腹腔鏡下子宮肌瘤切除術治療特殊部位子宮肌瘤的療效及對卵巢分泌功能的影響

周 利

(簡陽市婦幼保健院，四川 簡陽 641400)

特殊部位子宮肌瘤是指生長在闊韌帶、宮頸、峽部宮角等部位的子宮肌瘤，肌瘤切除術是具有手術指征的子宮肌瘤患者常用的方法，其中以開腹或腹腔鏡為主。開腹子宮肌瘤切除術(TAM)對于肌瘤部位、大小、數目等無明顯限制，能夠徹底關閉瘤腔，但手術創傷大、術后恢復慢，對患者的卵巢功能影響較大，不利于患者的再生育。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(LM)作為一種微創術式，具有創傷小、恢復快的特點，并且能夠保證患者子宮解剖結構的完整性，保留生育功能，是子宮肌瘤治療的不二選擇，但LM治療特殊部位子宮肌瘤的手術難度較大，術中可能轉為開腹，對患者造成二次傷害[1]。近年來隨著腹腔鏡技術的發展，LM治療特殊部位子宮肌瘤的療效得到部分學者的認可，但仍缺乏循證醫學的研究依據，為此本文進行了相關研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年5月～2020年5月我院的特殊部位子宮肌瘤患者87例，簡單隨機將其分為TAM組和LM組。TAM組43例，年齡26～49歲，平均(38.28±6.19)歲，產次1～3次，平均(2.07±0.25)次，子宮肌瘤直徑6.0～11.5 cm，平均(7.69±0.98)cm，子宮肌瘤部位：闊韌帶肌瘤23例，宮頸肌瘤10例，峽部肌瘤8例，宮角肌瘤2例。LM組44例，年齡26～49歲，平均(38.96±6.59)歲，產次1～3次，平均(1.98±0.23)次，子宮肌瘤直徑6.0～11.5 cm，平均(7.66±0.95)cm，子宮肌瘤部位：闊韌帶肌瘤25例，宮頸肌瘤9例，峽部肌瘤8例，宮角肌瘤2例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者簽署知情同意書。納入標準：①初次發病的單發肌瘤患者；②子宮肌瘤部位位于闊韌帶、宮頸、峽部、宮角肌等特殊部位。 排除標準：①既往有開腹或腹腔鏡手術史者；②合并有凝血、免疫等功能障礙者；③子宮內膜惡性腫瘤者。

1.2方法：TAM組進行TAM，患者全身麻醉，取仰臥位，常規開腹進入腹腔，切開肌部位的包膜，剔除肌瘤組織，使用可吸收線縫合切口，逐層關閉腹腔。

LM組進行LM，患者全身麻醉，取膀胱截石位，置入舉宮器，采用三孔穿刺法建立人工氣腹，腹壓為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，置入trocar并置鏡(10 mm)，另外兩個穿刺點位于左右髂前上棘與臍連線處。使用腹腔鏡探查子宮肌瘤部位，根據不同部位進行手術。闊韌帶肌瘤：于瘤核、同側輸尿管處進行探查，打開闊韌帶前葉，鈍性分離肌瘤組織。宮頸肌瘤：觀察膀胱、直腸與肌瘤的位置關系，下推膀胱或直腸，反折腹膜暴露瘤核，瘤核與漿膜層交界處注入垂體后葉素(6 U)，同時靜脈滴注宮縮素(20 U)，使用單級電鉤切開肌瘤包膜暴露肌瘤，在齒抓鉛下牽拉瘤體，同時電凝離斷，鈍性分離肌瘤表面組織。峽部肌瘤：觀察膀胱、子宮下段與肌瘤的位置關系，注射垂體后葉素后切開肌瘤表面，暴露瘤核后將其剝除。宮角肌瘤：瘤體交接壁處注入垂體后葉素，于宮角做一斜型切口，分離游離組織，于蒂部套扎。術后常規沖洗、留置引流管，術閉。

1.3觀察指標：觀察兩組的手術情況、應激反應和炎性因子水平、卵巢分泌功能情況。手術情況為手術時間、手術出血量、術后排氣時間、留置導尿時間、留置引流管時間、住院時間。應激反應和炎性因子水平分別于手術前后使用酶聯免疫吸附劑測定患者的去甲腎上腺素(NE)、白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平， 使用放射免疫法測定皮質醇(Cor)水平。卵巢分泌功能情況分別于手術前后使用放射免疫分析法測定患者的卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

2 結果

2.1兩組的手術情況對比：LM組的手術時間長于TAM組，手術出血量低于TAM組，術后排氣時間、留置導尿時間、留置引流管時間、住院時間短于TAM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2兩組應激反應和炎性因子水平對比：術前兩組Cor、NE、IL-1、IL-6、TNF-α比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后LM組的Cor、NE、IL-1、IL-6、TNF-α低于TAM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激反應和炎性因子水平對比

2.3兩組的卵巢分泌功能對比：術前兩組FSH、LH、E2比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后LM組的FSH、LH、E2高于TAM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組卵巢分泌功能對比

3 討論

特殊部位子宮肌瘤是子宮肌瘤的一種類型，肌瘤在闊韌帶、宮頸、峽部宮角等部位生長，雖為良性腫瘤，但存在惡性發展的可能，患者可伴有月經異常、陰道分泌物異常、下腹不適、不孕等癥狀[2-3]。特殊部位子宮肌瘤的生長部位特殊、結構復雜，手術切除的難度較大，TAM能夠在直視下切除肌瘤，不受肌瘤部位、大小、數目等因素的影響，治療效果顯著，但手術創傷較大，并且易影響患者的卵巢功能，不利于有生育要求的患者[4]。腹腔鏡作為臨床上常用的微創術式，LM對于子宮肌瘤的療效得到了臨床的認可，但在特殊部位子宮肌瘤的治療中仍存在一定的爭議[5]。岳莉的研究[6]中表示，特殊部位子宮肌瘤術中容易損傷輸尿管而出現大出血現象，手術困難程度較大，為了減少輸尿管損傷繼而轉為開腹手術。也有學者認為，腹腔鏡下微創手術治療特殊部位子宮肌瘤可降低對卵巢內分泌功能的影響,且術后疼痛、應激反應輕[7]。

本研究中，LM組的手術時間長于TAM組，手術出血量低于TAM組，術后排氣時間、留置導尿時間、留置引流管時間、住院時間短于TAM組，說明LM治療特殊部位子宮肌瘤相比TAM增加了手術時間，但手術的創傷小，患者術后恢復快。分析原因：LM術中無法用手對臟器進行直接接觸，主要通過各種手術器械來分離肌瘤組織，從而增加了手術時間，LM相對于TAM的手術切口小，能夠降低手術對患者的創傷，從而起到減少手術出血，促進患者術后恢復的作用[8]。

Cor、NE是臨床上常用的應激指標，當機體受到刺激時水平升高，能夠反映患者的應激反應程度。IL-1、IL-6、TNF-α是臨床上常用的炎性反應指標，手術過程中的創傷導致機體釋放大量的炎性因子，參與炎性反應，能夠在一定程度上反映組織的損傷程度[9]。本研究中，術后LM組的Cor、NE、IL-1、IL-6、TNF-α低于TAM組，說明LM治療特殊部位子宮肌瘤相比TAM能夠降低患者術后的應激反應和炎性因子水平。分析原因：LM通過建立人工氣腹來避免腹腔內的組織暴露在空氣中，在監視器下使用加長的手術器械來切除肌瘤組織，能夠減少對腹腔的牽拉，從而起到降低患者的應激反應和炎性因子水平的作用[10]。

FSH、LH能夠促進卵泡成熟，促進雌激素、排卵的生成和維持，E2是由卵巢分泌的性激素，子宮肌瘤切除術由于對患者子宮的創傷，導致卵巢的供血受到影響，術后患者的FSH、LH、E2水平能夠反映患者卵巢分泌功能的恢復情況[11]。本研究中，術后LM組的FSH、LH、E2高于TAM組，說明LM治療特殊部位子宮肌瘤相比TAM有利于患者卵巢分泌功能的恢復。可能原因：LM相比TAM對患者造成的創傷更小，同時術中在垂體后葉素、宮縮素的輔助下使卵巢的供血得到改善，從而促進患者巢分泌功能的恢復[12]。

綜上所述，LM治療特殊部位子宮肌瘤的手術創傷小，能夠降低患者術后的應激反應和炎性因子水平，有利于患者卵巢分泌功能的恢復，值得應用。