亞劑量艾司氯胺酮復合右美托咪定對體外循環心臟瓣膜手術患者蘇醒質量、術后認知功能、炎性指標的影響

陳家華，陳錦瑩，關宇健

(1.東莞市濱海灣醫院暨南大學附屬醫院麻醉科，廣東 東莞 523002；2.東莞市人民醫院南方醫科大學附屬東莞醫院產科三區，廣東 東莞 523002)

隨著臨床醫療技術的不斷創新和發展，心臟瓣膜置換術逐漸廣泛用于心臟外科，能夠有效挽救患者生命、改善其心功能。該手術主要在體外循環(CPB)下完成，此種操作還被稱作心肺轉流。但是在CPB下進行瓣膜替換手術會對患者造成一定影響，不僅有手術創傷，還會產生炎性反應、損傷器官功能、增加術后認知功能障礙。有臨床研究顯示，予以患者合適的麻醉藥物能夠有效抑制炎性反應，減少對認知功能的影響，右美托咪定能夠明顯改善術后譫妄[1]。一些臨床研究中發現，亞劑量氯胺酮用于手術，不僅鎮痛效果顯著，同時還能夠增加多巴胺，以緩解患者術后認知功能障礙[2]。因此本次進一步研究了亞劑量艾司氯胺酮復合右美托咪定對CPB手術患者蘇醒質量、術后認知功能、炎性指標的影響，同時將2018年10月～2020年7月在本院進行CPB手術的22例患者納入此次研究對象，現將詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年10月～2020年7月在本院進行CPB手術的22例患者為此次研究對象，按照隨機表法分成兩組，其中11例患者使用右美托咪定進行麻醉為對照組，另外11例患者使用亞劑量艾司氯胺酮復合右美托咪定進行麻醉為試驗組。入組標準：患者NYHA分級為Ⅱ級～Ⅲ級；ASA分級為Ⅱ級～Ⅳ級；患者經臨床檢查確診為主動脈瓣狹窄或者二尖瓣狹窄；與本次手術適應證相符。患者和(或)家屬全部知情本研究內容，且醫院倫理委員會準許研究。排除標準：凝血功能障礙患者、嚴重傳染性疾病、術中死亡患者。試驗組中男7例，女4例，年齡51～64歲，平均(57.51±7.52)歲；主動脈瓣瓣膜置換5例，二尖瓣瓣膜置換6例；平均CPB時間(1.45±0.24)h，平均手術時間(4.34±1.29)h。對照組中男6例，女5例；年齡53～65歲，平均(58.36±6.98)歲；主動脈瓣瓣膜置換4例，二尖瓣瓣膜置換7例；平均CPB時間(1.41±0.14)h，平均手術時間(4.34±1.29)h。兩組患者的以上資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：患者進入手術室后，全部開展面罩吸氧，之后創建靜脈通道。基于此，對照組患者靜脈推注右美托咪定(生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20090248)1 μg/kg，同時以0.5 μg/(kg·h)進行靜脈滴注，直到手術結束前30 min停止；試驗組靜脈推注右美托咪定1 μg/kg 復合艾司氯胺酮(生產企業：浙江九旭藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20023609)0.5 mg/kg，以0.5 μg/(kg·h)進行靜脈滴注，直到手術結束前30 min停止。兩組患者麻醉誘導方式：0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨[生產企業：東英(江蘇)藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20060927]+1.5 mg/kg丙泊酚(生產企業：AstraZeneca S.p.A.；批準文號：注冊證號H20030427)+3 μg/kg芬太尼(生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H20113509)+2 mg咪達唑侖(生產企業：江蘇九旭藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20153019)。以0.2 μg/(kg·h)瑞芬太尼(生產企業：國藥集團工業有限公司廊坊分公司；批準文號：國藥準字H20123421)+每小時2.5 mg/kg丙泊酚維持麻醉。以8～10 ml/kg為術中維持潮氣量，血壓上下波動不超過基礎值的25%，血氧飽和度高于98%。

1.3觀察指標：術前、術后1 d、術后3 d對患者使用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)進行評估，共計30分，認知功能越差分值越低，術后評分低于術前的2分以上，則表示發生認知功能障礙[3]；記錄患者拔管時間、蘇醒時間，通過肌肉活動評分量表(MAAS)在患者拔管時進行躁動評估，共計7分，躁動越嚴重分值越高[4]；記錄患者術前、術后的炎性指標[白細胞介素(IL)-8、白細胞介素(IL)-6、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)]。

2 結果

2.1患者術前、術后1 d、術后3 dMMSE評分和認知功能障礙發生率比較：在MMSE評分上，術前和術后三天試驗組與對照組對比，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組在術后1 d評分對比，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組的認知功能障礙發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后1 d、術后3 d MMSE評分、認知功能障礙發生率比較(n=11)

2.2兩組拔管時間、蘇醒時間和拔管時MAAS評分比較：試驗組拔管時間、蘇醒時間和拔管時的MAAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組拔管時間、蘇醒時間和拔管時的MAAS評分比較

2.3兩組術前、術后炎性指標變化比較：試驗組和對照組在IL-8、IL-6、hs-CRP水平手術前對比，差異無統計學意義(P>0.05)。手術后對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后炎性指標比較

3 討論

CPB瓣膜替換手術是挽救心臟病患者生命的有效手術之一，但是該手術屬于一種創傷性較大操作，患者受到麻醉藥物和手術損傷的影響，術后易產生多種中樞神經系統癥狀，如認知功能障礙、譫癥等，嚴重影響患者術后恢復和預后。此外，CPB手術還會激活纖維蛋白、凝血和補體，同時促進炎性因子的釋放，增加患者器官損傷，術后易產生多種并發癥。相關研究顯示，在CPB瓣膜替換手術中選擇合適麻醉藥物和麻醉方法十分關鍵[5]。還有臨床研究顯示，通過靜脈使用右美托咪啶有助于保護CPB瓣膜替換手術中的腦組織[6]。但是使用艾司氯胺酮麻醉藥保護腦組織的相關臨床研究較少。而艾司氯胺酮屬于一種苯環己哌啶衍生物，具有選擇性，能夠對丘腦內側核產生作用，抑制脊髓網狀結構束作用，增加邊緣系統活性，進而起到較好的麻醉效果[7]。然而艾司氯胺酮也屬于N-甲基-D-天冬氨酸受體阻斷劑，使用常規劑量極易減弱突觸可塑能力，以損傷學習記憶能力，顯著提升認知功能障礙發生風險[8]。艾司氯胺酮選用亞劑量可達到麻醉效果的同時減少對認知功能的影響，對N-甲基-D-天冬氨酸受體阻斷影響較小，同時還能夠增加記憶、運動、學習密切聯系的神經遞質多巴胺的轉運與合成，進而減少對術后認知功能的影響。

本次研究顯示，在MMSE評分上，術前和術后3 d試驗組與對照組對比，差異無統計學意義，兩組在術后1 d評分對比，差異有統計學意義；試驗組的認知功能障礙發生率低于對照組，差異有統計學意義；試驗組的拔管時間、蘇醒時間和拔管時的MAAS評分均低于對照組，差異有統計學意義。這就說明亞劑量艾司氯胺酮復合右美托咪定能夠縮短患者蘇醒時間，減少對認知功能的影響，預防認知功能障礙的發生。麻醉藥物復合使用能夠抑制突觸前阿片，阻止釋放遞質和向心性傳輸，降低N-甲基-D-天冬氨酸受體上揚作用，緩解中樞敏化；使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮還能夠結合開放的離子通道，阻止中樞敏化。此外復合用藥還能夠提高多巴胺的產生量，以提升記憶、學習能力，進而改善患者術后認知功能。除此之外，右美托咪定能夠阻止小膠質細胞中脂多糖作用，減少炎性反應。相關臨床研究顯示，艾司氯胺酮還能抑制血液前炎性因子的產生。而本次研究結果顯示，試驗組和對照組在IL-8、IL-6、hs-CRP水平上，手術前對比，差異無統計學意義，手術后對比，差異無統計學意義。進一步說明復合麻醉能夠在一定程度上抑制炎性反應，進而減輕對患者的損傷。

綜上所述，亞劑量艾司氯胺酮復合右美托咪定用于CPB手術患者效果顯著。