毫鈍針療法治療腰肌筋膜疼痛綜合征的臨床研究*

吳寶賢 黃 睿 伍惠惠 張 羽 楊 丹△

（1.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003；2.貴州省遵義市第一人民醫院，貴州 遵義 563099；3.貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004）

肌筋膜疼痛綜合征［1］（MPS）又稱肌纖維炎或肌筋膜痛，是臨床常見的慢性全身性疾病，發生在腰部時被稱為腰肌筋膜疼痛綜合征。有研究發現，普通人MPS的發生率高達85%，而疼痛門診超過95%的慢性疼痛與MPS有關［2］。目前臨床上治療MPS的手段較多，但尚無根治該病的有效手段。現代研究證實肌筋膜疼痛觸發點是此病發病的關鍵，也是治療的關鍵部位［3］。毫鈍針是貴州中醫藥大學第二附屬醫院定制的一種無刃無尖的毫針，本文通信作者楊丹教授臨床常用毫鈍針治療患者觸發點，用以松解痙攣、剝離粘連、掃散筋膜，起到減小張力、止痛、促進局部微循環等作用，取得了較好療效。但目前尚無關于毫鈍針療法治療MPS臨床療效的文獻報道。本研究在觸發點理論和楊丹教授臨床經驗的指導下，選取腰MPS患者進行隨機對照研究，以期為臨床治療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：（1）西醫診斷標準參照《臨床診斷指南·物理醫學與康復分冊》［4］中“肌筋膜疼痛綜合征”診斷標準；（2）中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》［5］中“腰肌筋膜炎”診斷標準。2）納入標準：符合診斷標準者；疼痛病位在腰部，且至少有1個觸發點；年齡20～70歲；病程＞6周；VAS評分≥4分；意識清晰；簽署知情同意書，自愿參與研究；參加研究前未經腰MPS的相關治療。3）排除標準：不符合上述診斷與納入標準者；影像學檢查明確腰部骨折、強直性脊柱炎等腰部或脊柱疾病者；合并重要系統或臟器原發疾病者；合并精神障礙者；合并局部肌肉壞死、皮膚感染、膿腫、紅腫或灼熱影響施針者；同時運用其他療法者；妊娠期、經期、哺乳期婦女。4）剔除、脫落標準：納入后未嚴格按照方案治療者；使用其他可能影響療效評估的治療；中途申請退出者；因嚴重不良反應或事件退出者。

1.2 臨床資料 選取2019年8月至2020年12月貴州中醫藥大學第二附屬醫院及紅巖醫院針灸科收治的60例腰MPS患者進行研究，采用隨機數字表法和信封法將患者按照1∶1比例分為毫鈍針組和普通針刺組，治療實施者、療效評估者、數據分析者相互獨立、分離。研究經貴州中醫藥大學醫學倫理委員會批準（批件號：PY2019064）。治療期間，毫鈍針組2例患者未達療程而治愈（分別在治療9次和10次后達到治愈標準），停止治療；普通針刺組1例患者治療6次后因療效欠佳申請退出脫落。根據ITT原則，60例患者均納入分析。毫鈍針組30例，男性17例，女性13例；年齡24～63歲，平均（39.77±11.20）歲；病程10～38個月，平均（23.53±7.81）個月。普通針刺組30例，男性14例，女性16例；年齡22～62歲，平均（38.33±10.59）歲；病程8～43個月，平均（22.73±10.32）個月。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）普通針刺組：針刺雙側腎俞、大腸俞、委中、L1～L5夾脊穴和阿是穴進行治療，穴位定位、針刺角度及針刺方向參照《穴位名稱與定位》［6］和《經絡腧穴學》［7］，進針后捻轉提插，待有麻脹感即停止進針，平補平瀉，得氣為度，留針30 min，在第10、20分鐘時行針1 min。2）毫鈍針組：治療范圍上下以第一腰椎至尾骨端為界、左右以腋中線為界范圍內的觸發點，參考中醫學理論中的“關刺”“浮刺”并結合楊丹教授臨床經驗總結如下。（1）定位：囑患者活動腰部復現疼痛部位并根據患者平素疼痛部位劃定觸診范圍，觸診時指下力度適宜，仔細尋找緊張的肌帶或條索，并找到壓痛明顯的點或結節，在此處深壓常能引發牽涉痛或肌肉抽搐，揣定觸發點的大小及深度，用記號筆標記。（2）進針：左手拇指為押指，加壓固定標記點，右手拇、食指捏住針柄，中指指端緊靠針刺部位，中指指腹抵于針身下段，針端對準觸發點，運用肩部、手臂力量，以寸勁垂直將毫鈍針快速破皮刺入，深度為達到淺筋膜層，破皮后逐層小幅度寸勁進針，每次進針可適當回彈，針端瞬間的壓力突破觸發點及高張力點，針端刺到深筋膜時，會遇到較大的阻力，持針的手下有種抵抗感。（3）松解：當毫鈍針針端穿過深筋膜后，輕輕上提，將針退至皮下，向左、右斜刺再穿過筋膜層，鉆剔之間或可聞軟組織剝離斷裂之聲（不強求有聲響），可如此重復1～2次至有落空感，針下松弛可將針再次退至皮下，臥倒針身，向針刺前按壓觸發點產生疼痛或抽搐的方向沿皮下緩慢刺入，直至整個針身完全推入皮下淺筋膜層，右手持針柄，以進針點為支點，在淺筋膜層做扇形平掃運動。在掃散手法過程中，醫者指下無阻力感，要求患者無酸、脹、痛感，進行掃散手法2 min，即可取針。本療法結合刺激強度較高的關刺以松解粘連、止痛，聯合浮刺掃散運動以增加局部再灌注，深淺相配、強弱相合以松解深、淺筋膜。

兩組均采用蘇州針灸用品有限公司生產的針灸針，規格和注冊證號均相同（蘇械注準20162270588；規格：直徑0.30 mm，長度40～75 mm），普通針刺組為普通標準毫針，毫鈍針組為無刃無尖的毫針。兩組患者每2天治療1次，每個療程治療6次，連續治療2個療程，分別在首次治療前和末次治療后進行評價。

1.4 觀察指標 1）以疼痛程度作為主要評價指標，評價量表為視覺模擬疼痛量表（VAS）。2）以腰椎功能障礙作為次要評價指標，評價量表為Roland-morris功能障礙問卷表（RMDQ）。3）安全性：及時記錄不良反應發生及處置情況，主要包括暈針、血腫、滯針等。

1.5 療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］中評價方法，并結合該病的臨床特點，采用疼痛程度作為評估依據，計算療效時采用“尼莫地平法”計算公式，具體標準如下。痊愈：VAS降幅≥90%，疼痛和壓痛消失。顯效：60%≤VAS降幅＜90%，基本無疼痛，壓痛不明顯。有效：30%≤VAS降幅＜60%，疼痛明顯減輕，伴有輕度壓痛，功能范圍有改善。無效：VAS降幅＜30%，疼痛和壓痛改善不明顯。治療總有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS26.0統計軟件。正態分布的計量資料以（）表示，方差齊時組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則用校正t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗；組間比較采用曼-惠特尼U檢驗，組內比較采用相關樣本非參數檢驗；等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用檢驗；P＜0.05時差異有統計意義。按照臨床試驗中的ITT原則，隨機分組的病例均應納入分析，如遇未達療程但已治愈患者，按脫落病例處理，脫落病例亦應采集資料進行統計分析。

2 結 果

2.1 兩組VAS評分比較 見表1。與治療前相比，毫鈍針組與普通針刺組經過治療后VAS評分明顯降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。毫鈍針針刺組治療后VAS評分較普通針刺組低，而VAS差值較普通針刺組高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與普通針刺組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組別毫鈍針組普通針刺組n 30 30治療前6.10±1.27 6.23±1.17治療后1.76±0.64*2.81±1.08*差值4.17±1.53△3.33±1.40

2.2 兩組RMDQ評分比較 見表2。與治療前相比，毫鈍針組與普通針刺組治療后RMDQ評分明顯降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。毫鈍針組治療后RMDQ評分較普通針刺組低，而RMDQ差值較普通針刺組高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組RMDQ評分比較（分，±s）

表2 兩組RMDQ評分比較（分，±s）

組別毫鈍針組普通針刺組n 30 30治療前16.00±2.27 15.87±2.11治療后5.20±2.04*△7.30±2.87*差值10.80±2.34△8.63±2.91

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。毫鈍針組總有效率為93.33%，普通針刺組總有效率為80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 安全性分析 治療過程中，毫鈍針組與普通針刺組各有2例患者取針后發生皮下血腫，經輕度按壓處理后緩解，未給予其他處置措施。普通針刺組1例患者發生滯針，緩解患者情緒并彈刮針柄后順利取出。其余患者治療過程中均未發生嚴重不良反應及病情惡化情況，經過治療癥狀均有改善。兩組患者不良反應比較差異無統計學意義（χ2=0.218，P＞0.05），均有較好安全性。

3 討論

3.1 普通針刺療法的療效分析 中醫學將本病歸屬于中醫學“筋痹”范疇。一般而言，致痛病因為“不通則痛”與“不榮則痛”。病位在筋，病因與感受外邪、外傷跌仆、勞欲不節、年老體虛等有關，病機是經絡氣血阻滯，或精血虧虛，經脈失養。太陽膀胱經行于腰背部，根據經絡腧穴的主治特點“經脈所過，主治所及”，故治療腰MPS的主要經線是膀胱經，普通針刺組選穴的腎俞、大腸俞、委中都屬于膀胱經?！锻馀_秘要》記載“腎俞主腰痛”，指出腎俞能疏利腰部氣血，且“腰為腎之府”，針刺腎俞既可通絡止痛，又可補腎壯腰、強筋健骨?！镀諠健份d“大腸俞治腰痛不得轉側”，直接指出大腸俞可治療腰痛。大腸俞深部是腰叢和腰三神經后支，刺激該穴能使節段內的脊神經纖維傳導性、興奮性降低，加快區域內無菌性炎癥吸收，提高本體痛覺耐受程度［9］。委中是足太陽經的合穴，可以振奮經氣、舒筋通絡，實驗發現［10］針刺委中、大腸俞能激活軀體運動皮質區，改善中央前回血液供應，促進深感覺本體信息傳導和中樞神經功能重組與恢復。華佗夾脊穴在督脈與膀胱經之間，屬于經外奇穴，與督脈、足太陽經氣聯絡相通，針刺夾脊穴可調理氣血、調整臟腑。研究結果顯示，普通針刺組治療后VAS評分和RMDQ評分明顯改善，表明普通針刺治療腰MPS是行之有效的療法。

3.2 毫鈍針針刺療法的療效分析 肌筋膜疼痛觸發點是骨骼肌結節上高敏感度的異常點，觸診可發現緊張性肌帶［11］。觸發點與“橫絡”名異而實同。本次研究中毫鈍針組以觸發點，即“橫絡”為治療部位。中醫學認為，引起筋痹的病因很多，可由外邪侵犯所致，也可由長期勞損形成，總體而言，筋痹的核心病機是氣滯血瘀，氣血運行不暢，不通則痛。從經筋理論來看，造成引起疼痛的主要原因在于“橫絡”。《靈樞·周痹》曰“風、寒、濕氣客于……分肉之間……為沫，沫……聚則排分肉……分裂則痛”，詳細描述了經筋損傷引起疼痛的過程，邪氣停留在分肉之間，使分肉之間出現“沫”，寒性凝聚、收引，使局部血液循環和新陳代謝功能降低，即局部無菌性炎癥物質滲出和浸潤，痛敏結構激活從而導致疼痛?，F代醫學關于MPS的發病機制尚無定論，學界目前主要傾向于代謝危機論和“觸發點”學說兩種。針刺觸發點治療腰MPS時，打破了粘連-缺血-疼痛-痙攣-缺血-粘連的惡性循環，腰部局部組織的能量代謝得到增強，危機被打破，有利于根治病情；另一方面，針刺治療還可通過改善內源性阿片肽和傷害性刺激信號的表達發揮鎮痛作用。此外，毫鈍針是鈍頭毫針，具有較強的松解和剝離作用，配伍左右斜刺等刺法，通過粘連松解、瘢痕切割維持組織內外動態平衡，起到減少皮神經卡壓、抑制無菌性炎癥等作用［12］。研究結果顯示，毫鈍針組治療后VAS評分和RMDQ評分也得到顯著改善，表明其對腰MPS確有療效。

3.3 療效差異分析 本研究中毫鈍針療法的療效優于普通針刺療法，毫鈍針組治療后VAS評分和RMDQ評分均低于普通針刺組。分析其原因，可能與治療部位、針具、刺法3個方面因素有關。“橫絡”既是經筋損傷的病理產物，又是病灶反應點，可視作“病所即病因”，故治療從“橫絡”入手，體現了“針至病所”的原則［13］，改善局部粘連缺血及高張力狀態，促進鎮痛物質釋放，故針刺觸發點行之有效。而普通針刺組所取腧穴雖然對腰痛具有明確療效，對研究對象具有一定療效，但其所選腧穴治療作用較為廣泛，針對性不及毫鈍針組所選治療部位。這可能是毫鈍針組療效優于普通針刺組的關鍵原因。治療筋痹要首先解決引起氣血不通的原因，即“橫絡”。毫鈍針針刺“橫絡”，針體“段離面”較毫針大，能起到較強松解和剝離作用；關刺之左右斜刺對比普通針刺組之平補平瀉，在松解部位和刺激量上成倍增加；再者，《針灸問對》記載“龍擺尾之狀……行衛也”，浮刺掃散手法與青龍擺尾有相似，都作用于表淺部位，都能助衛氣通行，毫鈍針組運用浮刺法皮下掃散，既能松解淺筋膜，又能振奮衛氣、濡養經筋，氣至病所、筋痹乃愈，故療效較普通針刺組更加顯著。普通針刺治療對疼痛具有獨特治療優勢，《黃帝內經》指出其具有扶正祛邪、調和陰陽的功效，現代醫學［14］發現其在抗炎鎮痛、促進局部組織血液循環、改善功能障礙等方面具有優勢。然疏調經筋的關鍵一則解結，一則宣導衛氣。毫鈍針配合關刺、浮刺掃散刺激觸發點，將“針至病所”與“氣至病所”巧妙結合起來，故療效上優于常規取穴且手法單一的普通針刺組，能有效治療緩解疼痛及改善腰椎功能障礙。毫鈍針是貴州中醫藥大學第二附屬醫院針灸科定制的由環球牌蘇州針灸用品有限公司生產的針具，作為一種無刃無尖的針，相比帶刃針具具有較好安全性，相比不帶刃針具要細（僅0.3 mm），故痛感小，毫鈍針配合關刺及浮刺手法對觸發點進行掃散，起到較強的鈍性松解作用，故止痛較好。

綜上所述，相對于普通針刺療法，毫鈍針療法在改善腰MPS導致的腰部疼痛及腰椎功能障礙方面療效更佳。但需要指出的是，本次研究評價量表都有一定主觀性，也缺乏階段性及中遠期療效觀察。此外，本次研究也未能探討單一因素對療效的影響作用，有待下一步研究加以優化。