非特異性腰痛中醫治療研究進展*

蒲永棚 粟 漩 游麗梅

（1.廣州中醫藥大學附屬廣東中西醫結合醫院，廣東 佛山 528000；2.廣東省佛山市南海區第九人民醫院，廣東 佛山 528000；3.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000）

非特異性腰痛（NSLBP）是指病因不明確的，排除脊柱特異性疾病及神經根性疼痛以外原因引起的肋緣以下、臀橫紋以上及兩側腋中線之間區域內的疼痛與不適，可伴有或不伴大腿疼痛［1］。有研究表明，大多數人一生中都有過腰痛的癥狀，是發病率僅次于感冒的疾病，而NSLBP占腰痛的85%［2］。現代醫學治療NSLBP多使用止痛藥物、運動療法、物理治療及認知行為治療等，這些治療方法療效不一，亦有著不同的缺點，其中如止痛藥有著較為明顯的藥物副作用，運動療法及認知行為治療起效時間較慢，依從性差。中醫治療NSLBP的方法較多，目前臨床研究較多的有中藥口服、針刺、灸法、推拿、刺絡法、拔罐法、刮痧法、中藥熏蒸等，這些療法對于NSLBP有著肯定的治療效果，相關臨床研究廣泛，通過總結目前中醫對NSLBP臨床研究的現狀，探索進一步研究的方向。

1 中醫病因病機

NSLBP屬于中醫學“腰痛”范疇，《素問·脈要精微論篇》載“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”。首先提出了腎與腰部疾病的密切關系。《丹溪心法》謂“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、閃挫，有痰積”，總結提出了腰痛的病因。所以傳統中醫認為NSLBP多以腎虛為本，正氣不足，氣血運行不暢，內生痰濕血瘀，阻滯經絡，或外邪侵犯腰府，導致發病，其病機多為虛實夾雜，故中醫療法多以補益肝腎，扶正祛邪為法［3］。通過總結，NSLBP證治分型為4種［4］，分別為寒濕腰痛、瘀血腰痛、濕熱腰痛及腎虛腰痛。近年來，隨著經筋理論的發掘及研究，有部分學者認為腰痛與經筋損傷相關［5-6］，“主束骨而利機關”為經筋的重要生理功能，當風寒濕邪或日久勞損導致腰部經筋氣血阻滯不通，腰部活動不利，進一步發展可在腰部形成卵圓形、條索狀的結節與團塊樣的結筋病灶點，進而卡壓腰部經脈，使腰部肌肉失去濡養，發為腰痛，其中腰痛與足陽明、足太陽、足少陽經筋及督脈的關系最為緊密。有人進一步依據經筋理論探討其病因［7］，認為肝腎虧虛、稟賦不足為腰痛的內因，風寒濕雜致是外因，經筋損傷是重要病因。

2 中醫治療

2.1 中藥內服治療 傳統中藥治療根據腰痛證型分類，選擇相應的內治方法，寒濕腰痛者處方以甘姜苓術湯加減；濕熱腰痛者以四妙丸加減；瘀血腰痛者以身痛逐瘀湯加減；腎虛腰痛腎陰虛者以左歸丸、知柏地黃丸、大補陰丸、杜仲丸加減［3，8］。近年少有使用以上中藥治療NSLBP的臨床研究。對于NSLBP，李泰標等［9］根據當地氣候特點，認為NSLBP患者因風寒濕邪侵襲，損傷陽氣，導致氣血瘀阻，經絡不通，發為腰痛，其通過臨床研究發現，烏附麻辛桂姜湯加減方治療NSLBP的療效優于口服尼美舒利緩釋片，可明顯改善急性期腰痛及降低慢性腰痛的復發率。中藥內治同時多配合其他療法以增強療效，尹佩玉等［10］對52例NSLBP患者在穴位注射治療及推拿治療基礎上，采用獨活寄生湯加減結合中藥熏洗治療NSLBP，結果表明療效較單純用穴位注射治療或推拿治療顯著。章慎磊等［11］在西藥以及運動康復療法治療NSLBP的基礎上，根據患者病情變化，加施中藥內服、熏蒸以及督灸治療，可明顯提高NSLBP治愈率及減低復發率。但臨床上不同個體的腰痛病因不一，證候復雜，需要臨床醫師辨證論治，不能一概而論。

2.2 針灸治療 針灸作用于人體經絡系統，疏通經絡，通暢氣血而周榮全身，通過辨證配穴及補瀉手法運用從而使陰陽平衡，達到扶正祛邪、通痹止痛的效果。丁德光等［12］使用調脊通督針法治療NSLBP，取穴為與壓痛點相平齊的督脈穴、夾脊穴，通過與取穴為腎俞、大腸俞、阿是穴、委中穴的普通針刺對照組作療效對比，觀察組的6個月復發率為14.29%，明顯低于對照組的46.81%。袁仕國等［13］則發現傳統針刺療法對無Modic改變的NSLBP療效較好。相較于臥床休息及西藥治療，針刺被認為更適合作為NSLBP急性發作期的干預方法［14-15］。近年來，驗證針刺方法治療NSLBP的療效有了更為廣泛的研究，同時研究方向亦趨向于從現代醫學角度研究解釋針刺治療NSLBP的機制。有研究［16-17］表示，NSLBP可出現繼發性痛覺過敏的中樞敏化現象，而針刺治療可抑制下行調節系統，改善中樞敏化現象。針刺對腰部局部的調節方面，有研究［18］表明電針“委中”穴能夠上調IGF-1R和調控IGFBP3的表達，促進大鼠腰多裂肌損傷后的再生修復過程，而多裂肌的損傷被認為是NSLBP發病的主要因素之一［19］。灸法方面，張洪玉［20］用隔姜灸治療NSLBP，治療組（隔姜灸）較對照組（口服布洛芬緩釋膠囊）的疼痛癥狀、日常社會生活活動能力及整體健康狀態改善明顯。針灸治療思路方面，粟漩［21］則認為治療NSLBP可從調神和調脾胃的角度出發，針灸并用、整體論治、形神同養，以治神守氣為法提高針刺療效，調神健脾暢一身氣機、通經絡、濡腰府、扶正氣，能有效減輕患者疼痛及活動障礙的同時，提高患者抗病能力及降低復發概率。

2.3 針刀治療 針刀是近現代傳統醫學隨著社會發展而來的產物，它不僅結合了針和刀的特點，還能更好地發揮兩者的優勢。其不僅有針的活血化瘀，行氣止痛等作用，而且還具有刀的隔斷分離作用，可以緩解肌肉組織之間的粘連、攣縮和松解瘢痕組織［22］。針刀療法是臨床常用于治療NSLBP的療法之一，任偉等［23］通過隨機對照試驗發現相比于傳統針灸療法，針刀經筋層松解術在NSLBP的治療中具有同樣的效果，并能夠更好地改善患者的疼痛。近年有人［24］試驗在針刀治療基礎上配合核心肌群訓練，結果表明可提高NSLBP的近期和遠期療效。

2.4 刺血治療 《素問·調經論》中就有說“視其血絡，刺出其血，無令惡血得人于經，以成其疾”。刺血療法對各種實證、熱證、氣滯血瘀、經絡瘀滯、疼痛等病證臨床上都有確切療效。腰痛常用放血部位有腰陽關、腎俞、委中等穴位［25］。有研究［26］提示，刺血療法配合正骨推拿對于改善NSLBP患者疼痛及功能障礙更有優勢，總有效率可達100%，愈顯率達95.5%。李中欽等［27］在氣滯血瘀型NSLBP患者腰背部痛點或瘀絡明顯處進行刺絡放血療法，配合龍氏手法推拿，試驗結果提示前者較電針配合龍氏手法推拿療效好，其更能有效改善氣滯血瘀型NSLBP患者的腰部疼痛、腰椎功能水平及睡眠障礙。

2.5 拔罐法 現代醫學認為拔罐法能增強機體對疼痛的耐受能力、有效促進局部血液循環和加速組織代謝。中醫學認為拔罐法通過對機體及臟腑的功能進行平衡調節和增強，能夠起到疏通腑氣、清熱、調理氣血功能。王艷等［28］通過試驗觀察得出單純拔罐可顯著緩解NSLBP患者疼痛，即刻效應顯著；同時對患者日常行動功能方面也均有明顯改善，且具有遠期持續效應。

2.6 推拿治療 按摩推拿對于治療NSLBP具體有以下作用：1）直接放松肌肉、解除肌肉緊張和痙攣；2）通過手法可促進局部氣血運行，祛瘀消腫，改善局部營養，促進軟組織的修復；3）運用適當的手法可松解組織粘連，糾正筋出槽［29］。宋豐軍［30］采用理筋促通推拿手法治療NSLBP，通過松筋、理筋、通筋三步，達到行氣活血、散寒除濕、舒筋通絡的目的，其總有效率為98.6%。但推拿屬于被動治療的范疇，長期使用容易使人產生依賴感，不能通過恢復脊柱的內在穩定性來解決腰背痛問題，應配合主動運動治療。孫戴等［31］通過研究發現，使用推拿手法放松腰背部表淺運動肌群的緊張和痙攣的基礎上配合懸吊運動治療激活深部核心肌群對治療CNSLBP有更好的長期療效。中醫推拿是治療NSLBP常用的治療方法，也是循證醫學推薦的治療NSLBP的方法［32］，可結合運動治療推廣使用。豐云［33］使用經穴疏導加痛點揉撥推拿手法聯合核心穩定性訓練治療NSLBP，發現聯合療法較僅用核心穩定性訓練更能降低NSLBP患者血清中的白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎性因子的含量，并增加患者血清中的β內啡肽（β-EP）含量，抑制炎性因子的釋放，從而減輕患者腰背部疼痛，恢復機體運動功能，提高生活質量。

2.7 傳統醫學氣功鍛煉 五禽戲、八段錦、易筋經、太極拳、六字訣等都是我國傳統的運動醫療氣功。五禽戲是華佗在《莊子》“二禽戲”的基礎上創編的導引養生功法。五禽戲的治療作用主要與中醫的臟腑學說相關聯，其中五禽各對應五臟。有研究提示五禽戲配合核心肌力訓練可有效緩解腰痛癥狀、增強腹背肌耐力、恢復脊柱活動度，從而改善腰部功能，而且可以降低復發率［34］。而后，高峰等［35］通過研究發現養生氣功八段錦可以在一定程度上緩解NSLBP患者的疼痛問題.提高自我效能感，改善患者的功能障礙以及焦慮和抑郁情緒，并維持身心和諧，對治療NSLBP有積極意義。傳統運動醫療氣功屬于有氧運動，常年堅持能增強患者體質及腰背部肌肉力量，緩解肌肉痙攣和脊柱的小關節紊亂狀態，特別適宜于高齡非特異性腰痛患者，對于預防腰痛高發人群的發病亦有重要作用。

3 討論與展望

目前，在NSLBP的常用療法方面，物理因子治療、運動療法和中醫傳統療法都具有肯定的療效，且安全性也較高。其中，運動療法、物理治療等療法主要是通過增強核心肌肉力量、緩解腰背部肌肉的緊張及恢復腰椎的穩定性，從而達到緩解腰背疼痛及改善功能的效果。鑒于其療程較長、費用高、起效慢的缺點，且面臨著NSLBP患病率和復發率較高的局面，臨床使用中常出現患者依從性問題［36］，這也是NSLBP患者選擇中醫治療的原因之一。

中醫傳統療法方面，臨床運用的方法多樣，包括有中藥內服、針灸、拔罐、刮痧、推拿等多種療法，療程較短，近遠期效果良好。在當前有關于NSLBP的臨床研究中，中醫療法臨床研究也較為廣泛，但多數仍在驗證不同療法治療NSLBP有效性的階段，缺乏對相關治療機制的深入探討，且臨床研究的總體質量不高，缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗，證據力度較為不足，難以被納入或形成系統的NSLBP治療指南。相較而言，針灸治療NSLBP方面取得較大進展，尤其在針刺治療NSLBP的機制方面，李威等［37］通過總結國內外研究表示針刺可能通過抗炎鎮痛、改善中樞敏化及局部多裂肌和骨源性損害等實現鎮痛效應，但其機制并未達到廣泛的共識，仍需要系統的、高質量的臨床研究去進一步探索。

針刺方面的進展較大，其一可能與針刺在國內外的接受程度較高，應用較廣泛有關；其二可能與針灸學科在治療NSLBP機制上的研究較為深入有關；其三，針刺干預措施方面方法眾多，有進一步探討其對NSLBP療效的價值，尤其在針刺的量效分析、針刺手法、選穴定位及治療頻率方面。所以就目前而言，應在現有基礎上繼續深入探討針刺對NSLBP療效及闡釋其機制，發掘針刺治療NSLBP的優勢，提高臨床研究及基礎研究的科學性，提升針刺在國際范圍內的可信度。其余中醫療法方面，應在立足中醫辨證思想的基礎上，多發掘不同的有意義的思想理論，如“調神健脾法”“調脊通督法”等，不斷提高其臨床研究的質量，逐步開展其相關療法對NSLBP的現代醫學機制研究，不斷豐富中醫治療NSLBP理論基礎，有利于中醫療法在治療NSLBP的推廣與應用。