中醫藥治療妊娠期高血壓疾病研究進展*

郭麗萍 劉 梅 紀 曉 王 哲△

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000）

妊娠期高血壓疾病（HDCP）孕中晚期多發，發病率約為5%～12%［1］，是全世界母嬰主要死亡原因之一。臨床表現以持續性高血壓、水腫、蛋白尿為主，嚴重者可出現昏厥、抽搐等，極易引發胎兒窘迫、胎盤早剝、產后出血等危重癥，嚴重威脅母嬰生命健康。根據其癥狀體征可分為妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓伴發子癇前期［2］4種類型。中醫藥治療HDCP具有很大優勢，常于疾病早期進行防治，可有效預防產科危急重癥的發生，挽救母嬰生命健康安全。文章將近年來中醫辨治HDCP的研究進展進行綜述，以期為診療提供新思路。

1 HDCP的病因病機

1.1 血瘀是HDCP的基本病機狀態

《金匱要略》記載“經水前斷，后病水，名曰血分”［3］。孕中晚期胎兒漸大，胎體漸升，盤踞中焦，易于阻滯氣機，氣遲血滯日久，形成HDCP患者血瘀的病理狀態。瘀血阻滯日久，津液不行常道，泛溢四肢，出現水腫；或瘀損腎絡，出現蛋白尿等；或聚濕生痰，上擾腦絡，出現眩暈，嚴重者出現昏厥、抽搐等。有研究顯示，隨著孕周增加，血液出現生理性高凝狀態，而HDCP患者整個凝血和纖溶系統平衡紊亂，導致血液濃縮和超高凝狀態，屬中醫血瘀，為血瘀證病機研究提供了客觀依據［4-5］。沈楊等［6］通過建立磷脂酰絲氨酸/磷脂酰膽堿微團誘導的子癇前期樣小鼠模型，證實了胎盤局部的高凝狀態，即胎盤“血瘀”是子癇前期發生的重要病理生理學過程，指出HDCP的中心環節為瘀。因此治療上應抓住早期癥狀，改善血瘀病機狀態，截斷疾病的惡性循環。

1.2 肝、脾、腎虧虛是HDCP的病機根本

1.2.1 脾氣虛 脾虛之病機貫穿HDCP始終。《素問》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”，患者先天體質孱弱，加之后天孕產暗耗，或飲食損傷，可致脾虛，脾虛失于運化，氣虛無以制水，故出現水腫；脾氣虛日久，清陽無以升，精微不布而下泄，故出現蛋白尿等癥狀［7］。唐·昝殷《經效產寶·卷三》云“臟氣本弱，因產重虛，土不克水”［8］，指出“脾虛濕盛”之病機，王璐璐［9］、張倩倩［10］等亦認為脾虛為子腫發病主要原因之一。又因患者平素痰濕體質或脾虛失運日久，水濕聚而為痰，肝陽挾痰濁上擾清竅，可出現高血壓、眩暈等癥狀體征，近代嚴鴻志概括“痰涎上涌”可出現妊娠眩暈。楊翠華［11］認為，HDCP發病誘因為風、虛、痰，其中痰濁產生多源于脾虛，加之肝陽上亢過極，化風而動，肝風挾痰濁上擾，蒙蔽腦絡清竅，出現昏厥、抽搐等癥狀，即發為子癇。

1.2.2 肝腎陰虛 近代張山雷《沈氏女科輯要箋正》言“妊娠病源有三大綱，一曰陰虧，妊娠陰血有限，聚以養胎，陰分必虧”，孕婦肝腎陰血已弱于未孕時，因情志、內傷等因素耗傷加重，肝為剛臟，體陰而用陽，陰虧無以制陽，陽氣偏亢于上，出現血壓升高、眩暈等癥狀，水少無以涵木，化為肝風擾動，或與痰濁上犯，侵犯經絡腦竅，表現為抽搐等?！爸T風掉眩，皆屬于肝”，雷丹瓊［12］、王哲［13］均認為，子暈病位在肝腎，陰虛是發病的內在基礎，肝陽上亢是發病的關鍵環節，治療上以滋補肝腎、平肝潛陽為大法以平衡失調之陰陽。王青梅等［14］認為子癇前期臨床表現為眩暈、昏厥、抽搐、胸悶泛惡等，主要由肝風內動或痰火上擾引起。蘭曉紅［15］認為，肝腎陰虛證為HDCP常見證型，以肝腎陰虛為本，肝陽上亢為標，陰精虧虛，肝失濡養，陰不制陽，使陽亢于上。

1.3 痰濁是HDCP發展的主要危險因素

“妊娠臟腑接壤，腹中遽增一物，臟腑之機括為之不靈，津液聚為痰飲”。痰濁為津液水濕停聚所致，性黏滯，易迷惑心竅，擾亂神明，既是本病之病理產物，又作為致病主要危險因素加速疾病進程，加劇病情發展。子腫、子暈、子癇三者病因病機聯系密切，痰濁隨病情發展漸聚，隨肝陽上擾蒙蔽腦絡清竅，致神機失用，臨床表現以頭暈目眩、牙關緊閉、角弓反張為主［16］，屬于西醫子癇—子癇前期階段?！夺t學心悟》卷五云“子癇其癥最急最危，必須速愈為善，若頻發無休，非惟胎，妊孕聚下，將見氣血隨胎渙散，母命亦難保全”。楊三梅等［17］認為，重度子癇前期屬于HDCP分類之一，可由痰濁、肝火相挾上擾誘發，病情危重，發作時表現為突然仆倒，昏不知人，全身抽搐，氣粗痰鳴，嚴重威脅母子生命健康安全。

2 中醫辨證論治HDCP

HDCP病機繁復，虛實夾雜，難以總結一方一證治療，臨床常辨病與辨證相結合，以主癥為治療要點，輔治兼癥，隨癥加減，療效明顯。

2.1 活血化瘀

因孕晚期特殊的生理狀態，易成瘀而生疾，因瘀而生，由瘀而發，必從瘀入手，以活血化瘀法為主，輔以益氣、養血、行氣法進行防治?，F代醫學認為HDCP發病機制可能與胎盤缺血缺氧引起的氧化應激反應、全身小動脈痙攣導致的微循環障礙等有關，而中醫藥具有提升胎盤血供，抑制氧化應激反應，改善微循環的優勢［18-20］。馬瑜宏［21］指出HDCP屬于“血瘀”范疇，治療以活血益氣為主，應用益氣養陰湯加減（黃芪、炒白術、五味子、墨旱蓮、麥冬、女貞子、太子參）聯合硫酸鎂、酚妥拉明治療3周后，結果顯示：觀察組總有效率明顯高于對照組，分別為91%、71%。賈銳等［22］提出子癇前期血液為高凝狀態，與中醫“瘀血”相關，治療以補為主，活血為輔，寓補于通，邪去則正安，應用阿司匹林聯合養血活血、補腎益精之滋腎清肝化瘀方（熟地黃、河車、續斷、山萸肉、山藥、黃芪、女貞子、墨旱蓮、黃芩、當歸、川芎、梔子、牡丹皮、丹參、白術、甘草）治療，療效優于單用阿司匹林，可顯著改善臨床癥狀及凝血指標，有效預防子癇前期的發生。杜廷海［23］指出HDCP存在明顯血瘀證候，其發病機制可能與妊娠晚期血液高凝狀態有關，治療上應用丹參、當歸、川芎等活血化瘀類藥物，疏利血脈，導血下行，治療效果明顯。丹參是臨床常用的行氣活血中藥，現代藥理學研究表明［24］，丹參素能抑制胎盤組織sFlt-1表達、上調PLGF表達，提高胎盤組織eNOs活性和血清NO合成，減輕子癇前期大鼠胎盤血管功能受損，降低血壓和尿蛋白含量，進而改善妊娠結局。另外還有多種中藥提取物注射液［25-28］，通過中藥有效成分發揮活血化瘀作用，不同程度控制血壓，降低血清學水平，改善血管內皮功能及妊娠結局，保護靶器官、減少并發癥。

2.2 健脾利濕

眾多醫家辨脾虛為HDCP病機根本，以健脾化濕作為本病治療大法，輔以理氣?！饵S帝內經》有云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，脾為后天之本，脾健氣旺，方能運化水飲，則“水精四布，五經并行”，水液均偱常道，則無水濕、痰濁之患，病情得緩。竇景云［29］對治療妊娠期高血壓腎損害的現代臨床療效評價類文獻進行研究，發現脾虛水泛證及健脾利水法出現頻率最高（817/2 916次，占28.02%），常用藥物為茯苓（1 637次，6.38%）、白術（1 439次，5.61%）、澤瀉（1 201次，4.68%）等，均以健脾利濕為主要功效。張倩倩［10］從脾虛角度論治子腫一病，治病安胎并舉，選用白術散加減（白術、茯苓、大腹皮、生姜、陳皮），健脾理氣，使停水自解，水腫自消。經方防己茯苓湯具有健脾益氣固表之功，同時現代藥理研究顯示：在抗凝血，調節免疫，降低血脂，利尿，鎮痛，抗炎，抗輻射，抗動脈硬化等方面具有良好的療效。余竹平等［30］應用防己茯苓湯（防己、桂枝、澤瀉、茯苓、黃芪、炙甘草、白術、大腹皮、車前子）聯合拉貝洛爾治療，使脾健氣旺，水濕得化，顯著降低患者血壓和尿蛋白水平，且減少了妊娠并發癥的發生。田麗穎［31］認為，HDCP病位在肝脾，以脾為主，治療主張補利并用，臨床中以保產無憂散加減（酒當歸、川芎、菟絲子、炙黃芪、炒白芍、荊芥穗、艾葉、姜厚樸、炒枳殼、川貝母、羌活、甘草）治療，健脾疏肝，調理氣血，取得較好效果。丁攜云等［32］認為，應以健脾降濕、理氣熄風作為本病治療大法，在硫酸鎂、硝苯地平治療基礎上聯合應用健脾利濕方（枸杞、沙參、丹參、麥冬、鉤藤、桑寄生），連續治療7 d后，患者高血壓癥狀得到明顯控制，且對于腎臟的保護作用優于單獨應用西藥治療。

2.3 滋陰平肝息風

多數醫家認為肝腎陰虛為HDCP發病根源，陰虛水少，肝陽失制，偏亢于上，若陰精充足，肝氣和暢，則腦絡清竅聰利，故多采用滋陰平肝熄風法治療。王麗珍等［33］認為，肝腎陰虛是HDCP發病根本，肝陽上亢是病進關鍵，因此主張養陰柔肝法治療，養陰就是滋補肝腎陰精，陰精充足則肝氣平和，柔肝就是平抑肝陽，肝氣得舒，陽亢得制，則肝風自止。陳寶貴教授［34］認為，HDCP病位辨證為肝腎，病機以肝陽上亢為多見，主張以補益肝腎、滋陰潛陽為治療大法，臨床中以二至湯合六味地黃湯（熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、女貞子、墨旱蓮）辨證治療，有效調節血清MCP-1、ET水平，控制血壓，收效明顯。谷少華等［35］認為，肝腎陰虛是HDCP共同的病機，但脾氣能否正常運化同樣重要，脾失健運易變生水濕、痰濁、瘀血等病理產物，隨肝陽上亢而變生眩暈、抽搐，故治療著眼于肝、腎、脾三臟，以養肝益腎法配合健脾法，應用杞菊地黃丸治療HDCP，屢獲良效。杞菊地黃丸為治療肝腎陰虛證的名方，現代藥理學認為其藥理作用可有效調整Th細胞功能，糾正異常血清因子IL-4、IL-6、IFN-γ、VCAM-1水平，促進患者恢復正常，同時降低不良妊娠結局發生率。陳寶艷等［36］認為，子癇-子癇前期多因肝腎陰虛，水不涵木，進而出現肝陽上亢及肝風內動，治以育陰潛陽、平肝息風為法，方用天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、川芎、丹參）隨癥加減，療效甚佳。羚羊角散有滋陰平肝養血、平肝息風之功效，姜洋等［37］通過網絡藥理學方法挖掘其作用靶點，提出S100蛋白家族成員為其重要靶點群，并和子癇發生存在較強關聯，因此主治肝腎陰虛，肝旺生風之子癇。

2.4 化痰息風止痙

HDCP病性屬本虛標實，本虛為脾虛、肝腎陰虛，痰濁上犯是標實之證，治當化痰熄風止痙，輔以清熱法，用于HDCP急重階段，因病勢急重，臨床單純中醫辨治應用較少，中西醫結合治療較多，效果明顯。武權生教授［6］認為子癇病位在肝脾，以脾氣虧虛為本，痰火上蒙清竅為標，導致神機失用，昏不知人，治宜標本兼治，補腎健脾以治本，化痰定痙而治標，臨床常用自擬經驗方黃芪桂枝溫補湯（生黃芪、黨參、茯苓、生白術、陳皮、半夏、升麻、柴胡、當歸、杭白芍、熟地黃、巴戟天、鹿角霜、續斷、菟絲子、枸杞子、炙甘草、大棗）加減化裁治療，全方藥性溫和，扶正與祛痰并舉，標本兼治。王霞等［38］認為，HDCP總屬虛實夾雜之證，以脾為本，痰飲為標，脾虛日久，失于運化，水飲化濕成痰，若不加干預，上凌心肺或蒙蔽腦竅，致使清竅蒙蔽，神志昏冒，而發為子癇，故臨床以拉貝洛爾聯合平肝熄風湯（天麻、全蝎、蜈蚣、川芎、紅花、蔓荊子、竹茹、僵蠶、鉤藤、地龍、丹參、酸棗仁）加羚羊角粉治療，清熱化痰，息風止痙，治療子癇效果明顯。劉瑩瑩等［39］從痰火論治子癇，認為因氣滯濕阻日久，化火化痰，蒙蔽心竅，發為子癇，治當滌痰開竅以治標。覃秀珠等［40］認為脾虛、陰虛是導致HDCP發生的兩大因素，痰濁是加重病情演變的主要危險因素，脾虛水濕不化，可見水腫，清陽不升，可見蛋白尿，陰虛肝陽上亢，可見眩暈，而氣郁痰滯，蘊久化火生風，痰火交織，上蒙清竅，直接損傷腦絡，出現昏厥、抽搐等癥狀，故治療應以健脾柔肝，調氣祛痰為基本大法，應用葛根湯（葛根、麻黃、姜皮、桂枝、芍藥、甘草、大棗）聯合硫酸鎂、硝苯地平治療重度子癇患者，療效明顯。

3 中醫外治HDCP

經絡理論是中醫特色理論之一，通過按摩、推拿、耳穴、貼敷治療等方法刺激穴位，起到通達氣血，疏通經絡、調整陰陽的作用，輔助治療HDCP具有一定應用價值。

韓潔等［41］在常規西藥治療基礎上加用穴位按摩（太沖、三陰交、百會、豐隆、太陽穴、風池、內關等）辨證選穴治療，采用掐、按、揉、拿等手法，可降低HDCP患者血壓，改善睡眠質量及妊娠結局（P＜0.05），安全有效。葉華英等［42］選取80例HDCP患者進行分組，對照組給予硫酸鎂、拉貝洛爾藥物降壓治療并配合一般護理法，觀察組加用經穴推拿（雙手指按揉百會、太陽、風池、神門、內關、合谷、足三里、三陰交、太沖穴共計15 min，每日1次，共10次），結果觀察組血壓明顯低于對照組（P＜0.05），且能夠提高睡眠質量。楊陽等［43］通過耳穴貼壓（主穴為神門，降壓溝，心、肝、腎穴；配穴為皮質下，交感）的方式，將粘有王不留行籽的膠布貼在耳穴上，產生得氣感，每次每穴按壓約2～3 min，每日2次，2～5 d更換1次，研究顯示：耳穴干預組控制HDCP高風險患者血壓效果明顯高于健康教育組。蘭曉紅等［15］研究發現應用西醫常規治療聯合吳茱萸貼敷涌泉穴治療HDCP（陰虛陽亢證），每天1次，次日取下，可引熱下行與腎水相交，達陰陽平衡，降壓效果明顯，并能改善妊娠結局。

4 總結與展望

現代研究認為HDCP病因繁多、發病背景復雜，尤其是子癇前期-子癇具有多因素、多機制、多通路致病的性質［2］。從細胞因子水平研究HDCP的發病機制成為西醫近年來的熱點和難點，其治療方法仍存在著許多爭議，但總體以控制血壓、解除痙攣、終止妊娠為主要治療原則。

中醫藥具有接納度高、不良反應小、緩解病癥、改善整體的優勢，強調于疾病發作時辨證論治，隨癥加減，與西藥合用，通過多途徑給藥方式，有效改善凝血功能、抑制炎癥反應、保護靶器官，并能夠緩解西藥毒性和副反應，從而達到截斷疾病發展、緩解治愈疾病的目的，與西醫早診斷、早治療的原則相符合，優勢明顯。

展望未來，我們在HDCP的防治上依舊任重而道遠，總結來看存在以下幾點不足：1）目前中醫仍缺乏標準、客觀、規范的病因病機及證候分型，辨證論治不能很好地與西醫各階段治療方案相結合，未能達到理想的治療效果。2）有關預防HDCP的臨床研究較少，未能較好體現治未病思想。3）因HDCP造模困難，目前尚缺乏大數據樣本的動物試驗，中醫藥療效作用機制尚待探究，不能更好地為臨床治療提供理論依據，發揮其最大效力。