中醫外治法改善危重癥患者胃腸功能障礙的研究進展*

蘇倩奕 吳海新 邢建菲 陳 峭

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西壯族自治區柳州市中醫醫院，柳州市壯醫醫院，廣西 柳州 545001）

危重癥患者在重癥感染、創傷、大手術等內外環境多種因素的刺激下，機體內分泌代謝紊亂［1］，易合并有胃腸功能障礙（GID），據研究表明，危重癥患者中CID的發生率約為62%［2］。胃腸道作為人體儲存細菌、菌群最多的臟器，當合并有GID時，胃腸道中細菌、菌群繁殖失調，細菌及內毒素易位，內環境失衡，容易誘發膿毒癥甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）［3］，兩者的病死率皆高達50%～70%［4-5］。改善危重癥患者的胃腸功能障礙已成為全球醫療領域關注的一個熱點。目前西醫治療多以常規應用促動力藥及抑酸劑、腸道菌群調節劑、腸外營養支持、應用抗生素等，偏重于調整胃腸道內環境。根據合并有GID的危重癥患者的臨床表現，在中醫學中可將其歸屬為“痞滿”“便秘”“腹痛”等，其共同發病基礎皆在于氣機的升降失衡。中醫注重從整體出發，必求其故施治之。或從臟腑辨證角度闡釋其發病機理，或辨證選取中藥，或辨證取穴以調整氣機失常。中醫藥在改善危重癥患者胃腸功能障礙上除內服中藥外，還可采取多種外治療法。近年來采用中醫外治療法治療合并有GID的危重癥患者的研究越來越多，且臨床療效顯著。現概述如下。

1 單一中醫外治療法的運用

1.1 針刺 辨證論治的前提下，根據病情進展選取針刺適宜的角度、深度，以針為操作工具，對患者所選操作腧穴實施合適的補瀉手法，從而調節氣機升降。針刺多于十二經絡循行之處實施，經絡溝通機體內外，連接臟腑組織器官，周身氣血在經絡的指導運行下，自內而外，濡養臟腑、關節、孔竅，乃至全身［6］。卓劍豐等［7］發現針刺可通過增加患者的胃腸蠕動，促進排便，抑制嘔吐，改善老年膿毒癥患者的胃腸功能。李海峰等［8］利用針刺夾脊穴治療合并有GID的膿毒血癥患者，通過比較治療患者的前后腹內壓與胃內殘余量，證實針刺可有效改善膿毒癥患者的GID。除了傳統的針刺療法，有部分醫師在將針刺療法與現代科技相結合應用于臨床。電針便是通過將針刺與電刺激相結合衍生而來的一種新型中醫外治手段。針刺通過刺激相應穴位以改善胃泌素、胃動素、血管活性腸肽等胃腸激素的合成與分泌，從而加速排氣、排便［9-10］。在電刺激的協同作用下，增強針刺對經絡氣血產生的作用，更有助于改善胃腸動力，調節胃腸道激素分泌水平，同時節約了人力勞動成本［11］。劉宇等［12］將60例合并GID的重癥患者隨機分為電針治療組和常規治療組，通過超聲評估胃腸功能發現兩組患者在同時治療7 d后，前者的胃排空時間較后者縮短、胃竇收縮頻率較后者加快，前者的胃殘留量較后者明顯減少，將兩者的腹內壓進行比較，發現前者的改善較后者更為顯著。以上的差異均有統計學意義（P＜0.05）。劉凱等［13］亦通過研究表明電針可有效改善膿毒癥患者GID，患者治療前后GID評分改變具有統計學意義（P＜0.05）。以上結論均表明針刺療法可改善危重癥患者的胃腸動力，縮短胃腸功能恢復所需時間。

1.2 艾灸 艾灸是指將以艾葉為原料制成的艾灸材料點燃，施灸于體表特定穴位，激發經氣的活動以調整人體紊亂的氣機從而恢復正常生理功能的一種療法。王路娥等［14］對80例患者進行隨機對照實驗，對照組為常規西醫治療，治療組加以艾灸療法，發現治療組總有效率更高，且復發率較對照組明顯減少（P＜0.05）。通過研究發現艾灸通過對外在皮膚的溫熱效應，對內在氣血產生推動作用，溫補臟腑。其產生的溫熱刺激傳導至機體，增加機體的抗損傷能力及其適應性，使患者胃腸功能障礙復發減少，促進患者康復，使危重癥患者的生活質量得到改善。黃文婷［15］將32例合并有GID的膿毒癥患者隨機分為兩組，兩組均給予常規臨床西醫治療，其中一組加以穴位艾灸，比較兩組前后胃腸功能指標及病情嚴重度指標，發現兩組治療后指標均有降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），且加用穴位艾灸組的患者下降更為明顯。結論表明穴位艾灸在糾正腸道菌群失調，改善患者胃腸功能障礙上具有一定的療效，穴位艾灸與西醫治療相結合所取得的效果明顯優于單純的西醫治療。

1.3 穴位貼敷 穴位貼敷指在相應穴位上貼敷散劑、巴布劑或者膏劑，使藥物透過肌表深入機體，該法更具簡、便、效、廉之特點［16］。正如《理瀹駢文》提出的“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥。所異者，法耳”。外治療法指將藥物直接作用于患者的肌膚、孔竅、以及相應的經絡與腧穴等，以達到調節機體氣血運行，溝通內外陰陽，促使機體康復等效果的治療方式。其原理可見于《醫學源流論》中“使藥性從皮膚入腠理，通經貫絡，較之服藥尤有力，此致妙之法也”。皮膚作為人體最大的器官，內藏豐富的神經與血管，通過對體表貼敷藥劑，可促進藥物被人體吸收，在血液的推動下，運行至全身。且通過人體皮膚被吸收的藥物很少被肝臟、消化道內的各種酶及消化液吸收、破壞，有效血藥濃度得到提高［17］。故穴位貼敷既可達到刺激穴位，又可使藥物通過皮膚組織被人體充分吸收，達到雙重治療。朱軍寶等［18］認為危重癥患者多有氣血津液的虧虛，內有內毒熾盛，以致氣機升降失調，治療應以降逆通便，滋陰清熱為主。故將80例合并有GID的危重癥患者隨機分對照組（常規治療）和觀察組（常規治療+芒硝外敷），通過觀察研究及數據采集，發現對照組的腸內營養開始時間及應激性潰瘍發生率皆超過觀察組。譚通等［19］將60例患者隨機分為對照組與治療組，前者臨床上采用西醫常規療法，后者在前者的基礎上用吳茱萸進行穴位貼敷，發現治療組療效明顯優于對照組（P＜0.01）。結論證實穴位貼敷可縮短胃腸功能恢復所需時間，使臨床癥狀得以改善，同時提高患者的腸內營養耐受程度。

1.4 中藥熨燙療法 熨燙療法最早可見于《史記·扁鵲倉公列傳》“疾之居腠理也，熨燙之所及也”。但當時對于熨燙療法的認識頗為局限，治療部位僅限于腠理。隨著中醫理論的完善，熨燙之法不止局限于腠理之疾病，將其與中藥相結合，治療病位不同的疾病。中藥熨燙療法是將藥物碾成粉末狀，置于固定容器內，加熱后置于患者體表特定部位，藥物性味借著熱力通過皮膚因熱力擴張的局部毛細血管滲入機體，以達到促進氣血運行流暢，經脈調和，氣機升降有序。李雄文等［20］將60例合并有GID的重癥患者隨機分為中藥熨燙法治療組和西藥對照組，發現中醫熨燙法治療組患者體內炎癥指標低于西藥對照組，改善情況總體優于對照組。研究表明中醫熨燙療法可明顯減輕患者機體內的炎癥反應，從而改善危重癥患者的胃腸功能障礙，且該外治法操作簡便，適宜廣泛運用至臨床。

1.5 中藥灌腸療法 中藥灌腸療法選取直腸作為給藥部位，手太陰肺與手陽明大腸相表里，將藥物灌入腸道中被大腸吸收后，在經絡的循行作用下，藥力被上輸至肺，肺主宣發，又可將藥力輸布全身，從而達到治療目的。在諸多經典方劑中，又以大承氣湯灌腸最為多見。大承氣湯對于腸道糞便淤積不通，陽明熱結于里，胃腸氣機疏運失常等癥狀療效顯著。傅志泉等［21］用Mate分析證實大承氣湯可有效改善危重癥患者的胃腸功能障礙。目前已有諸多醫家將該方劑與灌腸療法相結合，治療危重癥患者胃腸功能障礙。郭棟偉等［22］將76例該類患者隨機分為對照組（常規治療）與觀察組（加用大承氣湯灌腸），收集實驗中兩組患者的首次肛門排氣、排便時間、腸鳴音恢復所需時間以及開始腸內營養所需時間等，結果顯示觀察組患者的數值均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。劉輝［23］亦使用大承氣湯進行高位灌腸，將40例合并有GID的重癥患者隨機分為治療組（常規治療+灌腸）與對照組（常規治療），得出結論：治療組患者的胃腸功能恢復明顯優于對照組，且總有效率超過對照組。薛微［24］觀察發現將大承氣湯灌腸應用于臨床有助于改善危重癥患者的胃腸功能障礙，且安全性高。張潔慧［25］發現使用大承氣湯灌腸可修復腸道的屏障功能，減輕患者的炎癥癥狀。多個研究表明將大承氣湯與中藥灌腸療法相結合治療該病優于單純的西醫療法，值得臨床推廣。

1.6 穴位注射 穴位注射法又稱“水針”，通過穴位給藥，將針刺與藥物作用相結合，即產生針刺對穴位的刺激，又可利用藥物的靶向作用，縮短見效所需時間，是將藥物藥理作用與穴位治療功效相結合［26］的一種中醫外治療法。在改善危重癥患者GID上，選穴多以足三里為主。例如葛凱杰等［27］研究認為新斯的明足三里穴位注射可抑制膽堿酯酶的活性，從而使乙酰膽堿水解抑制，延長其功效及功效所能持續的時間。研究中隨機將150例合并有GID的危重癥患者分為3組，分別采用單純針刺足三里、單純肌注新斯的明、新斯的明注射足三里，發現穴位注射組時間短于前兩組，腸鳴音明顯較其他兩組更為活躍，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2 中醫外治療法聯合應用治療

聯合治療思想來源于《素問》“故圣人雜合以治，各得其所宜”，雜合以治指在臨床中，根據患者病因病機，以及各治法獨有的優勢，將兩種或幾種相結合治療疾病，對癥治療，取長補短，以達到更好的療效。林濤［28］將60例研究對象分為觀察組（針刺聯合中藥灌腸）和對照組（常規治療），發現針刺聯合中藥灌腸組的患者胃腸功能障礙較對照組改善更為明顯（P＜0.05），其生存質量優于對照組（P＜0.05）。倪春燕等［29］通過將80例合并有GID的重癥患者隨機分為常規組、單純吳茱萸敷臍療法組、單純維生素B12穴位注射組、吳茱萸敷臍療法+穴位注射組，比較4組治療前后的APACHEⅡ評分、SOFA評分及胃腸功能評分，發現除常規組外的其余3組皆有不同程度的降低，吳茱萸敷臍療法+穴位注射組較其他兩組下降更為顯著（P＜0.05）。由此可得出結論：吳茱萸敷臍療法+穴位注射組在促進危重癥患者胃腸功能恢復上是4組中最為有效的。孫芳園等［30］為探究電針與穴位貼敷相結合共同治療膿毒性急性胃腸功能損傷的療效，將100例研究對象隨機分為對照組與觀察組，前者患者只給予常規西醫治療，后者加用電針以及穴位貼敷治療。結果發現兩組治療后胃腸功能均較前改善，同時觀察組的療效優于對照組（P＜0.05）。該研究表明電針與穴位貼敷相結合應用于臨床可顯著提高治療急性胃腸功能損傷的臨床療效。肖秋生［31］發現采用中藥灌腸與針刺相結合治療ICU合并有GID的膿毒患者，可有效縮短恢復腸功能所需時間并提高臨床療效。上述研究皆表明聯合療法在改善危重癥患者GID上療效值得認可，且未見明顯不良反應，這為今后臨床將多種中醫外治療法的結合運用提供了參考依據。

3 討論與展望

綜上可知，中醫外治法在改善危重癥患者胃腸功能上療效顯著，方法種類多，操作簡便，在臨床上日益顯示出其獨特的優勢。但中醫外治法在改善危重癥患者胃腸功能障礙上的作用機制與機理尚未得到深層次的闡明，試驗中我們觀察到的“有意義”的指標是否全面，全面的相關實驗指標是哪些，外治藥物是如何滲透，如何從局部至整體起效的作用機制，以及相關的信號通路及炎癥指標需要未來的研究者們共同關注及努力來將其完善。從現代技術去分析其中的作用機制，使中醫藥獲得更多人的認可，便于將安全有效、經濟實惠的中醫外治療法在臨床進行推廣、普及，以發揮中醫藥在臨床上的優勢。