中醫診治德爾塔變異株引起的重癥新冠肺炎臨證體會

謝 緯 陳 生 劉禹翔 陳志杰 劉亞峰

（1.廣東省深圳市中醫院，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市第三人民醫院，廣東 深圳 518112）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是新發急性呼吸道傳染病，目前已成為全球性重大公共衛生事件。近期，廣東發生了數起境外輸入關聯本土局部聚集性疫情。筆者受深圳市衛健委委派，前往深圳市新冠肺炎定點收治醫院深圳市第三人民醫院應急院區參與本次疫情的中醫救治工作。在入境及本地相關病例中，大部分病例經基因測序均為印度德爾塔變異株，該毒株具有傳播速度快、起病急、進展快、病程長、重癥率高等特點［1］。現將筆者治療的德爾塔變異株引起的重癥新冠肺炎患者1例中醫救治情況總結如下。

1 病例介紹

患某，男性，58歲，因“發現新冠病毒核酸陽性半天”于2021年6月15日00∶40入院，患者于2021年6月9日從南非乘坐某航班抵深，后閉環送酒店隔離觀察，當時無不適癥狀，6月10日新冠核酸陰性，6月14日復查新冠核酸陽性，遂轉送至應急院區住院隔離治療，患者入院時除少許咳嗽，無其他不適。既往史：既往有脂肪肝，否認其他疾病史及家族病史。未接種新冠疫苗。

入院后（6月15日）查血常規、肝腎功能：均未見明顯異常。血氣分析：pH 7.365，PCO247.1 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），PO274.3 mmHg，HCO3-26.9 mmol/L，BE 0.8 mmol/L，FIO221%，氧合指數353。胸部CT：雙肺散在數枚小結節，考慮良性病變。新冠病毒核酸陽性，ORFlab基因（+，CT 15.98）/N基因（+，CT 17.21）（簡單表示為O/N CT：15.98/17.21），診斷為新冠病毒感染（無癥狀）。入院給予阿比多爾（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20103373，0.1 g×12片/盒）0.2 g，每日3次，連花清瘟膠囊（石家莊以嶺藥業股份有限公司，國藥準字Z2004006，0.35 g×24粒/盒）4粒，每日3次口服治療，并加強俯臥位排痰。

6月18日復查胸部CT：雙肺新發感染性病灶，考慮病毒性肺炎；雙肺散在數枚小結節，較前相仿。6月19日新冠病毒基因測序考慮印度B.1.617.2-Delta（德爾塔）毒株，予分區隔離治療。并修正診斷為新型冠狀病毒性肺炎（普通型），給予吸氧，鹽酸氨溴索注射液（倍特藥業，國藥準字H20183196，2 mL：15 mg×10支/盒）30 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，每日2次口服，乙酰半胱氨酸顆粒（海南贊邦制藥有限公司，國藥準字H20000472，0.2 g×10袋/盒）0.2 g，每日兩次口服以化痰，維生素C片（東北制藥集團，國藥準字H21020713，0.1 g×100片/盒）0.2 g，每日3次口服治療。6月20日患者開始出現發熱，體溫38.2℃，可自行退熱，稍咳嗽，咯少量白痰。6月21日復查胸部CT：雙肺病灶增多密度增濃，新冠核酸：陽性（O/N CT：27/27）。患者暫無發熱，咳嗽加重，稍氣促。

6月22日（入院第7天）凌晨患者再次出現發熱，體溫38.6℃，予布洛芬口服后熱可退，午后進病區查看患者，一診癥見：低熱，咳嗽，痰難咯出，咯少量白黏痰，胸悶、氣喘，動則明顯，無鼻塞流涕，無嗅覺減退，納可，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈沉弦滑數。19∶00體溫逐漸升高，體溫38.2℃。6月22日夜間血氣分析：pH 7.425，PCO233.6 mmHg，PO265.9 mmHg，HCO3-22 mmol/L，BE-1.3 mmol/L，FIO229%，氧合指數227。予修正為新型冠狀病毒性肺炎（重癥）。告病重，改予高流量呼吸濕化治療，遂予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，進口藥物注冊證號H20170197，40 mg×1支雙室瓶/盒）40 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日兩次靜脈滴注抗炎平喘（療程7 d，前3 d 40 mg，每日2次，后4 d 40 mg，每日1次），高流量氧療，夜間患者仍發熱，體溫上升至39℃，喘促明顯，遂于23∶30給予安宮牛黃丸（杭州胡慶余堂藥業有限公司，國藥準字Z33020160，3 g/丸）1粒水融化口服，服藥后當晚熱退，之后未再發熱。6月23日7∶00時復查血氣分析：pH 7.352，PCO241.6 mmHg，PO297.8 mmHg，HCO3-23 mmol/L，BE-2.5 mmol/L，FIO245%，氧合指數217。中醫診斷：濕毒疫病（濕毒閉肺證）。西醫診斷：新冠肺炎（重型）。中藥予以化濕解毒、宣肺平喘為法，方以柴胡達原飲合定喘湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，檳榔15 g，厚樸10 g，枳殼15 g，青皮10 g，陳皮10 g，桔梗 15 g，蜜麻黃 8 g，杏仁 10 g，款冬花15 g，桑白皮10 g，葶藶子20 g，皂角刺10 g，蘆根30 g，敗醬草20 g，虎杖15 g，甘草10 g。3劑，每日1劑。免煎劑，開水100 mL沖服，每日2次，飯后30 min服。并配合中藥熱罨包熱敷雙側背部肺俞、定喘及炎癥部位以宣肺化痰，促進炎癥吸收。

6月26日（入院第11天）二診癥見：經治療患者未再發熱，咳嗽氣喘減輕，咳嗽減，偶咳，痰仍難咯出，稍覺胸悶、氣喘，活動后明顯，納差，大便稀爛，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。6月25日復查胸部CT：雙肺病毒性感染表現，部分吸收減少。6月26日血氣分析：pH 7.433，PCO244.2 mmHg，PO2100 mmHg，HCO3-29.5 mmol/L，BE 4.5 mmol/L，FIO235%，氧合指數285。患者大便偏爛，繼續原方調整治療：柴胡10 g，黃芩10 g，檳榔15 g，青皮 10 g，陳皮 10 g，桔梗15 g，蜜麻黃8 g，杏仁10 g，款冬花15 g，蒼術15 g，葶藶子20 g，皂角刺10 g，蘆根20 g，敗醬草20 g，葛根30 g，丹參20 g，三七粉5 g，甘草10 g。3劑，免煎劑，服法同上。

6月27日三診患者咳嗽減，偶咳，無訴胸悶，活動稍氣喘，大便稀爛，患者訴昨日至今納呆明顯，進食少，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。6月27日血氣分析：pH 7.39，PCO250.6 mmHg，PO286.1 mmHg，HCO3-31.1 mmol/L，BE 4.4 mmol/L，FIO235%，氧合指數246。要求中醫協助，予暫停昨日中藥，調整中藥為三仁湯合參苓白術散加減：薏苡仁20 g，杏仁10 g，豆蔻15 g，淡竹葉15 g，厚樸10 g，蒼術10 g，陳皮15 g，砂仁10 g，黨參15 g，通草10 g，白術15 g，茯苓15 g，土茯苓20 g，麥芽30 g，雞內金15 g，甘草10 g。3劑，服法同上。服藥2劑后患者胃納明顯改善，黃厚膩苔盡退，咳嗽氣喘減輕。

7月1日（入院第16天）四診患者無明顯咳嗽咯痰氣喘，無發熱，納可，二便正常，舌淡紅，苔少，脈弦細滑。7月1日復查胸部CT：雙肺感染性病灶較前吸收減少。血氣分析：pH 7.41，PCO246.3 mmHg，PO294.2 mmHg，HCO3-28.3 mmol/L，BE 1.3 mmol/L，FIO230%，氧合指數314。結合目前病情好轉，患者癥狀不典型，中藥調整為宣肺滌痰、補氣活血通絡，促進炎癥吸收，改善肺纖維化，組成：陳皮15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，膽南星10 g，枳實15 g，天竺黃10 g，蜜麻黃8 g，杏仁10 g，桑白皮15 g，黨參30 g，丹參20 g，黃芪15 g，薏苡仁30 g，蒼術10 g，皂角刺10 g，敗醬草20 g，青蒿15 g，連翹15 g，麥芽30 g，甘草10 g。6劑，服法同上。

7月7日連續兩日患者CDC鼻咽拭子核酸陰性，復查胸部CT：雙肺炎癥較前吸收好轉。血氣分析：pH 7.36，PCO245.7 mmHg，PO2111 mmHg，HCO3-25.5 mmol/L，BE 2.2 mmol/L，FIO230%，氧合指數374。予原方6劑帶藥出院治療。

2 討論

新冠肺炎是由新型冠狀病毒感染引起，具有較強的傳染性，主要表現為發熱、干咳、乏力為主要表現，嚴重者可快速進展為呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克及多臟器功能衰竭［1］。隨著全球疫情的暴發，陸續產生了多種變異毒株。德爾塔新冠病毒變異株具有傳播力強、感染潛伏期短、致病性強、發病進程快、病毒轉陰慢等特點，并出現抗原逃逸現象。

中醫藥在防治新冠肺炎中發揮著重要的作用，取得較好的臨床療效。深圳市衛健委修訂《深圳市新型冠狀病毒肺炎中醫藥防治方案（試行第二版）》［2］，結合深圳本地氣候特點以及患者多以“低熱、咳嗽、咳白痰、腹瀉、便溏、納呆、病勢纏綿、舌苔厚膩”等濕邪特性為表現，由于傳染性強，病因明確，易發生變證，疾病過程可表現濕從寒化從熱化，濕、熱、毒、虛、瘀兼夾發病，將該病統一病名為“濕毒疫病”，外感的“疫氣”為“濕毒疫氣”［3］。

本例病例，從無癥狀感染者進一步演變為重癥患者，符合德爾塔新冠病毒變異株肺炎的臨床演變規律。在整個中醫診治過程中，中醫藥突出其治療特點。在住院前階段即無癥狀感染到輕型階段，由于癥狀不典型，只使用連花清瘟膠囊治療。病情進展為重型階段（自6月20日開始），患者出現發熱，咳嗽，氣喘，咯痰不爽，并出現發熱，甚至高熱不退，此期疫毒閉肺、肺氣閉郁，雖給予激素治療，夜間仍高熱不退，遂予安宮牛黃丸以清熱解毒，豁痰開竅，并予柴胡達原飲合定喘湯以和暢三焦，化濕泄濁，清肺平喘，經治療，患者未再出現發熱，咳、痰、喘逐漸減輕。三診患者咳喘減輕，出現納差明顯，舌苔黃厚膩，考慮脾虛濕阻，濕濁彌漫三焦，氣機不暢，改予三仁湯合參苓白術散加減宣暢三焦濕邪，健脾化濕和胃，使三焦濕邪得以宣暢，脾胃運化功能正常，故納漸佳，黃厚膩苔盡去。四診患者咳喘減輕，應考慮疫病后期，濕熱痰瘀互結，耗傷氣陰，雖無明顯咳嗽咳痰，但影像學仍見肺外帶實變影及纖維條索影表現，仍需滌痰化濁，益氣固本，活血宣通肺絡，故施以滌痰湯合三拗湯加參芪丹七治之。

3 臨證體會

3.1 對于輕癥及無癥狀患者，仍需早期截斷治療 本例病例，由于前期只使用連花清瘟膠囊，未能截斷病邪，病情仍進一步進展。對于早期無癥狀或癥狀輕微患者，應結合初期四診資料及地域節氣特點，以祛邪為第一要義，施以清熱解毒，宣透達邪、化濕泄濁方藥，如藿樸夏苓湯、新加香薷飲、六一散、濕溫初起湯、三仁湯等，并佐以化濕辟穢解毒之品，輕則藿香、佩蘭、白豆蔻、青蒿、虎杖之類，重則如厚樸、蒼術、檳榔、草果等，以截斷濕濁疫毒之邪，防止病情進一步加重。《溫疫論》“大凡客邪貴乎早逐，秉人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”。

3.2 重視辨證和辨病相結合，辨證論治與胸部影像相結合 結合病理特點及中醫濕邪理論，早期炎癥階段，治療以宣肺透邪、芳香化濕為法；中期痰栓形成，可以化濕泄濁，宣肺化痰，結合寒熱虛實特點，使用清熱排膿，溫陽化濕，健脾祛濕，瀉肺逐飲等方法；晚期肉芽腫、肺纖維化階段，應用滌痰泄濁，益氣養陰、活血通絡等方法。對有明顯影像學改變而無明顯癥狀者，仍需結合四診資料及各期特點，以無形之痰論治，采用健脾益氣，滌痰宣肺，佐以活血通絡，防止病情進一步加重。

3.3 把握時機，適時使用安宮牛黃丸 本例病例在轉重癥過程中，出現高熱、咳痰、喘促，煩躁，舌苔黃厚干等疫毒閉肺表現，雖無“邪陷心包”之證，但疫毒熾盛，及時使用安宮牛黃丸等以清熱解毒，豁痰開竅，可力挽狂瀾。

3.4 早期干預，防止肺纖維化的發生 在新冠肺炎的治療過程中，后期可出現繼發肺纖維化表現。中醫藥治療肺纖維化有獨特優勢［3］。本例患者出院時胸部CT仍出現網格狀、纖維條索狀改變，體現了“濕、熱、毒、虛、瘀”等病理表現，可辨證施以益氣養陰，清肺化痰，活血通絡之品，如西洋參、麥冬、五味子、三七、丹參、水蛭、土鱉蟲等改善肺纖維化，從而改善肺功能。從瘀論治，與此次新冠肺炎救治所采用預防性抗凝不謀而合。

3.5 全程顧護脾胃，保持大便通暢 疾病初期，患者出現納差、乏力、腹瀉或大便溏等表現。此多為濕邪困遏三焦脾胃，或脾胃虧虛，不耐藥物攻乏，脾胃受損，大腸傳導失施，故出現便溏或腹瀉，納差。適當腹瀉及稀爛便，有助于濕濁邪毒從三焦、大腸而解。而對于過度腹瀉、胃氣衰敗患者，顧護胃氣尤為重要，“有胃氣則生，無胃氣則死”，此時應以顧護脾胃，可予參苓白術散、陳夏、香砂六君丸等健脾滲濕和胃，重者可以四逆加人參湯論治。危重證候大便秘結不通時，為疫毒熾盛之候，“肺與大腸相表里”理論尤為重要，保持大便通暢，有助于邪有出路，邪毒排出，可選宣白承氣湯和大、小承氣湯等。

3.6 盡早開展肺康復，重視中醫特色療法 在新冠肺炎診治過程中，盡早實施肺康復策略，可以促進肺復張，進一步促進疾病恢復。所有患者入院后均盡早采取俯臥位排痰，提出“應趴盡趴”策略，提高機體排痰功能，促進肺炎吸收。開展中醫肺康復，包括中藥熱罨包、八段錦、穴位拍打操等，有助于促進肺炎吸收，怡情逸志，舒緩患者緊張焦慮情緒，促進疾病康復。

綜上，新冠肺炎是目前危害人類健康的主要傳染病，由于全球各國的防控措施不盡相同，疫情防控形勢仍非常嚴峻。我國在采取“外防輸入、內防反彈”防控策略下，取得較好的防控效果。在治療上，筆者采用中西醫結合治療方法，四診合參，辨證論治，對于重癥患者，采用“一人一方”的中醫治療方案，始終堅持以中醫理論為指導，強調辨證論治，辨證論治與辨病治療相結合的個體化治療方案，取得滿意療效。