冠心病介入術后中醫證型演變研究進展*

李 楊 楊孟瑾 王 兵△ 楊建飛

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

近年來，中國心血管疾病患病率持續上升，血管介入技術隨之快速發展。2017年冠心病介入治療統計數據顯示，僅在大陸地區冠心病介入治療總例數較2016年增長13%，約為75.3萬例。2017年平均置入支架數為1.47枚［1］。冠心病患者施經皮冠脈介入術（PCI）已成為臨床上冠心病患者應用的常見治療手段之一，但PCI不能從根本上解決冠狀動脈粥樣硬化心臟病的危險因素和心肌的不可逆缺血性損害。有研究顯示［2］目前冠心病PCI術后心血管事件發生率仍居高不下，直接影響了冠心病PCI術的臨床效果，且在一定程度上限制了冠心病PCI術的應用。中醫學沒有冠心病介入術后再狹窄的專門病名，根據證候特點，將其歸于“胸痹”領域，然而病機特點又與冠心病（胸痹）PCI前稍有不同。冠心病介入術直接作用于病灶治療，同時其作為一種有創機械操作，會對機體造成一定的損傷，機體邪實正虛的內環境平衡動態變化，患者的病機證型轉變，治療的側重也應隨之改變。現本文對PCI術后證型演變研究進展進行如下綜述。

1 本虛標實理論

《黃帝內經》最早提出“虛”“實”的概念，奠定了虛實辨證的基礎，是虛實辨證的根源，成為后世“八綱”辨證重要組成部分［3］。《素問·通評虛實論》云“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，正邪虛實動態的協調斗爭貫穿著疾病發生發展的始終，古今醫家聚焦于此以運藥行方，體現出人體與疾病斗爭的動勢。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》有云“夫脈……陽微陰弦，即胸痹而痛”，首次提出胸痹病“陽微陰弦”，概括了“本虛標實”的病機特點，即胸陽虛衰為本，陰寒內盛為標。后世認為“陽微”意指寸脈微，上焦陽氣不足，正氣包括精氣、陽氣、津液虧虛。“陰弦”即下焦陰寒氣盛，即所謂“標實”臨床上常見瘀血、痰飲痹阻胸陽。《景岳全書》中云“凡欲查虛實者，為欲知根本之何如，攻補之宜否耳”。強調了把握虛實動態對于醫家認識疾病狀態和治療疾病的重要性。想要了解疾病的病因根本，掌握攻補之度，可以通過探究虛實變化為著眼點，得窺全貌之始。華國振《留香館醫案》載“本虛標實之病，如治亂民，宜先剿而后撫。剿撫得其宜，亂未有不止者”。針對本虛標實的疾病特征指出先攻后補的治療原則。冠心病單純實證或虛證比較罕見，多以虛實相兼之證為著。

2 冠心病PCI術后本虛標實辨證

2.1 正虛為本

2.1.1 氣虛血瘀 冠心病多發生于中年患者，病程遷延日久，正氣虧虛。“虛”貫穿冠心病始末。“虛”包括來自父母生殖精華的“元氣”虧虛，屬先天秉承之虛，和來自后天自然界清氣與脾胃從水谷運化生成“宗氣”。元氣為一身陰陽之根，主推動、調節人體生長、生殖及機體生理活動。宗氣貫心脈，行氣血，促進人體代謝活動。若由于年老體虛或久病傷正導致元氣與宗氣虧虛，則可出現心氣不足，精血漸衰。元氣虛衰，影響元陰和元陽。元陰虧虛，不能濡養臟腑陰血，水不涵木，心火獨亢于上，火旺灼陰，心陰不足以養心脈，不榮則胸痛；元陽虛衰，五臟陽氣失于溫運，可致心陽不振，痹阻不通則胸悶胸痛。氣虛無力推動血行，可導致氣虛血瘀；氣虛無以生血，可導致氣血兩虛，二者都可致胸痹發生［4］。冠心病介入術直接作用于血管，活血化瘀作用明顯，然通利血脈極易耗氣，“祛邪”的同時必然損傷正氣。正氣虛弱，無力修復介入術機械有創操作所造成的物質、結構、血管微循環方面的損傷，亦不能及時調和心功能的紊亂。此時，邪氣易趁正氣虧虛集聚侵犯人體致病，擾動清陽，氣血不調，瘀阻更甚。鄧鐵濤教授［5］認為冠心病介入術前患者以血瘀證候為主，而經過介入術導絲疏通血管時的“破血”作用，雖然可暫緩其標，也易耗傷正氣，導致正氣愈發虛弱。介入術后，局部的缺血得到改善，胸痛的癥狀多消失，但是患者的整體心功能低下，臨床上常見以乏力、神疲、氣短等氣虛證候，治療上強調“通補”并用，創制通冠膠囊，以黃芪為代表用藥，強調補氣益氣，應用水蛭破血活血，可降低冠心病患者PCI術后再狹窄出現胸悶、胸痛等癥狀的概率。有研究［6-7］在觀察冠心病PCI術后主要證候要素時，發現隨著時間的推移，證素有動態變化的趨勢，術后1周，證候變化趨勢明顯，相比于氣虛證、痰濁證，血瘀證分布較為廣泛。術后1個月和3個月，血瘀及痰濁證逐漸減少，演變為以氣虛證居多。介入術后隨著時間的推移，證候特點存在由實漸虛的趨勢，這與榮杰等［8］的觀察結論相似。術后6個月時證素與術前的差異逐漸減小，患者以血瘀證為主，氣虛、痰濁證相對減少，這可能與PCI術的特點和病情趨于穩定有關。顏芳等［9］統計189例冠心病患者介入術后證型變化結果顯示，介入術后實證緩解較明顯，術后1個月仍多以氣虛血瘀為主。駱始華等［10］選取云南中醫藥大學心內科1 000例冠心病介入術后6個月的患者為研究對象。經統計分析，最常見的復合證型是氣虛血瘀證，占比35.40%，且多見于秋冬季節。王培利等［11］研究益氣活血藥物選取心悅膠囊（主要成分為西洋參）聯合復方川芎膠囊對冠狀動脈介入治療成功者進行治療觀察，結果顯示介入治療后12個月的患者多數穩定在氣虛血瘀證，表明雖然經過益氣活血藥物治療，急性冠脈綜合征患者介入術后的主要證候仍是氣虛血瘀證，且運用益氣活血法可顯著縮減冠心病介入術后12個月的非致命性心肌梗死、急性冠脈綜合征再住院、心功能不全、其他血栓并發癥和心血管死亡的發生率，提高患者的生活品質。黃國強等［12］觀察自擬益氣化瘀湯，主方為五爪龍配伍仙鶴草大補心氣，三七、丹參、紅景天活血散瘀，結果顯示，其明顯改善1個月、3個月、6個月及1年后的時間段里氣虛血瘀證候評分，顯著減少了PCI后患者嚴重心血管終點事件發生率，延長患者生存周期。

2.1.2 心陽不足 心陽推動、調攝血液在血脈中運行進而濡養全身臟腑、經絡、形體、官竅，并推動、調控心臟跳動、脈管收縮維持脈道通利。心陽的推動及溫煦作用能夠溫運血脈，促進血液正常運行于脈中而起到濡養全身，維持臟腑經絡四肢百骸正常生理活動的作用［13］。氣虛為陽虛之始，陽虛為氣虛之最，氣虛日久，必然累及心陽，導致胸陽不振而痹。PCI術后心絞痛病因病機復雜多變，虛實夾雜，大多數學者認為，其關鍵環節在于陽氣虛衰。心陽虛衰，則陰寒內生，寒凝心脈；寒則氣血留澀不行，瘀血內生，心脈不通；陽氣虛衰，氣的化生乏源，推動無力［14］。于睿教授［15］認為PCI術會損傷陽氣，改變陽與陰的平衡狀態。PCI術后血運重建后血瘀較前緩解，但陽氣容易受損，陽氣的生成及運轉與脾腎密切相關，多以溫陽通脈為基本原則，配合運動通達陽氣，調暢情志，疏通氣機。治療時心、脾、腎陽俱補，常用附子、肉桂，取其補火助陽，溫腎散寒止痛的作用，使陽氣溫行十二經脈，走而不滯，通達全身，補腎陽且助陽氣在脈中流動，使血脈和暢。常運用經典方劑例如：四逆湯、黃芪建中湯、壽胎丸等，以達和營衛，調陰陽，使氣血暢通，進行先天與后天的調養，以改善心肌微環境，減少心肌傷害，使內穩態達到平衡狀態。正如《景岳全書》將陽氣形容為“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。太陽籠罩萬物，是自然界萬物賴以生存的基礎，正如真陽溫煦人體，推動人體的成長發育，運行著人體的正常生理功能活動。振奮陽氣是調理胸痹不同病理狀態的關鍵環節。顏德馨教授［16］在防治冠脈介入術后再狹窄治療中，倡導重視陽氣的作用，針對冠心病介入術后再狹窄善于應用溫陽活血法溫運陽氣，振奮胸陽，自擬溫陽活血方，被廣泛應用于臨床。方中附子為君，助陽溫運，開通胸陽，又取當歸、白芍，既有斂陰制陽，制約附子大辛燥烈之用，亦有陰中求陽之意，效果甚著。孫春霞等［17］通過研究來源于同濟大學附屬醫院心內科的PCI術后前瞻性病例（412例）及回顧性病例（589例），分析其中醫證候分布情況，得出結果陽虛血瘀證共261例，是冠心病PCI術后患者的主要證型之一。冠心病PCI術后患者以陽虛為主，以陽虛為本。

2.2 邪實為標

2.2.1 氣滯血瘀 介入術雖能有效地重建冠狀動脈血供，對心肌進行再灌注，暫時緩解局部狹窄。然而PCI術本身是機械性外源性創傷，會導致局部脈道損傷，血離經脈，停留體內，瘀血滯于血絡，影響氣血運行，進一步加重血運不暢。這可能與PCI術后冠狀動脈粥樣硬化斑塊內的炎癥反應并未得到完全抑制有關［18］。多項研究［19-20］證實，冠心病介入術后血清可溶性細胞間黏附分子1濃度，可溶性CD40L濃度及基質金屬蛋白酶9濃度均明顯升高，并促進了基質金屬蛋白酶9的釋放，局部促炎癥細胞因子血清白細胞介素18參與免疫活化細胞的成熟、活化、增殖、分化免疫。側支受壓的預測因子C反應蛋白的水平升高，導致補體激活，造成免疫損傷，炎癥反應活躍。

中醫辨證理論認為，PCI術后炎癥反應屬于“邪實”，炎癥反應的產生與“毒邪”有關，炎癥因子屬于“內毒”范疇。現代醫學的炎癥組織損傷、過敏介質、炎癥瀑布反應等與中醫“瘀”“毒”的特點較為相似，“瘀毒從化”則會導致冠狀動脈粥樣硬化斑塊發生破裂引起心肌梗死［21］。多項研究［22］表明血管內皮完整時，有抑制血管中層平滑肌增生及向內遷移的功能，冠心病介入術導絲穿過血管內皮層，會損傷血管內皮層的完整性，當血管內皮細胞凋亡不完整時，血管中層平滑肌細胞可以向內遷移且表現為增生趨勢，加重冠心病介入術后再狹窄的進程。

冠心病PCI術會損傷局部血管內膜，引起血小板聚集，血小板活化脫落釋放血小板源性生長因子、表皮生長因子和轉移生長因子等各種生長因子，這些生長因子可激活血管中層平滑肌細胞增殖，血管平滑肌細胞自中膜向內膜遷移。血小板源性生長因子可使細胞從抑制狀態轉變為合成狀態而進入細胞增生周期。機械性刺激可使靜止的動脈中層的平滑肌細胞的癌基因被活化促進其增生。過度增生的新生內膜局部組織中的金屬蛋白酶也被激活從而加速了平滑肌的遷移。當活化的血管中層平滑肌細胞，經過增大、遷移及細胞外物質的增生，就可能形成再狹窄病變［23］。介入損傷后血管內膜過度增生，局部血小板衍生生長因子移行于內皮下，產生促細胞分裂效應，參與動脈粥樣硬化，促進血管收縮［24］，導致心肌微循環供血區域灌注不足，出現胸悶、胸骨后疼痛等一系列癥狀。支架或球囊對血管壁內部存在擴張牽拉壓力和其對血流的隔斷，以及冠狀動脈血管再通后灌注壓的突然增加等因素均可誘發微血管痙攣，導致微血管循環障礙的發生［25］。

微血管與中醫學心之孫絡生理解剖結構上有相似性，《類經》中記載“孫絡”有云“凡人體細脈，皆肌腠之孫絡也”。孫絡是經脈中最微細的組成部分。解剖學認為微血管主要包括微靜脈、毛細血管以及微動脈三部分，是構成血液循環系統的最末梢部分。孫絡瘀阻絡病和微血管病變在生理功能和病理變化上也有相關性。孫絡交通營衛，聯絡全身經脈絡脈，為全身最細絡脈，心之孫絡滲灌心臟，濡養心之氣血，極易受到風寒濕邪侵襲，內傷情志、跌撲損傷因素也易影響孫絡通利，導致營衛交會不暢，血液運行留澀，瘀血停滯［26］。

2.2.2 痰濁瘀結 痰濁的產生是冠心病PCI術后再狹窄發生發展的重要病機。有研究顯示［27］冠心病中醫“痰濁”與冠狀動脈CT斑塊的性質及穩定性存在一定相關性。基本證型痰濁證和復合證型痰濁壅塞證與斑塊關系密切，提示痰濁證、痰濁壅塞證需更加重視冠脈CT斑塊對證型的影響以及重視斑塊危險評估的常規分型。“痰濁”在冠心病及冠心病介入術后的發生發展過程中以及證型轉變的整個過程均占有重要地位。PCI術直接作用于阻塞的血管，可以破血逐瘀，有效改善冠心病患者的血瘀癥狀，然而對于痰濁證的患者，PCI的效果并不是卓見成效，因此冠心病PCI術后，痰濁成為病理因素致病的影響則尤為凸顯［28-29］。范宗靜等［30］觀察60例冠心病患者行支架植入術前后中醫證候分型，發現介入術前到術后1周內，各個證候分布變化不大，術后1個月后氣虛和血瘀所占的比例相對下降，痰濁證的比例則大幅升高，由術前及術后1周時的第4名躍升至第1名。周雪瑩等［31］將100例符合痰濕閉阻型特征的冠心病PCI術后患者隨機分組，觀察瓜蔞薤白顆粒劑（處方組成：瓜蔞20 g，薤白20 g）防治冠狀動脈軟斑的臨床療效。結果顯示，瓜蔞薤白顆粒劑明顯降低冠狀動脈軟斑塊PCI術后再狹窄率，降低血脂水平，促進血液循環，改善臨床癥狀。楊培君［32］指出“痰”“瘀”兩者為支架內再狹窄主要病理因素。介入手術造成血管的機械性損傷和血液渦流，術后導致血管內壁結構受損發生水腫，飲聚成痰，離脈之血成瘀，痰瘀互聚，導致冠脈再次出現不同程度的狹窄。因其虛實夾雜的病因病機，臨床上運用通脈養心法進行治療，既要祛痰化瘀，疏通狹窄的血脈，又要根據患者的體質益氣養血，調補臟腑。近年來晚期血栓的形成也已成為冠心病PCI術后再狹窄研究的一個熱點，血栓形成的防治在西醫以抗血小板聚集、調脂穩定斑塊功效為主，在中醫均可高度概括為“痰”“瘀”二字，而從“痰瘀”方面防治。有研究發現［33］，應用苦碟子注射液可以通過降低血液黏度、增加纖溶活性穩定斑塊減少血栓的形成，進而提高冠心病PCI術的療效。金鑫等［34］選取介入術后痰瘀互結型患者100例，隨機分為試驗組（清消通益方聯合常規西醫治療）和對照組（常規西藥治療）。經過1個月治療，試驗組胸痛、心悸、氣短癥狀評分均低于對照組，同時機體hs-CRP水平降低，減少了造成斑塊不穩定的因素。清消通益方以半夏、水蛭為君，通消痰瘀，黃連、苦參清熱解毒、合小陷胸湯化痰，加白果、厚樸之品消濁，共奏消法，金雀根、女貞子、靈芝草、墨旱蓮、百合等調補心腎，為臨床治療冠心病介入術后疑難雜癥提供新方法，值得進一步探究。

3 結語

中醫藥對急性冠脈綜合征急性期治療效果不佳，但在針對冠心病介入術后疑難雜癥有著獨特優勢。本病病機可概括為胸痹病機特點即“本虛標實”。臨床基于病機特點凝練基本的治療思路，辨證論治時可明確虛實層次，抓住主要矛盾。但總結發現，“本虛標實”作為一個廣泛指導意義的原則性病機理論，具體的理法方藥缺乏規范化的研究方法。雖然目前已經有許多醫家結合自己的臨床經驗，通過不同的辨證結果分別采用益氣養心、溫陽通脈、活血化瘀、化痰健脾等方法選擇對應方藥加減治療辨治PCI后狀態，但針對PCI前后患者證型的變化的認識仍缺乏客觀化規范，辨證標準和治療思路仍待統一明確。對該病的辨證論治還需要形成一套標準、客觀、規范、完整的臨床研究體系。中醫藥具有多層次、多靶點整體調理的特點，但其具體有效成分不明。盡管目前已有一些中醫藥治療PCI后再狹窄的機理研究，但數量仍較少，有待深入研究與發現，需借助具體客觀的指標進一步闡明作用機制。