大黃蟲湯治療外科術后非感染性發熱（血瘀證）療效研究*

張智偉 胡仕祥 趙 哲

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002）

非感染性發熱是外科手術后常見的臨床并發癥，其發生原因與手術所造成的機械性損傷、術中出血、應激反應和無菌性炎癥反應有關［1］。在治療上，西醫目前主要給予抗生素及解熱藥物治療，但效果欠佳，不良反應明顯［2］，且會延長患者住院時間、增加患者住院費用、消耗更多醫療資源［3］。中醫理論對此類型發熱有著深入的認識，其屬于“內傷發熱”的范疇，并可依據辨證施治的原則對此治療。為此筆者于2019年1月1日至2021年6月31日依據中醫辨證，采用中藥方劑大黃蟲湯治療術后非感染性發熱（血瘀證）患者34例，治療效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：非感染性發熱診斷標準為術后48 h內測量任一次體溫≥37.5℃且≤39.0℃（以腋溫為準），并排除感染性發熱；中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定［3］，辨證為血瘀證。2）納入標準：年齡18～65歲；符合非感染性發熱及中醫血瘀證診斷標準；患者自愿簽署知情同意書，能積極配合治療；經本研究倫理委員會批準；入組治療前2周內未服用非甾體類抗炎鎮痛藥或其他影響體溫的藥物；術后傷口局部無紅、腫、熱等感染癥狀。3）排除標準：術前即有發熱、傷口感染者；有嚴重貧血、肝功能或腎功能異常、有內分泌系統或造血系統疾病者；納入研究前曾應用糖皮質激素、非甾體類抗炎鎮痛藥或其他影響體溫變化藥物，或經實驗室檢查屬于感染性發熱者；有嚴重精神障礙、聾啞及老年癡呆等患者影響正常溝通交流者；過敏體質，對本次研究所用藥物過敏或產生不良反應者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2019年1月1日至2021年6月30日河南中醫藥大學第二附屬醫院（河南省中醫院）收治的外科術后非感染性發熱患者68例為研究對象，按手術先后順序，以隨機數字表法隨機分為治療組與對照組各34例。治療組男性20例，女性14例；年齡23～76歲，平均（54.50±14.20）歲；體質量41～89 kg，平均（64.50±12.13）kg；手術方式為膽囊切除術19例，胃癌5例，結直腸癌7例，脾切除術3例。對照組男性18例，女性16例；年齡22～81歲，平均（56.68±15.68）歲；體質量 43～86 kg，平均（62.18±11.49）kg；手術方式為膽囊切除術15例，胃癌根治術9例，結直腸癌根治術9例，脾切除術2例。兩組性別、年齡、體質量及手術方式比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用一般常規術后治療，參照《發熱待查診治專家共識》［4］制定，體溫＜38.3℃時給予一般物理降溫，體溫≥38.3℃時給予復方氨林巴比妥注射液（河南科倫藥業有限公司生產，國藥準字H41025236），肌肉注射，每次2 mL，必要時可重復使用，24 h內極量用量不超過6 mL。治療組在對照組基礎上給予大黃蟲湯：酒炒大黃12g，黃芩9 g，熟地黃15 g，威靈仙12 g，桃仁15 g，苦杏仁12 g，白芍12 g，炒虻蟲6 g，制水蛭6 g，炒僵蠶6 g，炒土鱉蟲9 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服。以上兩組治療時間均為3 d。服藥期間停用會對本研究產生影響的其他藥物，并囑患者調整飲食，避風寒，暢情志，避免過度勞累，及時對患者進行心理疏導，緩解患者住院期間焦慮情緒。

1.4 觀察指標 1）治療過程中兩組患者的發熱次數、體溫降至正常時間、完全退熱時間的組間差異情況（注：發熱次數指入組后接受治療期間所記錄發熱次數；體溫降至正常時間指第一次發熱經物理降溫或用藥后體溫降至正常水平時間；完全退熱時間指入組時間與最后一次體溫降至正常的時間差）。2）兩組患者藥物治療前后中醫證候量化積分組內及組間差異情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定。痊愈：體溫下降并維持在37.5℃以下，血瘀證臨床癥狀、陽性體征基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：體溫下降并保持在37.5℃以下，血瘀證的臨床癥狀、陽性體征有明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：體溫較前下降，但仍高于37.5℃，血瘀證的臨床癥狀、陽性體征有所好轉，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：體溫無明顯下降，仍高于正常，血瘀的臨床癥狀、陽性體征并無改善，或者加重，證候積分減少＜30%。計算公式采用尼莫地平法：［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。計分標準見表1。

表1 外科術后血瘀型發熱中醫證候積分量表

1.6 統計學處理 應用統計軟件SPSS25.0。計量資料以（）表示，等級資料采用秩和檢驗，計量資料在滿足正態分布及方差齊性的情況下，則采用t檢驗，若不滿足正態分布，則采用校正t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析。計數資料以例數或率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組體溫變化情況比較 見表2。治療組發熱次數、用藥后體溫降至正常時間、完全退熱時間均短于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組體溫變化情況比較（±s）

表2 兩組體溫變化情況比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別n 發熱次數（次）體溫降至正常時間（h）完全退熱時間（h）24.77±9.28△37.45±14.32治療組對照組34 34 1.92±0.62△2.47±0.83 1.13±0.51△1.98±0.67

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表3。兩組治療后中醫證候積分與治療前比較均降低（均P＜0.05），且治療組中醫證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別治療組對照組n 34 34治療前20.21±4.64 20.85±4.74治療后5.68±5.41*△9.06±7.38*

2.3 兩組治療后各中醫證候積分比較 見表4。治療組治療后發熱、手術局部刺痛、肢體麻木證候積分均低于對照組（均P＜0.05）。但兩組皮下瘀斑證候積分比較，差別則不大（P＞0.05）。

表4 兩組治療后各中醫證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療后各中醫證候積分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 34 34發熱0.94±0.15△1.13±0.33手術局部刺痛1.13±0.53△1.55±0.46皮下瘀斑0.64±0.16 0.75±0.35肢體麻木1.01±0.58△1.26±0.47

2.4 兩組臨床療效比較 見表5。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

非感染性發熱在中醫理論中屬于“內傷發熱”范疇，外科手術后血脈受損或創面滲血，導致血溢脈外，離經之血難以消散，形成瘀血，故術后發熱征象常與血瘀證密切相關［5］。《靈樞·癰疽》最早論述了血瘀發熱的機理：“營衛稽留于經脈中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”。清代喻嘉言在《醫門法律·虛勞論》中指出“血瘀則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，容虛則發熱”，并提出了瘀血不去，新血不生，最終會導致血瘀兼有血虛發熱的觀點。唐宗海在《血證論》中說到“又有瘀血發熱者，瘀血在肌肉，則翕翕發熱，證象白虎，口渴心煩，肢體刺痛”。他提出了瘀血病位在肌肉間，包含發熱、肢體刺痛等癥狀，而這些癥狀恰與現代外科手術后局部滲血、發熱、疼痛等術后并發癥相符合，而這些并發癥對患者預后及生存率有著重要影響［6］。隨著近年來對血瘀證認識的逐步加深，有研究表明，外科手術后造成的局部組織缺血缺氧、組織循環障礙及血液流變性和黏滯性改變導致的組織器官腫大、無菌性炎癥滲出、組織變性、結締組織增生等病理變化均屬于血瘀證［7］。臨床上多采用活血祛瘀類方劑，如身痛逐瘀湯［8］、血府逐瘀湯［9］等進行治療，取得良好的療效。

從單味藥動物實驗來看，大黃有調節下丘腦、背根神經節、室旁核及室上核受體電位水平的作用，可以有效起到退熱的作用［10］。黃芩苷可降低環氧合酶蛋白表達，影響花生四烯酸等的代謝，從而達到抑制炎性介質生成和釋放的目的［11］。芍藥中化合物具有抗炎、鎮痛等作用，與川芎合用時可協同促進血管生成活性［12］。水蛭素已被大量藥理實驗證明是高效、特異的天然凝血酶抑制劑，具有抗凝、防治血栓等藥理作用，且有著強專一性、分子量小、不良反應少等特點［13］，而水蛭的胃蛋白酶水解物可以顯著抑制腫瘤壞死因子-α的表達［14］，因而對于血瘀型中醫證候有著良好的改善作用。地黃具有明顯的抑制炎癥、促進組織再生及血管生成的作用［15］，在降低發熱的同時也能有效促進傷口愈合，以加速患者的術后康復。從大黃蟲丸成方的實驗研究來看，其可有效抑制血瘀型大鼠模型炎性因子的表達，改善血液流變學指標［16］，以此達到祛瘀退熱的目的，并可明顯降低凝血因子11，具有良好的預防血栓形成的作用［17］。此外，在其他臨床對比研究中發現大黃蟲丸可通過調節前列腺素E2、前列腺素F2α等促炎因子水平來達到活血祛瘀、降低疼痛的功效［18］。這些研究均為本次研究使用大黃蟲湯來對抗外科術后非感染性發熱（血瘀證）提供了實驗依據。