急性腦梗死患者中醫證型與磁共振彌散加權成像表現的相關性研究*

徐朝輝 黃 蓓

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062）

腦梗死具有發病率高、致殘率高、死亡率高及復發率高的特點［1-3］，早期準確診治意義重大。電子計算機斷層攝影（CT）及常規磁共振成像（MRI）是目前用于檢查及診斷急性腦梗死的常規手段，但對于超急性期腦梗死有較低的敏感性及特異性，存在一定的漏診率［4］。而磁共振彌散加權成像（MR-DWI）對急性腦梗死高度敏感，在早期精準診斷以及評估急性腦梗死病灶程度方面有著重要的意義［5］。越來越多研究發現腦梗死急性期予以中醫藥干預，可很大程度減輕神經功能缺損，改善預后以及降低致殘率及死亡率［6-7］。然而對于急性腦梗死中醫辨證分型較為煩瑣，且主觀性較強，缺乏臨床客觀評價指標。醫療設備及微觀醫學的發展為急性腦梗死不同中醫證型與MR-DWI成像表現之間的關系提供了條件。本文通過分析303例急性腦梗死患者的中醫證型分布情況，總結不同證型的MR-DWI成像特點，旨在為急性腦梗死中醫辨證分型提供客觀依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［2］。中風病中醫診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》［8］，分為風痰阻絡證、風火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風動證、痰熱腑實證5型。中醫辨證由1位主任醫師和2位主治醫師共同完成。2）納入標準：年齡18～85歲；均符合急性腦梗死診斷標準；發病至入院時間≤48 h；能接受頭顱MR-DWI檢查；無精神障礙。3）排除標準：發病時間不確定者；短暫性腦缺血發作者，或出血性腦血管意外者；合并血液病、腫瘤及心、肝、肺、腎等重要器官疾病者；患有阿爾茲海默癥等認知功能低下的疾病者；臨床和病史資料不全者。本研究經上海中醫藥大學附屬普陀醫院醫學倫理委員會批準［批準文號：PTEC-A-2019-27（S）-2］。

1.2 臨床資料 選取2020年8月至2021年5月筆者所在醫院住院治療的急性腦梗死患者303例，其中男性181例，女性122例，平均年齡為（70.19±7.09）歲。

1.3 MRI-DWI檢查方法 所有患者使用Discovery MR 750W型3.0T MRI核磁共振成像系統（美國通用公司）掃描，掃描序列為T1WI、T2WI、T2flair及DWI。具體參數如下：重復時間（TR）為4700ms，回波時間（TE）為87 ms，層間距為1.5 mm，層厚為5 mm，矩陣為128×128，掃描視野（FOV）為240 mm×240 mm。

1.4 觀察指標 1）梗死灶部位。2）梗死灶大小分類：根據Adams分型標準，按照影像圖所顯示的最大面積低信號區分型。腔隙性腦梗死：梗死灶面積＜1.5 cm2。局灶性腦梗死：梗死灶為1.5～3.0 cm2，累及1個解剖學位置。大面積腦梗死：梗死灶面積＞3.0 cm2，累及2個以上解剖學部位的大血管主干供血區［9］。3）表現彌散系數（ADC）值：通過AW4.4工作站Functool軟件后處理，由工作站處理形成ADC圖，于ADC圖選取感興趣區（ROI），計算梗死病灶和對側正常腦組織ADC值，梗死灶ROI的選取應避開腦溝及血管部位。以上影像學分析由2位資深的放射科醫師完成。

1.5 統計學處理 應用SPSS 24.0統計軟件。正態分布計量資料以（）表示，比較使用t檢驗；組數＞2，組間比較采用單因素方差分析；偏態分布計量資料以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，比較使用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例數或率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證型分布情況 見表1。303例急性腦梗死患者按照中醫證型頻數分布依次為風痰阻絡證、氣虛血瘀證、風火上擾證、陰虛風動證、痰熱腑實證。

表1 303例急性腦梗死患者的中醫證型分布

2.2 不同梗死病灶部位與中醫證型的關系 見表2。不同梗死病灶部位與中醫證型之間比較差異有統計學意義（P＜0.001）；梗死病灶在基底節區以風痰阻絡證發生率顯著高于其他證型，梗死病灶在腦干部位以陰虛風動證、氣虛血瘀證發生率顯著高于其他證型，梗死病灶在腦葉部位以痰熱腑實證發生率顯著高于其他證型，梗死病灶在小腦部位以風火上擾證發生率顯著高于其他證型（P＜0.05）；其余差異無顯著統計學意義。

表2 不同梗死灶部位的中醫證型分布［n（%）］

2.3 不同梗死病灶類型與中醫證型的關系 見表3。不同梗死病灶類型與中醫證型之間比較差異有統計學意義（P＜0.001）；腔隙性腦梗死中風痰阻絡證（圖1）、風火上擾證（圖2）、陰虛風動證（圖3）發生率顯著高于其他證型，局灶性腦梗死中氣虛血瘀證（圖4）發生率顯著高于其他證型，大面積腦梗死中痰熱腑實證（圖5）發生率顯著高于其他證型（P＜0.05）；其余無顯著統計學意義。

圖1 風痰阻絡證患者：梗死病灶部位累及右側基底節區的腔隙性腦梗死MR-DWI圖

圖2 風火上擾證患者：梗死病灶部位累及左側小腦中腳的腔隙性腦梗死MR-DWI圖

圖3 陰虛風動證患者：梗死病灶部位累及橋腦左側份的腔隙性腦梗死MR-DWI圖

圖4 氣虛血瘀證患者：梗死病灶部位累及橋腦左側份的局灶性腦梗死MR-DWI圖

圖5 痰熱腑實證患者：梗死病灶部位累及左側頂枕葉的大面積腦梗死MR-DWI圖

表3 不同病灶類型的中醫證型分布［n（%）］

2.4 不同中醫證型之間梗死病灶ADC值及梗死病灶與正常腦組織ADC值比較 見表4。各證型梗死病灶ADC值之間及對側正常腦組織ADC值之間比較均差別不大（P＞0.05）。但各中醫證型患者梗死病灶ADC值均低于其對側腦組織ADC值（均P＜0.001）。

表4 不同中醫證型之間梗死病灶ADC值與正常腦組織ADC值比較（10-4mm2/s，±s）

表4 不同中醫證型之間梗死病灶ADC值與正常腦組織ADC值比較（10-4mm2/s，±s）

注：與本證型對側腦組織比較，#P＜0.001。

中醫證型風痰阻絡證風火上擾證氣虛血瘀證陰虛風動證痰熱腑實證n 125 49 64 38 27梗死病灶ADC值4.92±0.95#4.79±1.14#5.04±1.15#5.36±1.07#4.89±1.52#對側腦組織ADC值8.05±0.82 8.09±0.82 8.18±0.86 8.02±0.88 8.19±0.73

3 討 論

急性腦梗死是一種常見的腦血管疾病，主要是由腦血管阻塞誘發的大腦組織缺血及缺氧，從而導致腦組織局部軟化及壞死［10］。目前越來越多報道提出，急性腦梗死早期應用MR-DWI準確診斷是科學治療的前提和基礎［11-12］。相比較CT檢查及常規MRI檢查對超急性腦梗死存在較低敏感度的問題，MR-DWI是利用MR觀察活體組織水分子擴散運動最理想的成像方法，其在檢查超急性、急性、亞急性腦梗死均可表現高信號，特異度和敏感度高達100%，是目前臨床診斷急性腦梗死的有效方式［13］。急性腦梗死屬于中醫學“中風”范疇，其病機為陰陽失調，氣血逆亂，病理因素為風、火、氣、痰、瘀。中醫藥的早期干預在急性腦梗死治療中發揮著重要作用，但精準的辨證論治是中醫治療疾病的前提和基本原則。望診為中醫辨證分型的主要依據之一，我們可以將急性腦梗死患者頭顱影像學表現作為望診的延伸，利用現代先進手段為辨證論治提供客觀依據。因此，本文初步探尋了急性腦梗死患者中醫證型與磁共振彌散加權成像表現的相關性，旨在為急性腦梗死的中醫辨證分型提供客觀依據。

本研究初步得出急性腦梗死患者中醫證型分布以風痰阻絡證（125例，占41.25%）及氣虛血瘀證（64例，21.12%）居多，與既往研究中發現急性腦梗死證型以痰證、血瘀證多見的觀點基本一致［14-15］。本研究結果顯示，梗死病灶在基底節區的急性腦梗死患者以風痰阻絡證多見，腦干部位的急性腦梗死以陰虛風動證、氣虛血瘀證居多，腦葉部位的急性腦梗死以痰熱腑實證較多，小腦部位以風火上擾證發生率較高，這與既往研究結論一致［16-17］。基底節區是大腦的中心灰質核團，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核，基底節區的內囊梗死常表現“三偏征”，即對側肢體偏癱、對側偏身感覺障礙、對側偏盲；肝郁化火生風，肝風夾痰，橫竄經絡，血脈瘀阻，氣血不能濡養機體，故風痰阻絡證主要表現為半身不遂、偏身麻木、口角歪斜，二者主要表現癥狀相似，故基底節區梗死可作為風痰阻絡證的客觀參考。腦干部位病變大都涉及腦神經和傳導束，其病損常表現為交叉性癱瘓；肝陰不足，筋脈失養，氣行無力或元氣虧虛，無力行血，則血行緩慢，停留而瘀，陰虛風動證或氣虛血瘀證多影響后循環部位，導致供血不足，多表現為肢體偏癱、手足偏廢，故腦干部位梗死可作為陰虛風動證或氣虛血瘀證的客觀參考。腦葉梗死多會導致認知功能等精神障礙［18］；痰熱阻滯，腑氣不通，痰熱擾心，痰熱腑實證患者多出現神識欠清或昏蒙等神志問題，故腦葉部位梗死可作為痰熱腑實證的客觀參考。小腦梗死多出現頭暈、共濟失調等癥狀；風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，風火上擾證多表現為頭暈眼花，故小腦部位梗死可作為風火上擾證的客觀參考。

本研究結果示，腔隙性腦梗死中以風痰阻絡證、風火上擾證及陰虛風動證多見，局灶性腦梗死中以氣虛血瘀證居多，大面積腦梗死中則常見痰熱腑實證。常泰等通過對急性腦梗死患者進行MRI檢查發現，痰熱腑實證以大片狀病灶表現為主，其余證型則多表現為小片狀病灶［19］。有文獻通過對116例缺血性中風患者進行MR-DWI檢查發現，中小面積腦梗死以氣虛血瘀證居多，但腔隙性腦梗死及大面積腦梗死以風痰阻絡證多見。均與本文存在相同觀點。而本文中所有梗死病灶類型以腔隙性腦梗死居多，證實了該類型腦梗死是腦梗死中常見的亞型之一，發病率最高［20］。大面積腦梗死主要由頸內動脈與大腦中動脈閉塞引起，病情較重，患者多表現為昏迷，預后較差；而痰熱腑實證多屬于中風中臟腑的證型，也多表現為神志昏迷，二者表現一致。故腦梗死的大小與中醫證型之間存在相關性，可作為辨證分型的客觀參考指標。

本研究結果顯示，不同中醫證型梗死病灶ADC值之間，以及各組對側正常腦組織ADC值之間均無顯著差異，但各證型患者梗死病灶ADC值明顯低于對側腦組織。MR-DWI主要通過活體組織內水分子彌散受限程度來檢測，而ADC值反映水分子在組織內的彌散能力，急性腦梗死發病時由于細胞膜離子泵功能障礙導致細胞毒性水腫，故MR-DWI成像顯示梗死區ADC值下降［21］，提高了梗死灶組織與正常組織的對比度，為準確判斷腦梗死部位提供了客觀依據。但ADC值與中醫證型之間無明顯相關性，可能與患者癥狀及體征的變化與腦組織中的水分子彌散不同步等原因相關。

綜上所述，不同中醫證型的急性腦梗死患者之間MR-DWI成像中梗死病灶部位及大小有顯著差異，MR-DWI可作為診斷急性腦梗死的有效方式，可以為急性腦梗死患者中醫辨證分型提供客觀參考依據。但本研究只觀察了患者的某一時間中醫證型及MR-DWI成像資料，忽略了時間變化因素，且樣本量較少。今后需要擴大樣本量，增加觀察節點，設計更加完善的研究，系統觀察急性腦梗死中醫證型與MR-DWI成像特點的關系，旨在發揮中醫藥在臨床治療急性腦梗死的優勢。