急性ST段抬高型心肌梗死中醫(yī)證型分布與生化指標(biāo)的相關(guān)性研究*

張 華 郜俊清 李 穎△

（1.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200072；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

急性ST段抬高型心梗（STEMI）是指冠脈急性閉塞，導(dǎo)致心肌持續(xù)缺氧缺血而出現(xiàn)局部壞死，其患病率、致死率在發(fā)展中國(guó)家高居首位［1］。STEMI屬于中醫(yī)病證中“厥心痛”“真心痛”范疇，其病位在心，病機(jī)為“陽微陰弦”。中醫(yī)辨證論治由來已久，但在實(shí)際診療過程中，由于“證”是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過程，一方面易被疾病自身復(fù)雜的變化所影響，另一方面易被醫(yī)生主觀臨證思維方式所改變，故而造成STEMI中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)確性受到限制。因此，本課題將充分運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段，將宏觀辨證與微觀檢驗(yàn)相結(jié)合，為STEMI的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。本研究回顧性分析2019年7月至2020年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者，進(jìn)而深入研究STEMI中醫(yī)證型分布規(guī)律及其與生化指標(biāo)的相關(guān)性，從而提升臨床醫(yī)生對(duì)該病的中西醫(yī)診療水平。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［2］進(jìn)行診斷；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按《胸痹心厥（冠心病心肌梗塞）急癥診療規(guī)范》［3］并結(jié)合醫(yī)院STEMI患者的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行辨證分型。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡大于18歲、男女不限；臨床觀察資料采集（生化指標(biāo)和冠脈造影結(jié)果）完備者；受試者知情同意且簽署知情同意書，進(jìn)行相關(guān)臨床指標(biāo)檢測(cè)者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：患者如符合下列任何一條標(biāo)準(zhǔn)，則在篩選時(shí)排除出本研究。年齡在18歲以下；不同意接受冠脈造影檢查及血生化指標(biāo)檢查者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；妊娠或哺乳期女性者；其他具有臨床意義的消化、呼吸、血液、感染、免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神、腫瘤疾病或可能給患者造成嚴(yán)重危險(xiǎn)的疾病患者。

1.2 臨床資料 選取2019年7月至2020年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院心內(nèi)科急診、門診及病房符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性ST段抬高型心肌梗死患者300例，其中男性230例，女性70例，平均年齡（65.98±0.97）歲。

1.3 觀察指標(biāo) 收集記錄患者相關(guān)臨床信息，包括基本信息（姓名、性別、年齡、西醫(yī)診斷、中醫(yī)分型、生命體征），既往史（高血壓病史、糖尿病病史、房顫病史、吸煙史）。檢測(cè)指標(biāo)：血脂、血糖、心梗3項(xiàng)、BNP、腎功能、凝血功能、DD二聚體等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析（ANOVA）。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 入選STEMI患者共300例，其中男性230例，女性70例，男性多于女性。STEMI中醫(yī)證型分布規(guī)律：心脈閉阻證93例（31.00%）＞寒凝心脈證75例（25.00%）＞痰瘀互結(jié)證52例（17.33%）＞氣滯血瘀證41例（13.67%）＞陽虛水泛證39例（13.00%）。

2.2 STEMI不同年齡段性別和中醫(yī)證型的比較 見表1。不同年齡段男性分布均較女性多（P＜0.01）。不同年齡段間中醫(yī)證型分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以70歲以下心脈閉阻證男性患者STEMI發(fā)病率最高。

表1 不同年齡段性別及中醫(yī)證型的比較（n）

2.3 STEMI患者不同中醫(yī)證型之間臨床基線資料間比較 見表2。對(duì)STEMI各證型間危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，合并高血壓病患者132例（44.00%）、糖尿病患者74例（24.67%）、高脂血癥患者129例（43.00%），有吸煙史患者220例（73.33%），其各證型組間差別不大（P＞0.05）。除性別及陽虛水泛證患者收縮壓（SBP）略高于其他證型外，余基礎(chǔ)資料在各證型間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。患者均行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，其中單支血管病變135例，雙支血管病變110例，三支血管病變55例；左主干病變15例，前降支病變211例，右冠狀動(dòng)脈病變170例，回旋支病變數(shù)105例。

表2 STEMI患者不同中醫(yī)證型臨床資料比較

2.4 STEMI患者不同中醫(yī)證型之間血脂水平比較 見表3。對(duì)比血脂譜，各證型TC、LDL-C、LP（a）水平總體相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且LP（a）在各證型間差異更為顯著（P＜0.01）；組間比較發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證患者TC、LDL-C、LP（a）水平總體高于其他4種證型。

表3 STEMI各證候血脂水平比較（mmol/L，±s）

表3 STEMI各證候血脂水平比較（mmol/L，±s）

證型心脈閉阻證氣滯血瘀證寒凝心脈證痰瘀互結(jié)證陽虛水泛證TC 4.49±1.29 4.65±1.18 4.88±1.07a 5.14±1.19aa 4.80±0.99 TG 1.45±0.82 1.42±0.63 1.68±0.72 1.22±0.12cc 1.47±1.02 HDL-C 1.15±0.20 1.06±0.27 1.02±0.18 1.12±0.29 1.10±0.29 LDL-C 3.01±0.97 3.05±0.84 3.31±0.91a 3.45±0.99aa 3.29±0.84 LP（a）333.37±282.38 491.24±351.45aa 591.68±385.60aa 623.86±249.53aa 562.00±428.02aa

2.5 STEMI不同中醫(yī)證型之間生化指標(biāo)比較 見表4。FIB、DDi、肌紅蛋白、肌鈣蛋白含量均在心脈閉阻證中呈現(xiàn)高表達(dá)；BNP、LVEF水平在陽虛水泛證中有顯著差異；且LVEF與BNP呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（r=-0.285，P＜0.01）。

表4 STEMI患者不同中醫(yī)證型生化指標(biāo)比較（±s）

表4 STEMI患者不同中醫(yī)證型生化指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)FIB（mg/dL）DDi（μg/L）肌紅蛋白（μg/L）CK-MB（U/L）肌鈣蛋白I（μg/L）肌酐（μmol/L）尿酸（g/moL）尿素氮（mmol/L）LVEF（%）BNP（pg/mL）心脈閉阻證3.24±1.20 2.09±0.20 1060.70±221.95bbccddee 140.72±13.94 92.40±14.51 69.93±2.67 321.17±10.75 0.76±0.16 51.24±0.08 139.93±21.76痰瘀互結(jié)證3.17±1.40 1.17±0.20 553.86±141.83 92.99±16.98 54.66±14.63 76.95±6.37 342.93±16.19 1.15±0.23 50.69±0.07 310.57±69.86ac寒凝心脈證2.78±1.00 1.10±0.30 745.83±112.94 273.15±154.52aabbddee 64.67±10.70 79.43±3.74 330.70±13.40 1.10±0.27 50.66±0.09 122.52±20.57氣滯血瘀證3.25±1.60 1.17±0.30 632.13±228.78 76.08±18.78 68.73±30.28 84.42±5.24 342.81±16.70 1.19±0.33 47.75±0.02 301.31±60.96ac陽虛水泛證3.00±2.30 1.72±0.50 534.61±90.18 78.60±19.31 83.45±31.26 95.31±12.80 388.06±39.28 24.76±21.30 38.18±0.16 780.08±148.33aabbccdd

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死歸屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛、厥心痛、真心痛等［4］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病病位于心，涉及其他臟腑，張仲景在《金匱要略》中提出“胸痹”病名，闡明胸痹病機(jī)為“陽微陰弦”［5］，《靈樞·厥論》對(duì)真心痛癥狀闡述為“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，提示該病為危急重癥。中醫(yī)證型的區(qū)分主要依據(jù)“有諸內(nèi)，必形諸于外”的思想，通過四診合參形成對(duì)疾病癥狀和體征的認(rèn)識(shí)［6］。近年來，中醫(yī)學(xué)者將相關(guān)性分析應(yīng)用于中醫(yī)證型的“微觀辨證”研究中，認(rèn)為某些與易損斑塊相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血脂、肌鈣蛋白、凝血功能、心功能等，能展現(xiàn)冠脈內(nèi)斑塊成分、微觀結(jié)構(gòu)和心功能變化［7］。選取相關(guān)臨床生化指標(biāo)，探討其與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性，增強(qiáng)中醫(yī)辨證分型診斷的客觀性，進(jìn)而使中醫(yī)辨證趨于標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)心臟不良事件的適時(shí)干預(yù)防止有重要意義［8］。

脂質(zhì)譜異常與中醫(yī)“痰濁”相關(guān)的病理產(chǎn)物相符，與古代醫(yī)家“肥人多痰”理論相符，痰濁不化，困脾失運(yùn)；痰阻經(jīng)脈，血行不暢，痰瘀互結(jié)；血脂代謝異常一方面會(huì)誘發(fā)血黏度升高，血液流速緩慢，進(jìn)而沉積血管壁損傷內(nèi)皮；另一方面會(huì)活化血小板，造成纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)［9］，導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài)。劉曉麗等［10］比較不同證型急性心肌梗死患者血脂譜結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰濁閉阻證、氣滯血瘀證患者TC、LDL-C均有不同程度升高，丁邦晗等［11］對(duì)365例STEMI病例資料進(jìn)行Logistic回歸分析：血脂異常與中醫(yī)證型間存在特異性，血脂異常的痰濁證、血瘀證患者易發(fā)胸痹，提示血脂異常可作為痰、瘀辨證的客觀指標(biāo)。本研究中高脂血癥患者共116例，分析不同證型間血脂關(guān)系發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證患者TC、LDL-C、LP（a）總體水平高于其他證型（P＜0.05），究其原因可能是與目前生活狀態(tài)相關(guān)，生活和工作壓力過重，造成思慮過重，情志不暢，進(jìn)而耗傷脾氣，氣機(jī)逆亂，運(yùn)化失司，痰濕穢濁之氣凝聚，停于管壁，使血液運(yùn)行受阻，誘發(fā)血管閉塞，與《諸病源候論》“諸疾者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也”相符。表明情志是痰瘀形成的主要原因，因此可將血脂作為STEMI痰瘀互結(jié)證的辨證參考依據(jù)。

在心臟標(biāo)志物中，肌鈣蛋白I是診斷STEMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”［12］。當(dāng)心肌受損時(shí)會(huì)大量釋放入血，cTnI水平常反應(yīng)心肌損傷程度的大小［13-14］。李志剛等［15］分析比較了118例STEMI患者的心肌酶譜發(fā)現(xiàn)，各證型間心肌酶譜的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中以氣虛血瘀證升高更為明顯。本研究結(jié)果提示心脈閉阻證肌紅蛋白含量明顯高于其他4證（P＜0.05），可將其作為分型診斷的標(biāo)志物。多源分析表明，高水平的FIB、DDi對(duì)心梗的發(fā)生有預(yù)示作用［16-19］。本研究結(jié)果顯示FIB、DDi、肌紅蛋白含量均在心脈閉阻證中呈現(xiàn)高表達(dá)（P＜0.05），表示STEMI患者因心肌急性缺血、缺氧、壞死，導(dǎo)致推動(dòng)血行無力，故而血行緩慢瘀滯，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，本文研究結(jié)果與前人相符［20］。有研究［21-22］證實(shí)，急性心梗后心肌因缺血缺氧而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RASS系統(tǒng)），促使心室大量分泌BNP排鈉、利尿、舒張血管，代償性保護(hù)心臟。由此可見，BNP上升的程度與心肌缺血的程度呈正比，可以直接或間接反映心肌受損程度。而LVEF≤50%是心肌梗死后心力衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響STEMI患者預(yù)后［23-24］。本研究發(fā)現(xiàn)陽虛水泛證患者BNP水平高于其他證型，且BNP水平與LVEF呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，提示此證型心功能受損最為嚴(yán)重，可以作為STEMI陽虛水泛證的參考標(biāo)志，可用于STEMI左心室重構(gòu)、心功能損害程度的早期預(yù)測(cè)和評(píng)估。

綜上所述，STEMI中醫(yī)證型以男性心脈閉阻證為主；STEMI患者不同中醫(yī)證型與生化指標(biāo)間存在相關(guān)性，可為STEMI中醫(yī)辨證分型提供客觀參考。其中血脂指標(biāo)以痰濁血瘀的形式沉積于血管壁，痰瘀互結(jié)，阻塞心脈；凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)對(duì)于血瘀的辨證具有更高的參考價(jià)值，與有形邪實(shí)阻塞脈絡(luò)、氣機(jī)阻滯脈絡(luò)，血行不暢相符；BNP與心功能指標(biāo)則為陽虛水泛證提供參考依據(jù)，由于心氣虧虛，久則累及陽氣，進(jìn)而因虛致實(shí)，出現(xiàn)水飲停聚。

本研究仍有不足之處，首先，STEMI的中醫(yī)辨證分型目前仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其次本次研究的指標(biāo)僅僅反映出中醫(yī)某種證型的某一方面，且患者發(fā)病時(shí)間不同，相關(guān)指標(biāo)可能存在統(tǒng)一性的差異。因此，在之后的研究中還應(yīng)提高客觀指標(biāo)的特異性，對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)一步細(xì)化，從而更加全面地闡述STEMI的中醫(yī)證型，為中醫(yī)臨床精準(zhǔn)化治療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。