通竅活血湯合星香散加減聯合醒腦開竅針刺治療急性腦梗死（痰瘀互結證）臨床觀察*

崔 娜 佟佳馨 朱曉彤 殷曉莉

（遼寧中醫藥大學附屬第二醫院，遼寧 沈陽 110032）

急性腦梗死是因腦血供突然中斷后引起腦組織壞死的疾病，現代醫學認為該病主要與腦部血液供應動脈出現粥樣硬化及血栓形成而引起管腔狹窄甚至閉塞所致，據統計約有81.2%的急性腦梗死患者有頸動脈粥樣斑塊［1-2］。該病發病急，死亡率及致殘率均較高，主要以偏癱、失語、口眼歪斜為表現，雖然隨著急救技術的發展該病的死亡率有所下降，但如何改善急性腦梗死所引起的神經功能缺損仍是亟待解決的醫學難題［3］。中醫學認為急性腦梗死病機在于臟腑氣血失養，本質是氣血虧虛、肝風內動，但表現出來的卻是實證，其中“痰濕”及“血瘀”證表現最為明顯［4］。醒腦開竅針刺法為我國當代著名醫家石學敏院士所創，具有調元神、和陰陽、理氣血、通腦絡的功效，已在臨床上廣泛應用作為急性腦梗死的針刺方法［5-6］。通竅活血湯出自王清任先生所著的《醫林改錯》，有活血化瘀、通竅活絡的作用，多用于血瘀證。星香散則出于南宋醫家嚴用和先生所著的《嚴氏濟生方》，由天南星、木香兩味組成，該方有化痰、行氣的作用。通竅活血湯合星香散有祛瘀、化痰的作用，符合患者痰瘀互結的病機特點。本研究通過分析通竅活血湯合星香散聯合醒腦開竅針刺治療急性腦梗死的療效，以期為臨床提供新的思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］的相關診斷；中醫辨證符合痰瘀互結證的相關診斷［8］；經搶救后生命體征平穩，意識清醒；病程在14 d及以內；單側肢體偏癱；患者知情同意并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準者。2）排除標準：不符合納入標準者；合并心肝腎等重要臟器嚴重疾病者；對治療藥物過敏者；擬進針部位皮膚破損者；既往肢體功能障礙者。

1.2 臨床資料 選取2018年6月至2020年1月筆者所在醫院接診的92例急性腦梗死（痰瘀互結證）患者，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組各46例。對照組男性31例，女性15例；年齡42～75歲，平均（60.16±6.72）歲；病程2～13 d，平均（4.02±1.15）d；合并高血壓者29例，糖尿病者14例，冠心病者8例，高脂血癥者20例。觀察組男性29例，女性17例；年齡41～74歲，平均（59.83±6.05）歲；病程 2～12 d，平均（3.92±1.08）d；合并高血壓者27例，糖尿病者12例，冠心病者7例，高脂血癥者18例。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 入院后兩組患者均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］給予溶栓、降顱內壓、預防感染、調節電解質平衡、營養神經、控制腦水腫等常規對癥治療。對照組加以醒腦開竅針刺法治療：常規消毒后取無菌針灸針先以提插瀉法直刺患側內關，再斜刺人中并朝鼻中隔方向以雀啄瀉法刺至眼球濕潤，以提插補法朝脛骨內側緣斜刺患側三陰交至足尖有針感，再外展上肢以提插瀉法直刺患側極泉至手指有針感，以提插瀉法取委中穴針尖向外15°進針至下肢抽動，運針過程注意循序漸進，每日1次，留針30 min。觀察組在對照組基礎上加以通竅活血湯合星香散加減：赤芍、川芎、桃仁各20 g，膽南星、木香各15 g，茜草、麻黃、紅花、紅棗、雞血藤、地龍、白僵蠶、厚樸各12 g，甘草5 g。上述藥物均為配方顆粒，由廣東一方藥業公司提供，每劑加200 mL溫水融化后服用，每日2劑。早晚各1劑。兩組患者均在治療14 d后進行療效評價。

1.4 療效標準［7］痊愈：偏癱、失語等臨床癥狀消失，病殘程度0級，美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）減少90%以上，生活可自理。顯效：臨床癥狀癥狀明顯改善，病殘程度1～3級，NIHSS評分降低46%～90%，生活基本自理。有效：臨床癥狀有所改善，NIHSS評分下降18%～45%，生活不能完全自理。無效：癥狀未見改善甚至加重，NIHSS下降不足17%。

1.5 評價指標 比較兩組患者臨床療效、中醫證候評分、肢體功能、神經功能、腦損傷指標及不良反應。1）中醫證候評分：治療前后參照《中醫臨床診療指南釋義（腦病分冊）》［8］中痰瘀互結證中標準，主證為：半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀或不語，胸悶多痰；次癥為肢體麻木、萎廢，舌質暗有瘀斑、苔膩，脈弦澀。主證得分0～6分，次證0～3分。2）肢體功能：治療前后采用Fugl-Meyer評分（FMA）［9］評估患者肢體功能，上肢功能66分，下肢功能34分，得分越高肢體功能越好。3）神經功能：治療前后采用NIHSS評分評估患者神經功能，該評分包括提問、意識、眼球運動、執行命令等13個項目，得分越高神經缺損越嚴重［10］。4）腦損傷指標：在治療前后抽取患者外周靜脈血2 mL，以ELISA法檢測S100鈣結合蛋白B（S100β）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）及腦源性神經營養因子（BDNF）水平。5）記錄兩組患者不良反應發生情況。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計學軟件。計量資料以（）表示，行t檢驗。計數資料以例數或率（%）表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析法。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表2。兩組治療前主證評分、次證評分比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后證候評分與治療前比較均下降，且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后主證15.88±3.15 7.96±2.08*△14.72±3.02 10.63±2.17*次證10.14±2.09 5.79±1.66*△10.73±2.15 7.61±1.82*

2.3 兩組治療前后肢體功能及神經功能評分比較 見表3。兩組治療前肢體功能及神經功能評分比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后FAM評分與治療前比較均升高，且觀察組高于對照組；兩組治療后NIHSS評分與治療前比較均下降，且觀察組低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后肢體功能及神經功能評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后肢體功能及神經功能評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后FMA上肢功能34.96±6.11 47.85±11.04*△35.62±6.02 43.09±10.93*FMA下肢功能18.75±4.11 26.19±4.81*△18.33±4.09 22.02±4.27*NIHSS 34.27±7.03 20.97±4.82*△35.08±7.12 24.88±5.36*

2.4 兩組治療前后腦損傷指標比較 見表4。兩組治療腦損傷指標水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后S100β、NSE水平與治療前比較均下降，且觀察組低于對照組；兩組治療后BDNF水平與治療前比較均升高，且觀察組高于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腦損傷指標比較（±s）

表4 兩組治療前后腦損傷指標比較（±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后S100β（μg/L）2.53±0.45 1.58±0.41*△2.47±0.41 2.25±0.54*NSE（U/mL）20.95±5.17 13.91±4.82*△20.77±4.92 17.92±5.11*BDNF（ng/mL）1.60±0.27 3.17±0.38*△1.52±0.24 2.49±0.37*

2.5 兩組不良反應發生情況比較 見表5。兩組不良反應情況比較，差別不大（P＞0.05）。

表5 兩組不良反應發生情況比較（n）

3 討 論

急性腦梗死為臨床常見的腦血管疾病，近年隨著飲食習慣、生活方式的改變，該病的發病率呈明顯升高的趨勢，并有趨于年輕化的表現，該病治療后常伴有偏癱等嚴重的后遺癥，對患者的身心健康均可造成嚴重的影響［11-12］。現代醫學對于該病的治療主要以溶栓、降顱內壓、營養神經、控制腦水腫等對癥治療為主，雖然取得一定效果但仍有較大的提升空間。中醫并無急性腦梗死一說，根據該病癥狀可將其歸為中風病的范疇，中醫認為該病多與過食肥甘厚味，辛辣炙煿之物或嗜酒吸煙而致脾胃受損，使脾失運化，痰濁內生，痰濕內蘊化熱生風閉阻清竅，或因內傷積損而致瘀血停滯，痹阻腦絡［13］。因此痰濕、血瘀是急性腦梗死的主要病機，這與現代醫學認為腦卒中患者多有脂質代謝紊亂，血液黏滯性增高，微循環血流速度減慢的觀點相一致。痰濕與瘀血可單獨在急性腦梗死患者中出現，但兩者生理、病理關系密切且同因同源，因此急性腦梗死患者多有痰瘀互結的表現［14］。

醒腦開竅針刺法選擇人中、內關及三陰交作為主穴，其中人中為君穴，中醫認為針刺人中可刺激督脈經氣而開竅醒神。內關、三陰交同為臣，針刺內關取其調氣養血安神之意；三陰交為足厥陰肝經、足太陰脾經及足少陰腎經交會處，針刺該穴可起通氣調血、生髓益腦的作用［15］。再配以極泉、委中為佐使，具有舒經活絡、益氣生精、開竅醒神的作用［16］，諸穴配伍可共奏調元神、和陰陽、理氣血、通經絡之功。觀察組在醒腦開竅針刺的基礎上加以通竅活血湯合星香散加減治療，方中使用赤芍、川芎、桃仁、紅花、雞血藤等藥物以活血、化瘀、通絡；地龍、白僵蠶擅祛風化痰、通絡散結，兩者均有走竄搜刮之功，可周行全身而用于改善急性腦梗死病后肢體痙攣等癥狀；瘀滯久者易內生化熱，因而加入茜草取其清熱涼血之功，該藥入血絡還可通瘀活絡；麻黃則有辛溫散表之性，可通九竅，使邪有出路；膽南星有清熱化痰、息風定驚的作用，可化患者腦絡中的無形之痰；木香、厚樸則有行氣止痛的作用，根據中醫治痰先治氣的理念，《丹溪心法》中有“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順”的記載，可見治氣在痰證中的關鍵作用，同時在行氣藥與活血藥配伍還可起氣行則血行的作用，加強活血藥物的活血化瘀作用，甘草則可調和諸藥。上述諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣化痰之效，可改善腦梗死后患者癥狀［17］。本研究結果示，觀察組高于對照組且治療后兩組患者FAM評分均升高，觀察組升高更明顯，治療后兩組患者NIHSS評分均下降，且觀察組下降更明顯，可能與針藥合用起協同作用，從不同作用機制改善患者癥狀而提高療效，改善患者神經功能并促進肢體功能的恢復。

S100β為臨床常用的腦損傷指標，正常情況下S100β水平較低，當機體出現中樞神經系統損傷時可使S100β透過血腦屏障進入循環系統而致濃度大幅度的升高；NSE為神經細胞呼吸作用的關鍵酶，正常情況下血清NSE水平較低，腦組織缺氧時可使神經細胞受損而釋放出NSE進入外周血；BDNF具有促進神經功能發育、維持神經細胞及神經元的生長及修復的作用，當腦組織受損時可使BDNF水平下降而影響功能［18］。本研究結果顯示，自擬通竅活血湯合星香散聯合醒腦開竅針刺具有降低S100β、NSE，提高BDNF的效果，可能與醒腦開竅針刺法改善腦部供血，加速側支循環的形成，并提高腦組織內ATP酶活性而逆轉腦細胞凋亡，改善腦部缺血缺氧狀態而降低S100β、NSE，提高BDNF水平有關［19］。通竅活血湯合星香散加減方中赤芍、川芎、紅花、雞血藤等藥物均具有較強的促進血液微循環作用，可有效改善患者腦部血液微循環，保護缺氧神經細胞，促進神經生長因子的表達而促進神經元的再生。現代藥理學研究證實通竅活血湯還可通過促進海馬區內突觸素1、腦源性神經生長因子的表達而改善患者的神經功能［20］。針藥配合可由不同的作用途徑減緩腦組織損傷，促進患者神經元的修復與再生而降低S100β、NSE，提高BDNF水平。

綜上所述，通竅活血湯合星香散加減聯合醒腦開竅針刺較單獨使用醒腦開竅針刺治療可有效提高急性腦梗死（痰瘀互結證）患者臨床療效，改善患者肢體功能及神經功能，降低腦損傷相關指標且具有較高的安全性。