活血利水法治療慢性心力衰竭急性加重期療效觀察*

陳武君 李頌舒 宋衛(wèi)兵△ 李悅斐

（1.前海人壽廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

心力衰竭是由多種原因?qū)е碌男募p傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下的一種疾病，呼吸困難、乏力和液體潴留是本病的主要癥狀［1］。隨著社會(huì)老齡化時(shí)代的到來(lái)，慢性心力衰竭（CHF）的發(fā)病率正逐漸增加。CHF是心血管疾病死亡率中較高的疾病［2］，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)至少有400萬(wàn)CHF患者，占總?cè)巳旱?.3%，這給人民健康、社會(huì)發(fā)展帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)將心力衰竭歸類為“心悸”“喘證”“水腫”等病的范疇，研究表明［3］本虛標(biāo)實(shí)為CHF的基本病機(jī)，氣虛、陽(yáng)虛為本，瘀血、水飲為標(biāo)。急則治其標(biāo)，慢性心衰急性加重期血瘀、水停等邪實(shí)較甚，因此，活血利水也成了中醫(yī)辨治CHF急性加重時(shí)的一大重要治法。故本研究采用活血利水法治療慢性心力衰竭急性加重患者，探究其臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有患者符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲；CHF病史＞1年；治療前出現(xiàn)乏力、氣短、呼吸困難、靜脈壓增高導(dǎo)致的肺水腫等臨床表現(xiàn)；心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤、凝血功能障礙或有嚴(yán)重的腎臟疾病者需排除；對(duì)本研究治療藥物成分過(guò)敏者需排除；有嚴(yán)重的精神疾病或意識(shí)障礙不能配合完成治療者需排除；近期接受過(guò)本研究治療藥物者需排除。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月來(lái)本院就診的慢性心力衰竭急性加重期患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各40例。對(duì)照組男性22例，女性18例；年齡50～79歲，平均（66.34±5.40）歲；平均病程（12.62±2.53）年；急性加重至入院時(shí)間平均（5.52±1.31）d；NYHA Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)11例；合并高血壓者17例，糖尿病者14例。治療組男性21例，女性19例；年齡51～80歲，平均（65.69±5.71）歲；平均病程（13.38±2.74）年；急性加重至入院時(shí)間平均（5.31±1.29）d；NYHA Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)12例。合并高血壓者20例，糖尿病者16例。兩組患者性別、年齡、NYHA分級(jí)及合并癥等臨床資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情并簽署同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均給予吸氧、休息、減少鈉鹽攝入等基礎(chǔ)治療［5］。對(duì)照組：呋塞米（揚(yáng)州中寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021111）20 mg或螺內(nèi)酯片（揚(yáng)州中寶藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021121）20 mg口服，每日1～3次，必要時(shí)可以靜脈注射；馬來(lái)酸依那普利片（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083604）5 mg口服，每日2次；β-受體阻滯劑（ARB）：酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）25 mg口服，每日1次；必要時(shí)予洋地黃等或硝普鈉治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上以活血行氣利水為原則組方，藥用：桂枝10 g，桃仁12 g，川芎12 g，丹參15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，葶藶子15 g，當(dāng)歸10 g，黃芪15 g，甘草6 g。水煎服，早晚各服100 mL，服藥2周。兩組患者均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察治療前和治療2周后兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6分鐘步行試驗(yàn)距離（6MWT）的變化。2）治療前和治療2周后應(yīng)用生存質(zhì)量量表（QLQ）對(duì)患者情緒功能、認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越好。3）治療前和治療2周后分別采集患者空腹靜脈血4 mL，離心10 min分離血漿，應(yīng)用ELISA進(jìn)行測(cè)定血漿N氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和血漿胃促生長(zhǎng)素（Ghrelin），試劑盒購(gòu)自美國(guó)ABBOTT公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。4）治療前后分別檢測(cè)患者的血、尿常規(guī)、肝腎功能。5）觀察治療前、治療末在中醫(yī)證候變化情況，主癥（心悸氣喘不能臥、肢冷畏寒、頸青筋暴露、下肢水腫）按無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥（顏面晦暗、口唇青紫、腹脹、尿少），按無(wú)、輕、中、重分別記0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］患者臨床癥狀完全消失，心功能明顯改善，為顯效；臨床癥狀基本消失，心功能基本改善，為有效；臨床癥狀未消失，心功能未改善甚至加重，為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后LVEF、6MWT水平比較 見(jiàn)表2。治療2周后LVEF、6MWT水平均較治療前升高（P＜0.05），治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后LVEF、6MWT水平比較（±s）

表2 兩組治療前后LVEF、6MWT水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間LVEF（%）6MWT（m）治療前治療后治療前治療后治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）34.23±3.82 48.75±4.45*△33.63±3.64 39.85±4.19*225.25±25.35 427.62±49.59*△223.73±24.78 35673±42.03*

2.3 兩組治療前后QLQ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3，表4。治療2周后兩組QLQ評(píng)分各項(xiàng)功能評(píng)分均較治療前升高，治療組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組中醫(yī)證候評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05），但治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后QLQ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后QLQ評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后軀體功能61.03±11.87 76.25±15.78*△60.42±11.24 69.92±13.52*情緒功能61.72±12.46 79.87±14.37*△61.25±12.25 71.96±12.03*社會(huì)功能63.82±12.34 78.82±14.96*△63.73±12.84 69.28±12.48*認(rèn)知功能59.36±9.62 74.42±13.25*△59.32±9.57 68.56±10.51*

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后心悸氣喘不能臥5.63±1.22 1.95±0.55*△5.75±25.35 2.52±0.59*肢冷畏寒4.43±1.04 2.75±069*△4.33±1.08 3.95±0.88*頸青筋暴露4.83±1.27 2.25±0.78*△4.82±1.16 3.77±1.07*下肢水腫2.62±0.54 0.92±0.32*△2.65±0.55 1.46±0.43*顏面晦暗2.52±0.74 1.32±0.36*△2.63±0.72 1.98±0.45*口唇青紫2.12±0.44 1.12±0.37*△1.83±0.42 1.57±0.43*腹脹1.27±0.24 0.38±0.02*△1.33±0.24 0.85±0.22*尿少2.03±0.58 1.03±0.23*△2.08±0.38 1.54±0.41*

2.4 兩組治療前后NT-proBNP、Ghrelin水平比較 見(jiàn)表5。治療2周后兩組患者NT-proBNP、Ghrelin水平均較治療前降低，但治療組NT-proBNP、Ghrelin低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后NT-proBNP、Ghrelin水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后NT-proBNP、Ghrelin水平比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP 2 828.09±156.33 1 031.58±118.83*△2 824.37±154.82 1 512.41±143.76*Ghrelin 723.09±94.17 481.46±57.53*△710.52±97.38 558.54±76.81*

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療后未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，血尿常規(guī)及肝腎功能無(wú)異常變化。

3 討 論

CHF的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主流學(xué)說(shuō)為神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活引起心室重塑，心室肥厚或心腔擴(kuò)張是其主要臨床表現(xiàn)［7］。常規(guī)的治療藥物包括利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑等。然而目前針對(duì)心衰患者反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降等現(xiàn)狀尚缺乏理想的治療對(duì)策。《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》提出在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合理加用中藥，這其中也包括了在CHF急性加重期加用中醫(yī)藥治療，不僅有助于改善慢性心衰患者臨床癥狀、增強(qiáng)活動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量，甚至可能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，值得臨床重視、驗(yàn)證和應(yīng)用［8］。這也體現(xiàn)了近年以來(lái)CHF治療目的的轉(zhuǎn)變，不僅要改善患者的臨床癥狀，還需要改善預(yù)后和提高患者的生存率［9］。

心力衰竭，中醫(yī)稱之為“水腫”“心悸”“喘證”“胸痹”等。高洋等［10］通過(guò)古籍研究確定了CHF急性加重期大致對(duì)應(yīng)古代病名“心水”，認(rèn)為溫陽(yáng)利水化瘀是CHF急性加重期的重要治療法之一。趙志強(qiáng)等［11］指出CHF急性加重期的中醫(yī)證候特征為氣虛血瘀（99.7%）兼水飲或痰濁。冉永玲等［12］研究顯示在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合參附注射液能有效改善心腎陽(yáng)虛型CHF急性加重患者的治療效果，包括中醫(yī)癥狀積分、生活質(zhì)量評(píng)分以及心功能、BNP等指標(biāo)。李琳等［13］研究顯示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)陰法能改善CHF急性加重患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)6 min步行距離等指標(biāo)。從本次研究的結(jié)果看，兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均顯著低于治療前，治療組心功能、生活質(zhì)量等改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合中醫(yī)藥治療能進(jìn)一步改善患者癥狀，使得患者從中獲益。

中醫(yī)認(rèn)為本病的基本病機(jī)為心氣（陽(yáng)）虛為本，瘀血、水飲為標(biāo)，病位在心，與肺、脾、腎等臟腑密切相關(guān)，益氣溫陽(yáng)、活血利水是治療本病的關(guān)鍵。肺為水之上源，肺與大腸相表里，活血行氣利水方中丹參補(bǔ)血活血，葶藶子宣肺平喘利水為君，茯苓健脾行氣，桂枝溫陽(yáng)化氣，白術(shù)燥濕化氣為臣藥，3藥同用體現(xiàn)了苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化氣，利水平?jīng)_的作用；桃仁、川芎、紅花活血之藥為佐，起到活血行氣的作用；黃芪當(dāng)歸同用氣血雙補(bǔ)為使，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用起到活血行氣利水的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［14］發(fā)現(xiàn)丹參的脂溶性成分丹參酮可以通過(guò)調(diào)節(jié)Ca2+離子通道，抑制RAS系統(tǒng)內(nèi)心肌細(xì)胞轉(zhuǎn)向肥大的信號(hào)，從而抑制心室重塑，起到保護(hù)作用，水溶性成分丹參素可以增強(qiáng)心肌收縮力，進(jìn)而改善心功能。謝璇等［15］對(duì)苓桂術(shù)甘湯的多個(gè)作用靶點(diǎn)進(jìn)行分析，認(rèn)為其改善CHF的作用機(jī)制與降低血管緊張素-Ⅱ、抑制RAS的活性、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)等有關(guān)。黃芪［16］及其有效成分可以保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)，提高生物氧化酶的活性，抑制肌酸激酶活性，從而改善心肌能量代謝，延緩心力衰竭的發(fā)展。本研究治療組總有效率為87.50%，高于對(duì)照組的75.00%，說(shuō)明活血利水法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療CHF的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，還可以抑制心室重塑，改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。

NT-proBNP是心衰早期診斷和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)之一。Ghrelin［17］具有保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，研究發(fā)現(xiàn)Ghrelin可以通過(guò)降低心室舒張末期容積和提高左室射血分來(lái)改善心肌缺血引起的心力衰竭和心室重構(gòu)，Ghrelin通過(guò)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2（ERK1/2）通路抑制晚期糖基化末端產(chǎn)物介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。葛夢(mèng)雪等［18］對(duì)18項(xiàng)RCT試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明丹參川芎嗪注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療可以改善患者臨床癥狀，降低BNP水平，增加每搏排血量。本研究治療后NT-proBNP、Ghrelin水平均較治療前降低，提示活血利水法治療可以通過(guò)降低血管張力和左室舒張末期壓力來(lái)調(diào)節(jié)血清NT-proBNP和Ghrelin水平。

目前，在心衰病的防治體系中，中醫(yī)藥整體上是處于輔助治療的地位，尤其是出現(xiàn)緊急情況，如發(fā)生急性肺水腫時(shí)，仍應(yīng)施以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的搶救手段。本次研究顯示中醫(yī)活血利水法有助于CHF急性加重患者提高療效，促進(jìn)康復(fù)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是如何進(jìn)一步明確中醫(yī)藥介入的時(shí)機(jī)，尚需要更多的研究來(lái)提供證據(jù)。