胰炎消方治療重癥急性胰腺炎療效及對炎癥因子、肝臟功能和腸黏膜屏障功能的影響

張 琦 佟明銘 陶 紅 田朝霞

（河北省秦皇島中醫醫院，河北 秦皇島 066000）

急性胰腺炎（AP）是由于胰腺內胰酶激活所致的胰腺急性炎癥性疾病，其主要病理特征為胰腺腺泡細胞破壞、組織出血、水腫和壞死［1-2］。本病是臨床常見的消化系統急癥，起病急，病情進展快，常常累及全身器官和系統而發展為重癥急性胰腺炎（SAP）［3-4］。目前，國內治療SAP以保守治療為主的多學科綜合救治，包括胃腸減壓、液體復蘇、抗生素的應用、營養支持等［5］，但仍有部分患者效果不理想。近年來，中醫藥在SAP的治療中逐漸得到重視，中醫辨證論治在提高療效、改善患者預后方面發揮了重要作用［6］。中醫理論認為SAP主要病機為濕熱內蘊、瘀熱互結，與肝膽、脾胃密切相關，治以清腑瀉熱解毒、活血化瘀為主［7-8］。本研究根據SAP的中醫病機特點，應用胰炎消方治療AP獲得滿意的臨床療效，并與常規西醫治療做對照?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷參照《中國急性胰腺炎診治指南》［9］SAP西醫診斷標準；中醫診斷標準參照《急性胰腺炎中西醫結合診療共識意見》［10］中瘀熱互結的中醫辨證標準。納入標準：年齡18～65歲；接受非手術治療；自愿參加本研究，并簽署協議書。排除標準：合并消化道瘺、胰瘺等并發癥需手術治療者；重型爆發型AP者；有慢性胰腺炎病史者；心肝腎嚴重功能不全者；血液病、惡性腫瘤、自身免疫系統疾病、精神疾病者；妊娠或哺乳期女性；對本研究所應用藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選擇本院2018年4月至2021年4月收治的SAP患者90例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組各45例。治療組男性26例，女性19例；年齡23～64歲，平均（38.42±8.53）歲；發病時間2～38 h，平均（6.88±1.92）h；體質量指數 22.51～27.84 kg/m2，平均（24.72±2.05）kg/m2。男性23例，女性22例；年齡22～64歲，平均（39.08±8.77）歲；發病時間 3～42 h，平均（7.09±1.86）h；體質量指數 22.45～27.89 kg/m2，平均（24.79±2.11）kg/m2。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組進行西醫常規治療，包括禁食水、持續胃腸減壓、靜脈補液、維持水電解質酸堿平衡、營養支持、改善微循環等，并給予制酸劑、胰酶分泌抑制劑、抗生素等藥物。治療組在上述治療基礎上給予中藥胰炎消方口服或胃管注入，組方：金錢草45 g，蒲公英、黃芪、半邊蓮、雞矢藤各30 g，丹參、赤芍、柴胡、枳實、大黃、延胡索各15 g，黃芩、梔子、桃仁、厚樸、芒硝、木香各10 g。上述藥物由本院制劑室代煎，每劑煎取300 mL，分3次口服或胃管注入，療程為7 d。

1.4 觀察指標 1）中醫證候評分：治療前后對患者進行中醫證候評分，將發熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便秘結分為無、輕度、中度、重度4個級別，分別計0、2、4、6分，各項積分之和為該患者的中醫證候評分。2）血尿淀粉酶及肝功能相關指標：于治療前及治療結束后第2日抽取兩組清晨空腹靜脈血，并留取中段晨尿，應用德國產邁瑞BS-280型全自動生化分析儀測定血淀粉酶、尿淀粉酶、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBiL）含量。3）炎癥因子和腸黏膜屏障功能指標：治療前后抽取兩組清晨空腹靜脈血，以3 000 r/min轉速離心10 min，靜置后收集血清置于-80℃冰箱內待測，應用酶聯免疫法測定白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、核因子-κB p65（NF-κB p65）、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）含量。

1.5 統計學處理 應用SPSS23.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間、組內比較應用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表1。治療前兩組SAP患者主要中醫證候發熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便秘結評分差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組上述各項評分均降低（P＜0.01），兩組比較，治療組降低情況更為顯著（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后發熱5.42±0.53 0.86±0.27*△5.36±0.61 1.95±0.69*腹痛5.34±0.66 1.31±0.42*△5.23±0.70 2.24±0.82*腹脹5.38±0.55 0.78±0.29*△5.28±0.68 1.64±0.56*惡心嘔吐4.91±1.28 0.54±0.26*△4.84±1.24 0.92±0.31*大便秘結5.17±0.79 1.05±0.40*△5.11±0.74 2.33±0.78*

2.2 兩組治療前后血、尿淀粉酶比較 見表2。治療前兩組血淀粉酶、尿淀粉酶含量差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組血淀粉酶、尿淀粉酶含量均顯著降低（P＜0.01）；兩組比較，治療組改善更加顯著（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血尿淀粉酶比較（U/L，±s）

表2 兩組治療前后血尿淀粉酶比較（U/L，±s）

組 別 時 間 血淀粉酶 尿淀粉酶治療前治療后治療前治療后治療組（n=45）對照組（n=45）483.53±112.07 52.42±9.48*△479.76±103.64 89.65±13.51*695.35±152.47 69.43±9.80*△689.72±146.70 124.81±16.22*

2.3 兩組治療前后肝功能指標比較 見表3。治療前兩組ALT、AST、TBiL差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組ALT、AST、TBiL均降低（P＜0.01），治療組均低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后ALT、AST、TBiL比較（±s）

表3 兩組治療前后ALT、AST、TBiL比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）211.73±24.04 46.34±9.41*△209.56±23.62 85.46±13.47*AST（U/L）185.63±19.03 41.43±9.45*△178.24±19.87 74.87±12.62*TBiL（μmol/L）75.56±13.05 17.69±4.22*△73.61±13.65 26.56±5.45*

2.4 兩組治療前后炎癥因子比較 見表4。治療前兩組血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65差異無統計學意義（P＞0.05），與治療前比較，治療后兩組血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65水平均降低（P＜0.01），治療組顯著低于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65比較（±s）

表4 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（pg/mL）75.39±12.82 27.58±6.56*△73.45±12.57 36.41±8.58*TNF-α（pg/mL）71.59±13.04 24.50±5.12*△70.67±12.36 32.08±6.11*NF-κB p65（ng/L）533.84±67.26 199.84±25.39*△531.80±63.55 268.40±34.28*

2.5 兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標比較 見表5。結果為治療前兩組血清D-乳酸、DAO含量差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組血清D-乳酸、DAO含量均低于治療前（P＜0.01），治療組降低更明顯（P＜0.01）。

表5 兩組治療前后血清D-乳酸、DAO含量比較（±s）

表5 兩組治療前后血清D-乳酸、DAO含量比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后D-乳酸（μg/L）11.74±3.46 7.78±2.16*△11.25±2.54 9.69±2.33*DAO（U/mL）5.66±1.75 2.74±0.88*△5.48±1.70 4.01±1.23*

3 討 論

SAP是臨床常見的急腹癥，胰酶異常激活導致胰腺組織彌漫性出血、壞死是本病的主要機制，胰腺組織內發病同時可釋放大量炎癥因子，產生腸源性內毒素，并可誘發其他器官功能衰竭。SAP往往病情兇險，及時有效治療對于改善預后具有重要意義［11］。中醫學根據SAP的臨床表現將其納入“脾熱病”“胰癉”“脾癉”“脾心痛”等范疇［12］，患者素體肥胖，嗜食肥甘厚味，易化生濕熱之邪，致濕邪困脾，進而脾胃不和，肝膽不利。脾臟升降失司，致濕熱蘊結中焦，久而生瘀，同時肝失疏泄，致氣機瘀滯，臟腑功能紊亂而發本病。治以清熱利濕解毒，活血化瘀為主。胰炎消方是本院在胰腺炎長期治療中總結的經驗方，由金錢草、蒲公英、黃芪、半邊蓮等17味中藥組成，其中金錢草可清熱利濕，蒲公英、半邊蓮、黃芩、梔子可清熱解毒，丹參、桃仁、赤芍可清熱涼血，活血化瘀，雞矢藤散瘀解毒，延胡索活血行氣止痛，柴胡疏肝理氣，枳實、厚樸、木香、芒硝可瀉下熱結、蕩滌腸腑，大黃可清濕熱，攻積滯，涼血祛瘀解毒；黃芪可健脾益氣，托毒排膿。全方配伍清熱利濕解毒、活血化瘀、通腑瀉下兼顧，對SAP標本兼治。本研究發現治療后治療組發熱、腹痛、腹脹等中醫證候評分改善情況優于對照組，血尿淀粉酶均低于對照組，表明胰炎消方應用于SAP的治療有利于改善患者中醫證候，降低血尿淀粉酶含量，提高治療效果。

研究表明，SAP在發病過程中由于多種炎癥因子大量釋放并相互作用，往往會誘發肝、腎、腸道等胰外器官的損傷，其中肝臟損傷率可高達88.9%［13］。肝臟是機體代謝的重要器官，多種炎癥因子和細胞因子滅活均有肝臟的參與，因此肝臟也是多種炎癥因子和細胞因子作用的靶器官，是SAP發病后早期損傷的胰外器官［14］。SAP發病會產生多種炎癥介質，這些炎癥介質進入肝組織后，激活肝巨噬細胞，產生IL-6、TNF-α、NF-κB p65等大量炎癥因子產生和釋放，進一步加重機體的炎癥反應［15］。SAP發生后胰腺組織NF-κB表達于3 h左右達到高峰，刺激胰腺組織產生大量炎癥因子，并通過門靜脈系統進入肝臟，激活肝組織NF-κB的表達，NF-κB通過炎癥介質加重肝組織微循環障礙，誘導肝細胞凋亡，導致肝功能損傷［16］。NF-κB p65是NF-κB的核心蛋白，而IL-6、TNF-α是人體內經典的炎癥因子，也是NF-κB調控的主要的下游分子。本研究發現治療后治療組血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65水平顯著低于對照組，肝功能指標ALT、AST、TBiL也顯著低于對照組，提示胰炎消方可能通過調節NF-κB的表達和炎癥因子的釋放，抑制機體的炎癥反應，保護肝臟功能。

近年來的研究表面腸黏膜屏障功能障礙及由此導致的腸功能衰竭、細菌移位是急性胰腺炎發病的重要機制［17］，DAO是分布于小腸絨毛上皮高活性酶類，在腸黏膜屏障功能受損時分泌量增加，其血液含量可反應腸黏膜完整性和受損程度［18］。D-乳酸為腸道細菌發酵產生的代謝產物，在腸道黏膜功能損傷、通透性增加時，腸道細菌產生的D-乳酸會進入血液循環，使D-乳酸的血清含量升高［19］。本研究發現治療后治療組血清DAO、D-乳酸水平均低于對照組，提示中藥胰炎消方應用于SAP的治療可改善腸道黏膜的屏障功能，這也可能是胰炎消方抑制胰腺炎癥反應的機制之一。

綜上所述，胰炎消方可有效降低中醫證候評分，降低血尿淀粉酶含量，保護肝臟功能，治療SAP效果顯著，其機制可能與調節調節NF-κB的表達和炎癥因子的釋放，保護腸道黏膜屏障功能有關。但具體機制尚需開展基礎研究進一步驗證。