中醫掛線聯合對口引流療法治療高位肛瘺的療效及對疼痛應激反應、肛門括約肌功能的影響*

曹 霞殷 凱 邱 榕 顧志偉

（江蘇大學附屬醫院，江蘇 鎮江 212000）

高位肛瘺是臨床常見肛腸疾病之一，瘺管走行于外擴肌深部以上，常伴有不同程度肛周感染、破潰或流膿等癥狀，治愈難度大，甚至有癌變風險［1］。掛線術是中醫肛腸科常用肛瘺治療手段，主要采用橡皮筋或絲線、藥線等產生的緊縮力而發揮慢性機械性切割的作用，常規低位切開高位掛線術雖可保護肛門功能，但切掛創面較大，術后往往存在明顯的疼痛感，且創面愈合時間較長；切開虛掛引流術雖對肛周組織損傷較小，但難以徹底清除竇道，且術后換藥困難，極易形成假性愈合［2-3］。在掛線的基礎上開展對口引流術治療可在一定程度上解決問題，且被證實對高位復雜性肛瘺具有獨特優勢，但既往研究缺乏充分的客觀參數評價［4］。本研究觀察分析了中醫掛線聯合對口引流療法治療高位肛瘺的效果及對疼痛程度的影響，并采用Wexner肛門失禁評分結合肛管直腸測壓客觀評價肛門括約肌功能。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準符合《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準》（2002年）［5］中高位肛瘺的診斷標準；中醫辨證符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］，屬于“肛漏”或“漏瘡”范疇。納入標準：符合中西醫診斷標準；瘺管、內口及走行均可明確，具有手術指征；術前肛門形態及功能正常；年齡18～65歲；患者和（或）其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并其他嚴重肛門直腸疾病或其他疾病因素所致肛瘺者；合并嚴重臟器系統疾病、自身免疫缺陷性疾病及惡性腫瘤者；合并影響傷口愈合的慢性疾病者，如凝血功能障礙、營養不良等；既往肛門手術史者；合并精神神經性疾病者；過敏性體質、瘢痕體質者；孕婦、哺乳期女性。剔除標準：使用方案禁止的其他治療方案或藥物，影響療效及安全性評價者；研究期間因某些并發癥、合并癥或特殊生理變化不宜繼續臨床試驗者；未能按時復診或失訪者。

1.2 臨床資料 選取時間為2017年1月至2019年10月，納入符合條件的166名高位肛瘺患者為研究對象?；颊甙措S機數字表法分為兩組，對照組83例，男性69例，女性14例；年齡20～65歲，平均（41.23±13.35）歲；病程3個月至5年，平均（1.01±0.29）年；疾病類型為單純性49例，復雜性34例；外口個數1～4個，平均（1.29±0.33）個；外口至肛緣距離 1～7 cm，平均（4.34±0.51）cm。觀察組83例，男性66例，女性17例；年齡19～65歲，平均（42.41±13.69）歲；病程2個月至5年，平均（1.13±0.32）年；疾病類型為單純性46例，復雜性37例；外口個數1～5個，平均（1.44±0.37）個；外口至肛緣距離1～7 cm，平均（4.61±0.55）cm。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規低位切開高位掛線術治療?；颊呷扰P位，腰麻，探針探查內口位置，建立放射狀切口，探針引導下將齒狀線以下主管全切開，切開肛門內括約肌以及外括約肌皮膚、淺層低位管，將外口周圍組織及瘢痕切除，并以刮匙將腐敗壞死組織刮除，修剪切口至“V”形以便引流。經主管內口伸出探針，一端以橡皮筋固定，對通至直腸環上的瘺管完成橡皮筋掛線，收緊結扎。術后每日清潔換藥2次，每7～8日緊線1次，瘺管縮小后取出橡皮筋，徹底止血，以明膠海綿加壓包扎。觀察組采用掛線聯合引流法。取側臥位，腰麻，探查定位內口位置，建立放射狀切口，部分切開瘺管主管道，清除腐敗壞死組織，切口修剪至“V”形以便引流。再次以探針探入內口，經肛管直腸環以上部分以橡皮筋+中藥藥線實掛線，高度至瘺管頂部，力度以包繞肌束收緊1/3左右為宜。術中，如瘺管走行中有外口，則將外口周圍結締組織切除，酌情擴大外口；如瘺管頂端有分支、彎曲走行、管道＞4 cm但無外口，可選擇適宜位置造口開窗處理。相鄰兩個切口之間留有約2 cm皮橋，先以橡皮筋虛掛，在以藥線拖掛，藥線兩端松散結扎使其能夠在腔內滑動，以形成對口引流。術后每日局部清潔換藥2次，每次換藥時拖拉藥線并沖洗瘺管，創口分泌物減少后取出橡皮筋及藥線。徹底止血后，以明膠海綿加壓包扎。藥線采用0號慕絲線，經中藥藥液（丹參、當歸、制沒藥、制乳香各30 g，白及、黃連、大黃各10 g，血竭、冰片各2 g，水煎至100 mL）浸泡72 h。

1.4 觀察指標 1）記錄手術時間、術中出血量、最大創面面積及創面愈合時間。2）疼痛評分：術后1、3、7、14 d，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評價患者的肛門局部疼痛程度，總分范圍0～10分，得分越高表示疼痛程度越重。3）肛門失禁評價：采用Wexner評分標準［7］評價，總分范圍0～20分，得分越高則表示肛門括約肌功能越差。4）肛管直腸測壓［8］：分別于術前3 d及術后1個月末，采用肛腸壓力檢測儀測量肛管最長收縮時間（ALCT）、肛管最大收縮壓（AMCP）、肛管靜息壓（ARP）與直腸靜息壓（RRP）。5）統計術后并發癥發生情況及6個月復發情況。復發為病情控制后再發肛瘺癥狀及體征。

1.5 療效標準［5］術后1個月評定療效。痊愈：肛門局部瘙癢、疼痛及流膿等癥狀均完全消失，創面愈合，瘢痕堅硬，隨訪7 d未見再次潰爛。顯效：臨床癥狀緩解，創面縮小＞75%，隨訪無局部再次潰爛。有效：臨床癥狀改善，創面縮小25%～75%，生成新鮮肉芽組織。無效：未達上述標準或癥狀加重。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究完成情況 觀察組與對照組分別4例、7例脫落或失訪，最終各有79例、76例完成全程研究。

2.2 兩組臨床療效比較 見表1。兩組的臨床治療總有效率差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組的愈顯率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 兩組手術相關指標比較 見表2。兩組患者在手術時間及術中出血量方面無顯著差異（P＞0.05），但觀察組的創面面積及創面愈合時間均顯著小于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

組別觀察組對照組n 79 76手術時間（min）26.89±6.41 27.92±6.85術中出血量（mL）40.41±6.17 42.23±6.75創面面積（cm2）13.02±3.41△16.25±4.56創面愈合時間（d）20.02±5.11△25.34±6.89

2.4 兩組術后疼痛VAS評分比較 見表3。兩組術后1 d時VAS差異顯著，第3日開始逐步下降（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組術后1～14 d各時間點的VAS評分均顯著降低（P＜0.05）。

表3 兩組術后疼痛VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組術后疼痛VAS評分比較（分，±s）

注：與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組對照組n 79 76術后1 d 4.78±1.49△5.92±1.53術后3 d 3.31±1.42△4.53±1.49術后7 d 1.61±0.79△2.81±0.84術后14 d 0.81±0.30△1.42±0.36

2.5 兩組手術前后肛門括約肌功能評分比較 見表4。術后7 d兩組Wexner評分明顯升高，14 d開始下降，且隨著時間推移逐步降低，觀察組術后7 d、14 d、3個月、6個月時評分均低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組手術前后Wexner評分比較（分，±s）

表4 兩組手術前后Wexner評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 79 76術前1.15±0.37 1.08±0.31術后7 d 10.06±3.52△13.52±3.11術后14 d 4.99±1.47△6.75±2.31術后3個月1.91±0.55△2.55±0.92術后6個月1.17±0.39△1.56±0.51

2.6 兩組治療前后肛腸動力學指標比較 見表5。兩組患者術前ALCT、AMCP、ARP和RRP的基線值均無顯著性差異（P＞0.05）；術后1個月，兩組ALCT組內及組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后AMCP、ARP、RRP輕微降低，與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），對照組AMCP、RRP、ARP明顯降低且低于觀察組（P＜0.05）。

表5 兩組手術前后肛腸動力學指標比較（±s）

表5 兩組手術前后肛腸動力學指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=79）對照組（n=76）時間治療前治療后治療前治療后ALCT（s）38.45±2.12 38.33±2.02 39.11±2.34 38.52±1.95 AMCP（kPa）22.69±1.34 22.15±1.62△22.74±1.41 21.11±1.45*ARP（kPa）17.91±1.14 17.72±1.06△17.97±1.19 17.01±0.95*RRP（kPa）5.95±0.88 5.72±0.69△5.91±0.84 5.27±0.58*

2.7 兩組并發癥及復發情況比較 見表6。兩組患者術后均未出現排尿障礙。與對照組相比，觀察組總并發癥發生率略有下降，但經χ2檢驗無統計學意義（P＞0.05）；6個月復發率統計，觀察組較對照組顯著降低（P＜0.05）。

表6 兩組并發癥及復發情況比較（n）

3 討論

肛瘺屬于中醫“肛漏”“漏瘡”等范疇，多因外感風、熱、濕、燥、火等邪毒誘發，而侵襲體內，下傳蓄積于魄門而發為“肛漏”；或情志不暢、飲食不節等，傷及脾胃，濕熱內生，化為毒邪，流注下體，瘀熱化腐而發?。换蛑叹貌挥?，三陰虧損，潰瘍遷延，發而為“肛漏”。病情遷延，經絡阻塞，局部氣血凝滯不散，而致血敗肉腐，新肉不生，加之污物刺激，引起膿腫、腫痛［9］。因此，治療當充分引流、減少括約肌損傷并加速創面愈合。本研究采用橡皮筋實掛與中藥藥線拖掛結合對口引流，實現邊切割邊引流的目的，相比常規掛線療法，只部分切開主管道，無須切開其余外口及支線管道、盲端等，僅淺層切口完成開窗即可維持與瘺管的連通，較大程度地減少了對肛周組織、血管及神經的損傷，引流效果好，患者的痛苦少［10］。掛線結合對口引流可避免壞死組織脫落阻塞引流通道，并可降低新鮮肉芽組織生長、填充的阻力，無需掛斷括約肌，更有利于保護和修復肛門括約肌功能［11］。同時，藥線以中藥浸泡可發揮活血化瘀、清熱解毒、去腐生肌之功效，其中，丹參活血化瘀、涼血止痛，當歸活血化瘀、溫經通絡、解痙鎮痛，血竭活血化瘀并兼止血收斂之功，乳香、沒藥活血止痛、散血祛瘀、消腫生肌，白及收斂止血、消腫生肌，冰片清熱解毒、防腐生肌，黃連清熱燥濕，大黃祛毒生新、清火消腫，且以上中藥有抗炎、殺菌、消毒、消腫、鎮痛及促進創面愈合等作用。

本研究結果顯示，觀察組的愈顯率達87.34%，明顯高于對照組的72.37%（P＜0.05），提示掛線聯合對口引流在高位肛瘺的治療中可能更具優勢。同時，觀察組的創面面積明顯縮小，創面愈合時間明顯縮短（P＜0.05），這與既往報道［12-13］相符，說明掛線聯合對口引流方案的創傷更小，且更有利于創面的修復。術后1、3、7、14 d，觀察組的疼痛VAS評分均低于對照組（P＜0.05）?？紤]與掛線聯合對口引流對肛周組織的損傷更小，且中藥藥線可發揮拔毒去腐、祛瘀生肌等作用，創面愈合較快等有關。本研究中，兩組患者術后7 d時Wexner評分均較術前明顯升高，此后逐步下降，提示掛線療法術后均存在不同程度的肛門功能下降，這類普遍存在的問題需引起高度重視并積極干預。術后6個月時，觀察組的Wexner評分已基本恢復至術前水平，而對照組仍明顯高于術前。提示中醫掛線聯合對口引流可能更有利于保護患者的肛門括約肌功能。由于Wexner評分僅針對臨床表現，難以客觀反映患者的括約肌生理功能狀態，故本研究加用肛管直腸測壓以更為全面地評價肛門括約肌功能變化。發現觀察組術后ALCT、AMCP、ARP均無明顯變化，而對照組的AMCP、ARP均有明顯下降，且均低于觀察組（P＜0.05），認為中醫掛線對口引流對肛門括約肌的影響更小，這與魯昌輝等［13］研究結論相符。提示常規掛線法對肛管收縮功能及肛門括約肌具有一定的影響，而掛線對口引流可減少創傷，尤其是中藥藥線的應用可促進創面修復，可能更有利于保護括約肌功能。此外，觀察組的RRP并無明顯下降，而對照組較術前明顯降低，且明顯低于觀察組（P＜0.05），提示掛線對口引流可能對肛門括約肌的損傷更小，對RRP的影響更小?？紤]為常規掛線術中損傷相對較大，加之術后肛周炎性水腫、感染、微循環障礙等導致肛周括約肌、盆底肌收縮力下降，可導致肛管、直腸的靜息壓及收縮壓等下降，從而表現為肛門功能障礙或大便失禁［14］。并發癥統計亦顯示，兩組的并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組仍有降低趨勢，與高昆等［15］研究結果相符?？紤]為觀察組僅切開部分主管道，對肛門功能的影響更小，且中藥藥線的應用可能更有利于創面修復，更好地保護肛門直腸功能。隨訪結果顯示，兩組的并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組仍有降低趨勢?？紤]為對照組雖存在明顯的AMCP、ARP、RRP下降，但仍處于正常范圍內，不足以造成明顯的肛門畸形或失禁等。觀察組6個月復發率僅為1.27%，顯著低于對照組的10.53%（P＜0.05），提示中醫掛線聯合對口引流可能更有利于降低復發率，但肛瘺術后復發的影響因素眾多，本研究隨訪時間尚短，還有待進一步觀察。

綜上所述，中醫掛線療法結合對口引流法治療高位肛瘺療效確切，可減少局部疼痛應激反應，保護肛門括約肌功能，促進創面愈合，具有一定的應用價值。