益氣散結(jié)方聯(lián)合華法林治療急性肺栓塞的臨床觀察

高麗蓉 陳秀山 賀 苗

（陜西省榆林市第二醫(yī)院，陜西 榆林 719000）

急性肺栓塞是一種由于內(nèi)源性或外源性的栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支造成肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，是心血管常見急危重癥之一［1］。該病臨床多表現(xiàn)為胸痛、咯痰、呼吸困難等，常與多種疾病并存，病死率僅居于心肌缺血和腦血管疾病后，若不及時(shí)診治，患者的生命健康會(huì)受到嚴(yán)重威脅［2-3］。目前，西醫(yī)對(duì)于急性肺栓塞的治療以抗凝為主，其中華法林是一種香豆素類抗凝劑，對(duì)防止血栓形成及發(fā)展有顯著效果，臨床應(yīng)用廣泛［4-5］。中醫(yī)學(xué)中并無急性肺栓塞對(duì)應(yīng)的確切病名，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床特征可歸屬于“胸痹”“厥證”“喘證”等范疇，治療應(yīng)以益氣活血、通絡(luò)散結(jié)為主［6］。本研究通過選取60例急性肺栓塞患者為研究對(duì)象，觀察益氣散結(jié)方聯(lián)合華法林治療急性肺栓塞的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》相關(guān)內(nèi)容［7］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用中西醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療》［8］中氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺動(dòng)脈造影確診；年齡為18～75歲；危險(xiǎn)分層為中低危；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；無低血壓表現(xiàn)；依從性良好；患者及家屬同意保守治療均簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并心腦血管嚴(yán)重疾病者；入院時(shí)患嚴(yán)重且未得到控制的高血壓病者；合并慢性阻塞性肺疾病、慢性肺動(dòng)脈高壓者；抗凝禁忌證者；近6個(gè)月內(nèi)大手術(shù)和顱腦外傷史者；全身感染性疾病者；對(duì)研究應(yīng)用藥物成分過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2020年1月本院呼吸科及急診科收治的60例急性肺栓塞患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組男性19例，女性11例；年齡39～71歲，平均（52.36±5.41）歲；病程 1～11 d，平均（3.49±1.13）d。聯(lián)合組男性16例，女性14例；年齡34～69歲，平均（52.61±5.18）歲；病程2～14 d，平均（3.78±1.21）d。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后均予以給氧、控制感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防下肢靜脈血栓等常規(guī)治療。對(duì)照組予以尿激酶2萬U/kg靜脈滴注2 h，低分子肝素4 000 U皮下注射，每日2次，連續(xù)治療7 d，第4天時(shí)同時(shí)予華法林鈉片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123）口服，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR：2.0～3.0）調(diào)整華法林鈉片用量。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益氣散結(jié)方，方藥組成：黃芪、瓜蔞各30 g，茯苓、黨參各20 g，杏仁、厚樸、桔梗各12 g，附子、薤白、枳實(shí)、白芍、桂枝各10 g。隨證加減：喘促者加紫蘇子，咳嗽嚴(yán)重者加前胡，水腫者加澤瀉。以上藥材加水煎煮取汁300 mL，分早晚次溫服。7 d為1個(gè)療程，兩組均連續(xù)治療2個(gè)療程后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分：對(duì)兩組治療前、治療后7 d、治療后14 d的胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、口唇紫暗癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，分值范圍為0～10分，評(píng)分越高提示癥狀越嚴(yán)重。2）凝血指標(biāo)：采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)兩組治療前后的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT），采用免疫比濁法定量檢測(cè)血漿D-二聚體含量，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。3）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：采用雅培血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組治療前后動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2）。

1.5 臨床療效 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［9］擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：呼吸困難、胸痛等癥狀明顯改善，肺動(dòng)脈血栓量減少≥75%。有效：呼吸困難、胸痛等癥狀有所改善，肺動(dòng)脈血栓量減少≥50%。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。臨床總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。聯(lián)合組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后7、14 d的胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、口唇紫暗評(píng)分較治療前明顯下降（P＜0.05），聯(lián)合組治療后7、14 d的胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、口唇紫暗評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

組別聯(lián)合組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d胸痛7.46±1.21 5.51±1.08*△3.84±0.82*△7.31±1.24 6.11±1.12*4.55±0.91*心悸4.11±0.54 3.24±0.45*△2.51±0.36*△4.63±0.48 3.81±0.64*3.05±0.58*咳嗽6.54±1.51 4.51±1.05*△2.82±0.56*△6.77±1.44 5.41±1.23*3.32±0.74*呼吸困難7.33±1.31 5.22±0.84*△3.44±0.65*△7.62±1.45 6.11±0.92*4.49±0.85*口唇紫暗5.64±1.25 4.11±0.72*△2.19±0.31*△6.12±1.14 5.62±0.84*3.41±0.52*

2.3 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較 見表3。兩組治療后PT、TT、APTT水平較治療前明顯上升，D-二聚體水平較治療前明顯下降（P＜0.05），聯(lián)合組治療后PT、TT、APTT、D-二聚體水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較（±s）

組別聯(lián)合組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PT（s）9.86±0.82 15.29±2.67*△9.64±0.79 13.97±1.56*TT（s）11.97±2.56 15.87±2.96*△11.84±2.49 13.15±2.85*APTT（s）29.13±2.52 34.51±3.78*△29.46±2.64 32.88±3.13*D-二聚體（mg/L）5.52±0.92 3.21±0.66*△5.64±0.84 4.39±0.81*

2.4 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 見表4。兩組治療后PaCO2較治療前下降，PaO2水平較治療前明顯上升（P＜0.05），聯(lián)合組治療后PaCO2、PaO2水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（mmHg，±s）

表4 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（mmHg，±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別聯(lián)合組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PCO2 47.62±2.61 35.61±1.82*△47.55±2.72 38.99±2.14*PO2 62.33±8.21 90.64±5.31*△62.57±8.24 84.51±4.62*

3 討 論

急性肺栓塞具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率的特點(diǎn)［10］，由于其臨床表現(xiàn)多為呼吸困難、咯血、昏迷等，缺乏特異性，與心力衰竭、心絞痛等臨床表現(xiàn)較為相似，臨床易出現(xiàn)漏診或誤治。若不及時(shí)診治，急性肺栓塞易引起肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高，進(jìn)而影響心臟功能，造成患者死亡，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)改善急性肺栓塞患者預(yù)后、提高治療效果具有重要意義［11-12］。

華法林是臨床應(yīng)用較早的抗凝藥物，該藥物的作用機(jī)制主要是通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝內(nèi)維生素K的羧化酶以發(fā)揮血栓清除和血流灌注作用，同時(shí)患者在服用華法林期間要密切監(jiān)測(cè)凝血功能，以調(diào)整用量。但該藥也存在不足之處，如出血事件發(fā)生率較高、總體療效不高、治療窗口窄等［13-14］。因此如何提高臨床治療效果、改善患者心肺功能及預(yù)后是臨床醫(yī)師關(guān)注的重難點(diǎn)之一。

中醫(yī)學(xué)中并無急性肺栓塞確切且對(duì)應(yīng)的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)可將其納入“胸痹”“喘證”等范疇，病位在心、肺，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“肺朝百脈”。痰飲、瘀血趁肺氣陽虛，上乘于肺。病因多由于久坐少動(dòng)、盆腹腔術(shù)后勞傷、年老體弱等損傷氣血，氣血失暢，淤血阻于絡(luò)道，《血證論》中指出“瘀血乘肺，咳逆喘促”，《素問·痹論》曰“心痹者，脈不通……暴上氣而喘”，提出瘀血是該病的重要致病因素。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將急性肺栓塞的中醫(yī)證型分為氣虛血瘀證、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等，其中氣虛血瘀證較為常見，而筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，氣虛血瘀證多為氣虛、血瘀痰阻互結(jié)于心肺，發(fā)為此病，因此治療應(yīng)以益氣活血、通絡(luò)散結(jié)為主。本研究中所用益氣散結(jié)方源自經(jīng)典方劑瓜蔞薤白湯，瓜蔞薤白湯具有通陽散結(jié)、祛痰寬胸的功效［15］，在此基礎(chǔ)上增用黃芪補(bǔ)氣固表，茯苓利水生濕，黨參補(bǔ)氣益肺，杏仁止咳平喘、桔梗祛痰止咳，厚樸祛痰燥濕，附子散寒止痛，白芍、桂枝活血化瘀通絡(luò)，枳實(shí)破氣消積，諸藥共奏通絡(luò)活血、溫經(jīng)益氣之功效。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后7、14 d的胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、口唇紫暗評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明益氣散結(jié)方聯(lián)合華法林治療急性肺栓塞療效良好，對(duì)改善患者癥狀具有顯著效果。

近年來隨著學(xué)者們對(duì)急性肺栓塞發(fā)病機(jī)制的不斷研究，發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)改變、右心功能改變、心室間相互作用等因素有關(guān)［16］。現(xiàn)代研究認(rèn)為，D-二聚體是一種纖溶酶水解血漿交聯(lián)蛋白后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是反映血栓形成的重要標(biāo)志物之一，在靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，當(dāng)血清中D-二聚體水平升高時(shí)，提示機(jī)體內(nèi)存在大量血栓并明顯降解，同時(shí)D-二聚體水平高低與急性肺栓塞患者病情發(fā)展及預(yù)后存在密切的關(guān)聯(lián)［17-18］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后PT、TT、APTT、D-二聚體水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明益氣散結(jié)方聯(lián)合華法林治療能夠改善急性肺栓塞患者的凝血指標(biāo)和D-二聚體水平。同時(shí)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)是判斷患者有無發(fā)生呼吸衰竭和病情預(yù)后的重要指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合組治療后PCO2、PO2水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明益氣散結(jié)方聯(lián)合華法林治療對(duì)改善急性肺栓塞患者預(yù)后有積極意義。

綜上所述，益氣散結(jié)方聯(lián)合華法林治療急性肺栓塞療效良好，對(duì)改善患者臨床癥狀和凝血指標(biāo)、降低D-二聚體水平、改善預(yù)后有顯著效果，具有臨床應(yīng)用推廣的價(jià)值。但由于時(shí)間、條件等因素限制，本研究納入樣本量過小，結(jié)果可能存在一定偏倚，需進(jìn)一步探討。