清熱愈膚方防治頭頸部惡性腫瘤急性放射性皮炎的療效與安全性觀察

趙淑麗 劉 芳 薛 莉

（河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

頭頸部腫瘤發(fā)病率位于全身惡性腫瘤的第6位，按照發(fā)病部位來(lái)看，頭頸部腫瘤以喉癌、甲狀腺癌、鼻咽癌等較為常見［1］。放射治療是臨床常見的治療惡性腫瘤方法之一，對(duì)控制局部腫瘤病灶、防治腫瘤轉(zhuǎn)移等具有顯著性效果［2］。但由于頭頸部皮膚薄弱，放射治療時(shí)會(huì)對(duì)照射靶區(qū)的周圍正常組織產(chǎn)生損傷，容易引發(fā)急性放射性皮炎（ARISR），臨床表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、紅斑、破潰等癥狀［3-4］，嚴(yán)重影響患者治療效果和生活質(zhì)量。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)［5］，頭頸部惡性腫瘤患者放療后發(fā)生ARISR的概率約為87.0%，因此予以及時(shí)有效的防治措施具有重要意義。目前西醫(yī)治療ARISR主要采用外涂藥膏、口服藥物等對(duì)癥處理［6］。近年來(lái)中醫(yī)藥在防治ARISR中逐漸凸顯出優(yōu)勢(shì)［7］，由于放射線屬于外感六淫邪氣中的火邪，ARISR病位主要在皮膚，病機(jī)與外感火毒、氣血壅滯等有關(guān)，治療宜清熱解毒、涼血止痛。本研究主要探討清熱愈膚方防治頭頸部惡性腫瘤ARISR患者的療效與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭頸部惡性腫瘤診斷參照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中相關(guān)內(nèi)容［8］；TNM分期參照2007版國(guó)際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)分期［9］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)確診為頭頸部惡性腫瘤；首次接受放射性治療者，放療劑量DT＞60 Gy；年齡18～65歲；預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；Karnofsky評(píng)分≥70分；同意參與本研究且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等重要臟器異常者；照射區(qū)域放療前存在皮膚損傷、潰瘍、感染者；有頭頸部放射治療史者；合并自身免疫性疾病、精神障礙者；對(duì)本次研究所用藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年9月至2021年4月于本院就診的并進(jìn)行首次頭頸部放射治療的104例頭頸部惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組與對(duì)照組各52例。觀察組中男性35例，女性17例；年齡39～65歲，平均（57.58±5.14）歲；腫瘤類型為鼻咽癌38例，喉癌5例，面部惡性黑色素瘤2例，口腔癌4例，其他3例；臨床分期為Ⅱ期24例，Ⅲ期20例，Ⅳ期8例；平均放射劑量（70.55±8.36）Gy。對(duì)照組中男性38例，女性14例；年齡37～65歲，平均（58.05±5.23）歲；腫瘤類型為鼻咽癌40例，喉癌3例，面部惡性黑色素瘤1例，口腔癌5例，其他3例；臨床分期為Ⅱ期28例，Ⅲ期19例，Ⅳ期5例；平均放射劑量（71.27±8.24）Gy。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均根據(jù)相關(guān)指南［10］予以頭頸部腫瘤的常規(guī)放療方案，即調(diào)強(qiáng)放療，主要范圍包括面頸部聯(lián)合平行相對(duì)野、面頰野和雙耳前野，采用6MV-X線，1.8～2.0 Gy/次，每周5次，總劑量55～75 Gy，共6周，放療期間均囑咐患者避免照射野皮膚接觸到刺激性的化妝品，避免摩擦、抓撓和長(zhǎng)時(shí)間暴曬。對(duì)照組患者自放療第1日開始予三乙醇胺軟膏（JOHNSON&JOHNSON SANTE BEAUTE FRANCE，注冊(cè)證號(hào)H20120425）涂抹，范圍超過照射野皮膚邊緣1 cm，厚度約為1～2 mm，涂抹后自然吸收，每日早晚各1次，間隔時(shí)間需大于6 h，放療前4 h停止用藥，若出現(xiàn)紅斑、干性脫皮等，可將涂抹厚度增加至5 mm。觀察組患者采用清熱愈膚方外敷，組成：生黃芪30 g，蒲公英30 g，金銀花30 g，玄參30 g，紫草30 g，連翹30 g，當(dāng)歸20 g，冰片10 g，所有藥物由中藥房統(tǒng)一粉碎，過3遍200目羅，微波干燥滅菌法消毒5 min后備用。取干凈的一次性塑料小碗，視照射野大小取10～30 g藥粉，用適量米醋（天立米醋）和天然槐花蜂蜜（熟蜜）按1∶1的比例把藥粉調(diào)成糊狀，從放療第1日起均勻涂抹于清潔消毒后的照射野皮膚處，范圍超過照射野皮膚邊緣1 cm，后用醫(yī)用防水透氣敷貼覆蓋，每次留置20 min，每日2次，間隔時(shí)間長(zhǎng)于6 h。如皮膚有破損，清潔消毒后先涂抹一層蜂蜜，再涂抹藥糊，以免刺激皮膚。兩組均至放療結(jié)束后7 d停止給藥。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀評(píng)分：采用急性放射性皮炎反應(yīng)評(píng)估表（RISRAS）［10］評(píng)估兩組的臨床癥狀，第一部分由患者進(jìn)行填寫，內(nèi)容包括瘙癢感、灼痛感、不適感等，各項(xiàng)目均采用5分計(jì)分法，得分越高提示患者主觀癥狀越嚴(yán)重；第二部分由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)患者紅斑、干性脫皮、濕性脫皮、壞死發(fā)生面積占照射野皮膚面積的比例進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～16分，兩部分之和即為0～28分，得分越高提示臨床癥狀越嚴(yán)重。2）記錄兩組首次發(fā)生ARISR的時(shí)間、痊愈時(shí)間。3）采用美國(guó)放射治療協(xié)作組織（RTOG）制定的標(biāo)準(zhǔn)［11-12］，對(duì)兩組放療期間發(fā)生的ARISR進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)：無(wú)變化；1級(jí)：干性脫皮，出現(xiàn)暗色紅斑；2級(jí)：觸痛性的或鮮紅色的紅斑，中等度水腫；3級(jí)：皮膚出現(xiàn)濕性脫皮、凹陷性水腫；4級(jí)：皮膚潰瘍、出血或壞死。4）記錄兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀評(píng)分比較 見表1。兩組治療前臨床癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后主觀癥狀、客觀癥狀評(píng)分較治療前明顯下降，觀察組治療后主觀癥狀、客觀癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后主觀癥狀10.12±1.25 3.12±0.45*△10.36±1.31 5.61±0.87*客觀癥狀10.94±1.28 2.87±0.37*△10.87±1.36 4.99±0.74*總分21.41±2.51 4.97±1.71*△21.12±2.50 6.38±1.99*

2.2 兩組首次發(fā)生ARISR的時(shí)間、痊愈時(shí)間比較 見表2。觀察組首次發(fā)生ARISR的時(shí)間晚于對(duì)照組，痊愈時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組首次發(fā)生ARISR時(shí)間、痊愈時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組首次發(fā)生ARISR時(shí)間、痊愈時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組對(duì)照組n 52 52首次發(fā)生時(shí)間9.72±2.33△7.14±1.83痊愈時(shí)間21.25±5.26△26.79±8.54

2.3 兩組RTOG分級(jí)比較 見表3。兩組RTOG分級(jí)情況比較，差異存在顯著性（P＜0.05），觀察組RTOG分級(jí)3級(jí)以上發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組RTOG分級(jí)比較（n）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組用藥期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

既往研究指出［13］，頭頸部惡性腫瘤患者放射治療時(shí)，周圍正常皮膚組織接受一定劑量輻射后，皮膚基底細(xì)胞容易出現(xiàn)可逆性或不可逆性的DNA合成和分化能力障礙，進(jìn)而造成皮膚基底細(xì)胞不能產(chǎn)生新的細(xì)胞以補(bǔ)充脫落的表層細(xì)胞，引發(fā)皮膚損傷，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的潰瘍，嚴(yán)重影響患者放療進(jìn)程和治療效果，進(jìn)而影響到腫瘤的局部控制率，因此及時(shí)的防治具有重要意義。放射線屬于火熱毒邪的一種，放射性皮炎根據(jù)其臨床癥狀和體征，可歸屬于中醫(yī)“瘡瘍”范疇，患者長(zhǎng)期接受放射線的火熱邪毒，熱損及陰，導(dǎo)致熱蘊(yùn)肌腠而致紅斑、脫皮、潰瘍甚至壞死，病情加重時(shí)甚至傷及氣陰［14-15］，治療宜采用清熱解毒、活血祛瘀、涼血生肌等方法，而在放療前予以中藥預(yù)防治療，能夠有效預(yù)防放療毒副反應(yīng)的發(fā)生，改善患者預(yù)后。目前中醫(yī)防治ARISR主要采用中藥內(nèi)服和外用法，其中以中藥外用法較為常見。有學(xué)者將中藥潰瘍油應(yīng)用于惡性腫瘤患者的ARISR防治中［16］，結(jié)果顯示：相較于西藥治療，中藥潰瘍油可在一定程度上防治中重度皮膚損傷，可通過抑制炎癥因子的釋放發(fā)揮抗炎、抗過敏的作用，因此本研究主要采用中藥外治法防治ARISR。

本研究所用的清熱愈膚方由《神醫(yī)秘傳》中四妙勇安湯衍化而來(lái)，四妙勇安湯方中金銀花為君藥，玄參為臣藥，當(dāng)歸活血散瘀，甘草緩解止痛，四藥合用具有清熱解毒，活血止痛之功效［17-18］。由于原方僅4味藥，雖配伍合理，但對(duì)于ARISR的防治效果有藥力不足之虞，因此本研究在原方基礎(chǔ)上靈活加減化裁，選取金銀花、玄參、紫草、冰片、連翹等藥物，制成清熱愈膚方，方中黃芪、蒲公英、金銀花、玄參、紫草、連翹等藥物既可清熱生肌愈膚排膿，又可彌補(bǔ)放射性皮炎后期氣陰兩虛之證。《本草綱目》中，醋又名酢、苦酒，可消腫痛，散水氣，殺邪毒，理諸藥。書中記載用米醋淋洗湯火灼傷，并以醋泥涂傷處，效果顯著，亦無(wú)瘢痕。《本草綱目》記載：“蜂蜜有五功：清熱、補(bǔ)中、解毒、潤(rùn)燥、止痛”。《本草綱目》中亦記載熱油燙燒后以蜂蜜涂擦。以醋、蜜調(diào)制藥粉，不但能增強(qiáng)藥物清熱解毒、活血消腫、散瘀止痛的作用，而且可以緩和藥性、消減毒副作用，使藥物發(fā)揮更好的療效。同時(shí)，蜂蜜能更好地保持皮膚和藥物的濕潤(rùn)度，給細(xì)胞修復(fù)提供更適宜的環(huán)境。對(duì)于有破損的皮膚，先涂抹一層蜂蜜，能夠減少醋酸對(duì)皮膚的刺激，減輕患者痛苦。

本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后主觀癥狀、客觀癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，首次發(fā)生ARISR的時(shí)間晚于對(duì)照組，痊愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示清熱愈膚方可改善頭頸部惡性腫瘤患者的ARISR癥狀評(píng)分，縮短其發(fā)生時(shí)間和痊愈時(shí)間。同時(shí)觀察組RTOG分級(jí)3級(jí)以上發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了清熱愈膚方防治頭頸部惡性腫瘤患者的ARISR的效果與安全性均良好。

綜上所述，清熱愈膚方防治頭頸部惡性腫瘤患者的ARISR的效果與安全性均良好，對(duì)改善患者的癥狀評(píng)分、縮短ARISR發(fā)生時(shí)間和痊愈時(shí)間具有顯著效果，值得臨床推廣應(yīng)用。