劉啟泉基于“濁毒”理論分期辨治結直腸癌※

宋聰敏 李紅京 梁笑妍 王 斌 鄭世豪 郭浩林 劉啟泉

(1.河北中醫學院研究生院2020級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.廣州中醫藥大學2020級本科生，廣東 廣州 510006；3.河北中醫學院研究生院2020級博士研究生，河北 石家莊 050091；4.河北中醫學院第一附屬醫院脾胃病三科，河北 石家莊 050011)

近年來，我國結直腸癌(colorectal cancer，CRC)發病率、死亡率逐漸升高，已躍居惡性腫瘤發病率第2位和死亡率第5位，成為嚴重威脅人們健康的惡性腫瘤之一[1]。CRC病因包括飲食、遺傳、息肉病變及慢性炎癥等因素，其病機尚未明確，可能與基因或表觀遺傳的不穩定性、腫瘤血管生成、DNA轉錄擴增等密切相關[2]。CRC遵循炎癥—不典型增生—癌的轉變過程[3]。通過手術、放化療、靶向治療、免疫治療等綜合方案，大部分患者生存期得以延長，但同時也帶來極大的毒副作用，如免疫性肝炎、骨髓抑制、消化道反應、皮疹等。臨床廣泛證實中醫藥在CRC防治中具有減毒增效的獨特優勢，能有效調節機體內環境，改善患者生活質量，提高生存率[4-5]。中醫古籍中未見CRC病名記載，根據其癥狀可歸為“腸風”“積聚““臟毒”“癥瘕”等范疇。

劉啟泉，河北中醫學院教授，主任醫師，河北中醫學院博士研究生導師，首屆全國名中醫，從事臨床、科研、教學40余載，在治療消化系統疾病方面積累了豐富的臨床經驗。對于濁毒理論有獨特的思考，倡導構建濁毒理論框架，指導脾虛濁毒論的提出，在現階段基礎上不斷進行補充和完善。劉教授認為，CRC基本病機可歸結為脾虛濕盛，濁毒蘊積腸腑，病初多為實證，病程日久虛實夾雜或多為虛，病位在大腸，與脾、胃關系甚密。濁毒致病機制及致病特點與CRC慢性炎癥癌變過程具有高度相關性。劉教授從“濁毒”入手，對CRC的發病機制作出另一種闡釋，為結直腸癌的預防及圍手術期調理提供新思路，介紹如下。

1 濁毒之詮釋

對于“濁”“毒”的認識，歷代醫家多將其作為單一概念分而表述。“濁”之義，初指液體不清亮，如《篇海類編·地理》云“濁者，不清也”，后逐漸擴大為機體精微物質、代謝產物或排泄物、病理產物等。“毒”之義，本指毒草，如《說文解字》言“毒：厚也，害人之艸，往往而生”，其外延含義較廣，既可指藥物的偏性，又可指病名或病因，或指因毒聚積所表現的證候之毒。

在繼承先賢的基礎上，結合時代特點，國醫大師李佃貴率先將 “濁”“毒”整合為統一概念，首創濁毒理論，賦予濁毒廣義概念，即天、地、人之濁毒。劉教授認為，濁毒作為中醫術語，有廣義和狹義之分，廣義濁毒泛指對機體造成危害的所有污濁物質；狹義的濁毒是由于濕濁、谷濁蘊久化熱而形成的對經絡臟腑氣血有害的黏滯穢濁之物，是現階段研究的重點。濁毒致病具有“三易四性”特點[6]，濁毒的產生與臟腑功能失調密切相關，《靈樞·本臟》有“脾堅，則臟安難傷”之說，脾作為后天之本，具有現代醫學所言的消化、代謝、免疫等多重功能[7]，故濁毒之生，責之于脾。濁毒作為一種致病因素和病理產物，能引起機體陰陽平衡破壞，臟腑組織器官產生功能、代謝、形態結構上的變化。劉教授基于多年的臨床經驗與現代研究成果，提出濁毒蘊腸是CRC的核心病因病機，其在消化道腫瘤的發生、發展、轉歸等過程中發揮重要作用。

2 CRC核心病機—濁毒蘊腸

劉教授認為，濁毒蘊腸是CRC核心病機。《活法機要》言“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”，脾居中央屬土，為后天之本，五臟六腑之源，氣機升降之樞紐。CRC起病隱匿，因外感、七情、飲食等過度均會傷及脾臟，脾損失其健運之職，水谷精微轉輸不利，氣血津液運行障礙，分清別濁功能失司，致水濕內生，濕久盛則濁，加之滯留于體內的穢濁之物，濕濁同質，重滯趨下，盤踞腸腑，滯留化熱，熱盛成毒，毒起生變，漸羈化癌。劉教授認為，CRC初期階段濕漸濁生是形成前提，進展階段濁毒稽留、隨絡流注是其生長之根、轉移之因，緩解恢復階段毒去正復是病情向善之征。

2.1 濕漸濁生是CRC發病之源 濕濁是CRC成癌前常見的病理因素。《素問·宣明五氣》曰“脾惡濕”，濕易困脾，脾虛運化水濕無力而又生濕，濕無以出路，內外交困，日久成濁，故有“濕為濁之輕，濁為濕之重”之說[8]。劉教授認為，濕濁相合，性黏滯重濁，停留作用于腸絡，致病隱匿，膠著難解，成CRC發病之源。此時多處于CRC癌前病變階段，病起隱蔽，病變一般病程較長，如炎癥性腸病纏綿難愈，結直腸腺瘤切除術后極易反復發作。大量數據表明，脾虛濕濁困阻，促使機體發生免疫抑制、慢性炎癥、能量代謝紊亂等病理改變，形成腫瘤微環境，經歷炎癌轉化的動態進程發展為CRC。

2.2 濁毒稽留是CRC生長之根 濁毒稽留是CRC發展的關鍵病機。濕濁久而未除, 漸積化熱，郁熱成毒，變生毒害，故有“熱為毒之漸，毒為熱之極”之說[8]。劉教授認為，濁性屬陰，毒性屬陽，濁毒相互化生且相助為虐，濁毒兼濁之黏膩膠著不解之質，具毒之暴戾猖獗敗壞臟腑之弊。而“最虛之處，便是容邪之所”，濁毒初壅腸道，局限于黏膜或黏膜下層，濁毒久踞，浸潤肌層或更深層次，堅硬根深推之不移成CRC生長之根。CRC腫瘤細胞持續生長，機體正氣虧虛，無力制約濁毒，濁毒長勢愈旺，加速內耗臟腑及氣血津液，如此反復，終致毒猖正損。濁毒稽留促進CRC生長，化濁解毒可使CRC成無本之木，無源之水。魏美美等[9]通過實驗研究，應用化濁解毒軟堅方(藥物組成：薏苡仁、黃芪、女貞子、醋鱉甲、牡蠣、半枝蓮、燙水蛭、蜂房、白花蛇舌草、醋莪術、葶藶子、靈芝)治療H22肝癌荷瘤模型小鼠，連續給藥7 d后，抑癌率達48.78%，其作用機制可能是抑制白細胞介素6(IL-6)/信號傳導蛋白和轉錄激活物3(STAT3)信號通路活化，從而有效調節腫瘤炎癥微環境。

2.3 濁毒流注是CRC轉移之因 濁毒流竄走注是CRC轉移惡化的主要原因。劉教授認為，CRC患者正氣本虛，無以抑制濁毒泛濫，體內濁毒因子在“濁毒化”復合的病理環境中不斷生殖、堆積，耗傷人體精微物質，廣泛破壞臟腑組織，致使脾虛之本更虛，濁毒之邪旺盛，濁毒循人體絡脈體系流行，向內染及臟腑經絡，向外波及四肢肌腠，由表入里，由局部至全身，致病范圍廣，形成新的轉移病灶。同時CRC患者經手術、放療、化療等治療后正氣極虛，免疫功能進一步減退，濁毒蘊藏，隱而不察，留于體內，伏而致病，日久本臟失于固攝流竄于他臟，形成他臟轉移。韓甜甜[10]通過體外實驗觀察發現，祛瘀解毒湯(藥物組成：半枝蓮、桃仁、莪術、白花蛇舌草)可降低結腸癌HCT116干細胞活力，并通過抑制hippo信號通路中核心蛋白YAP的表達來降低結腸癌干細胞的增殖、遷移和侵襲能力，從而干預結腸癌的轉移。

2.4 毒去正復是CRC向好之征 濁毒漸去，正氣向復是CRC緩解恢復的良好跡象。《諸病源候論》言“凡脾腎不足，虛弱失調之人，多有積聚之病”。劉教授認為，脾腎虧虛伴隨CRC發展全過程，同時手術、放化療及有毒中藥作用于機體，攻伐正氣，消損陽氣，耗氣傷血，會出現不同程度的氣血虧虛、脾腎陽虛等表現。借助現代醫學手段對瘤體進行去形斷根后，體內蟄伏的濁毒漸清漸歿，邪氣大勢已去，脾腎虛損明顯，但正氣來復。此時通過中醫補充治療來促進功能恢復，提高生活質量，延長生存期。在臨床實踐基礎上研發的藤龍補中湯[11]可維持大腸癌術后化療，改善患者臨床癥狀，提高免疫細胞功能。賈茹等[12]通過臨床研究發現，補腎解毒散結方(藥物組成：地黃、女貞子、肉蓯蓉、人參、山慈菇、八月札)聯合化療可有效減少大腸癌術后轉移率，改善中醫證候。

3 基于“濁毒”理論分期辨治CRC

劉教授強調臨床辨證強調核心病機，病機是病變實質的反映，對臨床治法的確定具有指導作用。CRC的病機關鍵為脾虛濁毒，治宜化濁解毒、扶正祛邪貫穿全程，同時在不同階段隨病機變化調整治法及用藥思路。

3.1 濕濁合聚期—清化濕濁，截斷病勢 CRC濕濁合聚期濕濁漸生，瘤體未成。邪正相持，結腸黏膜已有損傷，表現以腹痛、腹瀉、或黏液膿血便為主要癥狀的腸道炎癥。劉教授臨證針對濕濁合聚之象，取“清化”之思路，“清”即清濕濁向熱毒之衍變，調臟腑氣機和機體陰陽，祛除體內邪氣；“化”即化濕濁郁結之積，生氣血津液，扶助機體正氣，充實后天之本。以“清化濕濁”為法，予蘭茵鳳揚化濁解毒方(藥物組成：佩蘭、藿香、蒼術、茵陳、鳳尾草、飛揚草、地榆、仙鶴草、石榴皮、厚樸、佛手、白芍)為基礎方。方中佩蘭、茵陳、鳳陽草、飛揚草為劉教授臨床常用藥物，佩蘭芳香輕清，祛濁氣，運脾氣，理氣機之升降，乃祛濁要藥。《神農本草經》謂“蘭草,味辛平,主利水道,殺蠱毒。辟不祥。久服益氣、輕身、不老。通神明”。諸藥合用，清化濕濁，直擊病源，截斷病勢，諸證向愈。現代藥理研究表明，佩蘭所含揮發油具有抗炎作用，黃酮類及倍半萜內酯成分有抗腫瘤活性[13]；鳳尾草、飛揚草、茵陳性寒涼，有利濕清熱之功，三者提取物或活性成分均有較強的抗菌、抗炎作用，并對腫瘤細胞有一定的抑制活性[14-16]。通過實驗研究發現蘭茵鳳揚化濁解毒方可改善潰瘍性結腸炎大鼠腹痛、黏液膿血便等不適癥狀，修復受損腸黏膜，增強抗炎和腸道免疫的作用[17]。此時以清化濕濁之法干預CRC癌前狀態及癌前病變，阻斷其發展，截斷疾病炎癌轉化進程，達到防癌目的。

3.2 毒聚成癌期—正本消癥，動態辨治 CRC毒聚成癌期濁毒壅盛，瘤體已成。邪盛正衰，正氣已虛，祛邪無力，出現黃疸、腹腔積液、水腫等肝肺轉移及惡病質等癥狀。部分人群通過手術、化療等方案尚可以控制CRC，但對于年老體弱、或有化療、靶向治療禁忌者，劉教授建議此時通過中醫藥綜合治療維持患者生命體征，提高機體正氣，控制瘤體，爭取人瘤共存。

劉教授針對毒聚成癌、濁毒走竄之機，強調厚正培本的主導地位，尤以脾為先。《格致余論》言“脾居坤靜之德, 而有乾健之運, 故能使心肺之陽降, 腎肝之陰升, 而成天地之交泰, 是為無病之人”，指出脾在藏象中起“中軸”作用。以“攻補兼施”為法，予正脾消癥方(藥物組成：黨參、白術、黃芪、茯苓、當歸、白芍、陳皮、三棱、莪術、半枝蓮、白花蛇舌草、生甘草)為基礎方，含當歸芍藥散養血和血、異功散益氣健脾之功。方中黨參、白術、黃芪為劉教授常用角藥，以調氣和血，扶正固本；白花蛇舌草、半枝蓮相須為用抗癌解毒；三棱-莪術藥對活血行氣，散瘀消癥，其活性成分的靶點通過信號傳導通路調控腫瘤細胞增殖及凋亡[18]。諸藥合用，脾健正養，濁毒無化，癥瘕消散。《素問·氣交變大論》云“善言化言變者, 通神明之理”，重視疾病的動態變化。劉教授強調遣方用藥要隨證加減，如脘痞腹脹等中虛氣滯者，可加薄荷、柴胡、紫蘇葉等風藥疏肝，同時風藥與健脾益氣之藥相合，鼓動中陽，振復脾胃，改變機體氣血雙虧之態。CRC有發生局部浸潤、遠處轉移、神經侵犯等可能，劉教授借蟲類藥物入里入絡，搜剔疏拔，直搗病邪之性，發揮通絡散結、引經走竄、解毒抗癌作用，正如葉天士在《臨證指南醫案》言“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”，臨床常用全蝎、蜈蚣、僵蠶等打粉沖服，現代醫學研究發現，蟲類藥通過活化巨噬細胞調節機體免疫以抗腫瘤[19]。此時以正本消癥之法干預CRC中晚期濁毒結聚成積之象，輔助CRC的治療，動態辨識病機變化、病癥復雜性，如此可精準用藥，改善病情。

3.3 緩解恢復期—脾腎互贊，身心并調 CRC緩解恢復期濁毒漸消，瘤體已去。人體正氣未復，邪氣殘存，日久累及于腎，出現腹瀉、痞滿、便秘、疲勞乏力、貧血等一系列虛象。同時手術、化療等給患者機體帶來極大傷害，劉教授認為此時通過中醫藥調理可減輕術后及化療的毒副作用，加強化療依從性，提高化療完成率。

劉教授針對緩解恢復期、脾腎虛損之態，注重脾腎互贊之生理功能發揮，《醫宗必讀》云“脾，腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生”。以“培補脾腎”為法，臨證多以參苓白術散聯合四神丸化裁，參苓白術散重在補脾益氣，四神丸重在溫腎暖脾。二方相合，脾腎陽氣充盛，相榮相促，一身無恙。通過固護先天之本—腎，維持生命活動本源，補益后天之本—脾，運轉臟腑氣機中軸，使得臟腑氣血津液得調而達到臟腑康健，氣血津液豐沛的狀態，則濁毒諸邪自當消散，諸虛之象得以改善，即為“養正積自消也”。CRC患者術后或化療后正邪不穩，如情志不暢，日久可致濁毒復燃，腫瘤再生。有文獻報道[20]，應激抑郁通過促進腫瘤新生血管生成、促進腫瘤細胞遷移侵襲、降低機體細胞免疫功能等途徑促進腫瘤的生長和轉移，故而臨床要注重調節患者情志，暢達肝之氣機，劉教授臨證常加香附、枳殼、柴胡等疏肝柔肝，浮小麥調節自主神經功能，酸棗仁、合歡皮、牡蠣鎮靜安神，使肝郁得舒，氣機得宣。此時以脾腎互贊之法調節機體CRC后期毒去正復狀態，并調身心，注重情志，提高CRC患者預后。

4 典型病例

李某，男，54歲。2021-08-03初診。主訴：左下腹隱痛1個月。現病史：患者2021-06-20因便血于當地醫院就診，結腸鏡檢查示：結腸占位，結腸癌首先考慮。后于2021-06-28行結腸癌根治術，術后病理示：腸管其上可見一個1.5 cm×1.0 cm×1.5 cm息肉，切面灰白質韌。腺癌Ⅱ級，灶性侵及黏膜下層，未見明確脈管瘤及神經侵犯。刻診：左下腹隱痛，飯后胃中嘈雜，體倦乏力，納差，寐欠安，小便正常，大便稀溏帶血，每日3～4次，舌淡微胖，苔白滑膩，脈細弱。西醫診斷：結腸癌術后。中醫診斷：癥瘕。證屬脾氣虧虛，余毒未清。治宜益氣健脾，清化濁毒。藥物組成：黨參20 g，紅景天20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，炒白術12 g，陳皮12 g，砂仁12 g，厚樸12 g，桔梗9 g，白扁豆10 g，藤梨根20 g，地榆20 g，酸棗仁20 g，白花蛇舌草15 g，枳實15 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚飯后2 h溫服。服14劑。2021-08-17二診，患者訴大便次數減少，每日1～2次，偶見便血，腹部隱痛消失，神疲乏力減輕，胃脘時有脹悶，納食一般，寐一般。舌淡，苔白微黃，脈細。初診方地榆改為30 g，加黃芪30 g、炒麥芽20 g。繼服14劑。2021-09-01三診，未見便血腹痛，偶有疲乏，胃中不適癥狀明顯減輕，胃納改善，夜寐可。舌淡，苔白膩，脈細。服14劑。患者病情趨穩，無明顯不適。

按：本例患者手術切除結腸癌病灶，消損機體陽氣，傷及脾胃，氣血虧虛明顯，病灶雖已切除，但體內仍可殘留未清之濁毒，形成毒邪尚存正氣虧虛的局面。脾胃虛弱，津血乏源，筋脈失于濡養，致腸道攣急作痛；脾失健運則水谷不化，胃中嘈雜脹滿不適、納食減少；氣機不暢則傳導失司，故大便稀溏、次數增多；氣血虧虛無以養神則神疲乏力、睡眠難安。方以參苓白術散為基礎方，隨癥加減，取四君子湯以苦燥淡滲之性祛濕濁，補脾胃之虛，研究表明，四君子湯及其加味方能改善脾臟功能，減輕化療藥物毒副作用，提高機體免疫力[21]。砂仁芳香醒脾，黃芪、紅景天、山藥健脾，一醒一健，促脾蘇醒運化，氣血雙補。桔梗調動肺氣、通調水道，助大腸傳導司職，《本草崇原》言“桔梗為氣分之藥，上中下皆可治”。陳皮、枳實、厚樸理氣和胃，使補而不滯。地榆涼血解毒，止血修絡。薏苡仁利水消腫，健脾祛濕，使濁化乏源。白花蛇舌草、半枝蓮相須為用，消殘留之濁，清未解之毒。諸藥合用，共奏益氣健脾、清化濁毒之效，以復脾之健運，正以抗邪之功。

5 結語

脾虛濁毒蘊腸是CRC發病的基本病理因素，故化濁解毒，扶正祛邪貫穿治療始末，并結合CRC不同階段分期辨治，早期“濕漸濁生”，施以清化濕濁，截斷病勢；中期“濁毒”留戀，輔以正本消癥，靈活辨治；后期“毒去正復”，給以補脾益腎，身心并調。CRC行化濁、解毒、正本、防復分階治療，融防、治、善后于一體，則病愈后難再發，方為長久之計。