GnRH-a預處理對激素替代周期凍融胚胎移植妊娠結局的影響

顧競賽，漆倩榮，張怡，王雅琴，羅金

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢 430060)

不孕不育已經成為繼心腦血管、腫瘤之后威脅人類健康的第三大疾病，給全世界都帶來了巨大的社會負擔，而輔助生殖技術(ART)是目前解決不孕癥重要的方法之一。迄今為止，ART已經為數以百萬計的不孕患者帶來了福音[1]。凍融胚胎移植(FET)是ART的重要組成部分，與新鮮胚胎移植周期相比，FET周期可以根據患者情況控制移植的時機、增加患者累計妊娠率，而且能夠降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)患者的移植風險[2]。子宮內膜準備是FET成功的關鍵，臨床常用的子宮內膜準備方案包括自然周期(NC)、促排卵周期(COS)和激素替代周期(HRT)。近幾年HRT周期中使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)預處理得到了更為廣泛的應用，但是其使用效果仍存在爭議[3-6]。本研究回顧性分析我中心2018年1月至2020年8月采用HRT準備內膜的FET周期資料，觀察采用GnRH-a預處理與否對妊娠結局的影響，為GnRH-a在FET周期中的合理應用提供依據。

資料與方法

一、研究對象與分組

回顧性分析2018年1月至2020年8月在我院生殖中心行HRT準備內膜FET患者的臨床資料，共納入3 172個周期。根據是否采用GnRH-a預處理將患者分為HRT組(2 197個周期)和預處理組(975個周期)；并將患者按年齡分為≤35歲、>35～<40歲、≥40歲3層，進一步比較兩組不同年齡分層的妊娠結局。

納入標準：在我中心行IVF/ICSI-ET助孕并采用HRT方案準備內膜后行FET的患者；移植胚胎至少有1枚為卵裂期優質胚胎或可利用囊胚。

排除標準：移植胚胎均為非優質卵裂期胚胎者；先天性子宮畸形或有宮腔粘連等明確影響胚胎著床因素的患者；行胚胎植入前遺傳學檢測(PGT)的患者；失訪的患者；移植當日內膜厚度小于0.6 cm的患者。

二、方法

1.內膜準備：(1)HRT組：患者于月經周期第3天起每日口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳制藥，德國)3～6 mg，連續服用10 d后經陰道超聲檢測子宮內膜厚度與形態，抽血檢測性激素水平，根據結果調整戊酸雌二醇的劑量。當子宮內膜厚度≥8 mm，且具有典型的“三線征”時，由臨床醫生根據實際情況決定內膜轉化及胚胎移植時機，使用黃體酮針劑(浙江仙琚)40 mg/d肌肉注射進行內膜轉化，若移植D3卵裂期胚胎則于內膜轉化后第4天移植，如移植囊胚則于內膜轉化后第6天移植。(2)預處理組：在前1個月經周期第2～5天肌肉注射3.75 mg醋酸亮丙瑞林(達菲林，法國)或3.75 mg醋酸亮丙瑞林(抑那通，武田藥業，日本)1次，28～30 d后開始補充雌激素，補佳樂使用天數和劑量及內膜轉化方案同HRT組。

2.胚胎冷凍與復蘇：所有胚胎均采用玻璃化冷凍復蘇方案進行冷凍和復蘇，具體操作方法見本中心已發表文獻[7]。

3.移植后處理與隨訪：患者移植后均給予黃體酮針劑(浙江仙琚)40 mg每日肌肉注射或雪諾同凝膠(默克雪蘭諾，德國)90 mg陰道用藥及地屈孕酮片(達芙通，雅培，荷蘭)2片口服進行黃體支持。胚胎移植后12 d測血β-HCG值，若>10 U/L，則定義為HCG陽性。于移植后30～35 d行B超檢查觀察孕囊和胎心搏動，B超可觀察到胚芽和原始心管搏動確定為臨床妊娠。之后黃體酮開始減量，每周減量20 mg至停藥。移植后3個月電話隨訪是否有早孕流產或宮外孕，移植后10個月電話隨訪胎兒出生情況。

4.觀察指標：比較各組間患者年齡、不孕年限、不孕原因、不孕類型、胚胎移植日子宮內膜厚度、移植胚胎數目、移植胚胎類型、HCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、異位妊娠率、流產率和活產率等。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者間不孕年限、不孕類型、移植周期數、移植胚胎類型和平均移植胚胎數均無顯著性差異(P>0.05)。預處理組患者年齡、移植日子宮內膜厚度顯著高于HRT組(P<0.01)；不孕因素中，預處理組子宮內膜異位癥(EMS)比例顯著高于HRT組(P<0.05)，其余因素構成比無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般資料比較

二、兩組患者妊娠結局比較

預處理組HCG陽性率、臨床妊娠率、著床率和活產率均顯著高于HRT組(P均<0.01)。預處理組和HRT組患者的異位妊娠率和流產率無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者妊娠結局比較(%)

三、不同年齡分層兩組患者實驗室指標和妊娠結局比較

進一步分析比較≤35歲、>35～<40歲和≥40歲不同年齡分層兩組患者的實驗室指標和妊娠結局。3個年齡區間內，兩組患者間移植周期數、移植胚胎類型、平均移植胚胎數均無統計學差異(P均>0.05)，但預處理組移植日子宮內膜厚度均顯著高于HRT組(P<0.05)。≤35歲的患者中，預處理組HCG陽性率、臨床妊娠率、著床率和活產率均顯著高于HRT組(P均<0.01)；>35～<40歲的患者中，與HRT組相比，預處理組HCG陽性率、臨床妊娠率、著床率和活產率均有升高的趨勢，但差異無統計學意義(P均>0.05)；而≥40歲的患者中，預處理組和HRT組妊娠結局相當，HCG陽性率、臨床妊娠率、著床率和活產率均無顯著性差異(P均>0.05)(表3、4、5)。

表3 ≤35歲患者中預處理組和HRT組臨床結局比較

表4 >35～<40歲患者中預處理組和HRT組臨床結局比較

表5 ≥40歲患者中預處理組和HRT組臨床結局比較

討 論

GnRH-a是人工合成的十肽類化合物，其作用與人體內的GnRH相同，它對GnRH受體的親和力比天然GnRH高50～100倍，并且半衰期長，穩定性好[8]。以往GnRH-a主要應用于輔助生殖技術的促排卵周期，其目的在于防止卵泡成熟前出現LH峰。由于它可以抑制下丘腦-垂體軸激素的產生，從而為人工周期HRT提供了有利的環境，近年來GnRH-a在FET周期中的應用也逐漸廣泛。有研究顯示GnRH-a預處理可以提高某些特定人群，如高齡、卵巢儲備功能低下等患者FET成功率，改善妊娠結局[9-10]，但也有研究得出不同的結論[6，11]，因此對于GnRH-a預處理在FET周期的作用仍然存在爭議。

本研究回顧性分析了3 172個采用HRT行內膜準備的FET周期資料，探討GnRH-a預處理對妊娠結局的影響。研究結果發現GnRH-a預處理組和HRT兩組間不孕年限、不孕類型、不孕原因、移植周期數、移植胚胎類型和平均移植胚胎數目均無顯著性差異(P>0.05)，但GnRHa預處理組移植日子宮內膜厚度顯著高于HRT組(P<0.05)。更值得注意的是，在預處理組患者平均年齡顯著高于HRT組的情況下，其HCG陽性率、著床率、臨床妊娠率和活產率仍然顯著高于HRT組(P<0.05)。

既往研究對GnRH-a預處理后HRT移植日子宮內膜厚度的研究結果并不一致，一部分研究認為GnRH-a+HRT方案與單純的HRT方案比較內膜厚度并無差異[3，12]，而另一部分研究則認為，GnRH-a預處理可以促進內膜的增長，GnRH-a+HRT組內膜厚度顯著高于HRT組[11，13]。本研究中，納入研究對象時對患者的資料進行了嚴格的審核，排除了有宮腔粘連病史、子宮畸形、薄型子宮內膜等影響內膜厚度因素存在的患者。研究結果顯示GnRH-a預處理后患者內膜明顯增厚，分析其原因可能為GnRH-a可直接作用于子宮內膜細胞，并通過調節細胞凋亡和血管生成機制改變血管內皮因子水平，改善子宮內膜血流，影響子宮內膜厚度，增加子宮內膜容受性，進而改善妊娠結局[14-15]?；谶@種作用，有研究表明GnRH-a還能夠顯著改善薄型子宮內膜患者的臨床妊娠率[16-17]。

此外，既往有研究認為GnRH-a+HRT可以顯著改善高齡患者FET的妊娠結局，本研究對患者進行年齡分層分析，結果發現：對于≥40歲的患者，GnRH-a預處理組和HRT組之間HCG陽性率、活產率、臨床妊娠率和著床率均無顯著性差異(P>0.05)，相反流產率還有升高的趨勢。產生這一結果可能的原因是GnRH-a預處理過度抑制高齡患者的下丘腦-垂體-卵巢軸，對患者的子宮內膜接受能力有負面影響[18-19]。對于>35～<40歲的患者，與HRT組相比，GnRH-a預處理患者HCG陽性率、著床率、臨床妊娠率和活產率均有升高的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。而對于年齡≤35歲的患者，GnRH-a預處理組HCG陽性率、著床率、臨床妊娠率和活產率都顯著高于HRT組(P<0.05)，流產率無明顯差異(P>0.05)。這些結果提示GnRH-a預處理為年輕女性患者提供了一個更有利的妊娠環境，能夠顯著改善患者的妊娠結局，隨著患者年齡升高，GnRH-a的優勢效應逐漸減弱。

綜上所述，本研究比較了HRT準備內膜方案FET周期中GnRH-a預處理組和HRT組之間的妊娠結局，結果表明，GnRH-a預處理可以促進子宮內膜的增長，顯著改善年輕患者的妊娠結局；但對于高齡患者，效果并不顯著。因此，對于擬行人工周期準備內膜FET的患者，在沒有明顯GnRH-a應用禁忌的情況下，年輕患者可以推薦使用GnRH-a預處理，但對于高齡患者應謹慎使用。