5A咨詢教育服務模式對未婚青少年女性避孕措施選擇及重復流產的影響

王立娟，張玥紅，韓梅，鄧蕾

(北京市通州區婦幼保健院，北京 101101)

據衛生統計年鑒數據顯示，近5年來我國人工流產數量波動在900～1 000萬例[1]。其中年輕、未婚人群占比高，據文獻數據匯總：25歲以下女性占比47.5%，未婚女性占比49.7%，重復流產占55.9%[2]。未婚妊娠及其導致的人工流產給未婚青少年造成的身心傷害程度超過婚后人工流產[3]，不僅造成生理、心理危害，還會產生深遠的社會影響[4]。因此，未婚青少年人工流產、重復流產已成為一個備受關注和亟待解決的社會問題，也是影響我國青少年女性生殖健康的重大公共衛生問題之一[5]。減少青少年非意愿妊娠的發生，保護其生殖健康，就要關注未婚青少年避孕知識普及和避孕措施落實，我院針對24歲以下未婚青少年為減少其意外妊娠人工流產及重復流產發生，在實施人工流產前應用5A咨詢教育服務模式獲得較好效果，現報告如下。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2019年1月至2020年1月在我院門診因非意愿妊娠自愿要求行人工流產的24歲及以下未婚青少年女性共計548例為研究對象。

納入標準：(1)自愿接受問卷調查、簽署知情同意書(未成年者在參與問卷調查前獲得家長知情同意并簽署關系委托書后簽署知情同意書)，接受為期1年的隨訪；(2)未婚，首次或多次妊娠，要求人工流產；(3)超聲確定宮內早孕，妊娠時間<10周；(4)排除精神疾病及重大身心疾病者；(5)本研究經醫院倫理委員會審核同意。

2.研究方法：(1)5A咨詢教育服務：研究對象均采用5A咨詢教育服務模式進行干預，具體流程：評估(Assess)：首診醫師完成病歷書寫及相關術前檢查，進行初步評估、登記及避孕知識問卷調查，了解個體年齡、避孕方法知曉及使用情況、流產經歷等，預約復診；勸告(Advise)：復診日由咨詢醫師單獨一對一或一對二(包括性伴侶)提供咨詢服務，分析此次避孕失敗的原因，普及人工流產對于青少年女性的危害，詳細講解避孕知識，介紹常用的高效避孕方法，幫助其緩解術前緊張情緒，宣講安全避孕的巨大獲益，引起重視并期待有共鳴；共識(Agree)：根據個體情況個體化推薦及引導選擇合適的避孕方法，達成術后即時落實高效避孕方法的一致共識，包括短效避孕措施[如口服短效避孕藥(COC)]及長效避孕措施[如宮內節育器(IUD)、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(IUS)]，適時完成人工流產術；協助(Assist)：幫助分析落實避孕方法后可能遇到的困惑，提出有針對性的預處理方法并告知咨詢電話，再次強調科學避孕的重要獲益并增強其信心；隨訪(Arrange)：術后1個月、3個月、6個月、12個月(共4次)電話或門診跟蹤隨訪并記錄，按時了解避孕方法使用情況、有無困惑或存在的問題，并耐心幫助其解決問題，以期獲得更長周期的滿意續用。(2)問卷調查避孕知識掌握情況：應用自制青少年避孕知識調查問卷了解其一般情況及避孕知識的認知程度，在首診時、術后1個月時分別進行問卷調查，內容包括目前避孕方法、人工流產危害、各種避孕方法利弊、高效可逆避孕方法、科學避孕獲益、使用效果等，共10道題，每題10分，共100分。評估標準：>80分為優，60～80分為良，<60分為一般。知曉率=優良例數總和/總例數×100%。(3)記錄避孕方法落實情況：統計5A咨詢教育服務前后避孕措施使用情況，并進行比較。避孕方法落實率=使用高效避孕措施+使用避孕套的例數/總例數×100%。(4)記錄重復流產發生情況：通過病史收集記錄5A咨詢教育服務前半年內、1年內人工流產例數，電話隨訪5A咨詢教育服務人工流產術后6個月、12個月發生重復流產的例數，并進行比較。(5)觀察指標：評價5A咨詢教育服務前后未婚青少年對避孕知識的知曉率、高效避孕措施選擇情況及6個月內、12個月內的重復流產率。

3.統計學方法：選擇SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.一般資料：研究對象年齡范圍15～24歲，平均年齡(19.31±4.57)歲，占同期本院人工流產總數的20.2%；孕次0～3次，平均(1.4±0.5)次；半年內存在流產史的19例(3.47%)；1年內存在流產史的31例(5.66%)。

2.避孕知識知曉情況：5A咨詢教育服務后避孕知識問卷評分為優級的比例顯著增高，避孕知識知曉率顯著高于服務前(P<0.05)(表1)。

表1 5A咨詢教育服務前后避孕知識知曉情況比較[n(%)]

3.避孕措施選擇情況：5A咨詢教育服務后避孕方法落實率為100.0%(548/548)，顯著高于5A咨詢服務前的25.4%(139/548)(P<0.05)。5A咨詢服務后高效避孕措施使用率顯著高于5A咨詢服務前(P<0.05)，5A咨詢服務前僅12人(2.2%)選用高效避孕措施，5A咨詢服務后有494人(90.1%)選用高效避孕措施；其中，5A咨詢服務前無人使用長效避孕措施，5A咨詢服務后有128人使用長效避孕措施(表2)。

表2 5A咨詢教育服務前后避孕措施選擇情況比較[n(%)]

4.重復流產發生情況：5A咨詢教育服務后6個月內發生意外妊娠重復流產的有5例(0.91%)、12個月內發生意外妊娠重復流產的有15例(2.74%)，重復流產發生率顯著低于5A咨詢服務前6個月內及1年內的流產發生率(P<0.05)(表3)。

表3 5A咨詢教育服務前后流產情況比較[n(%)]

三、討論

我國是青少年人口最多的國家，隨著社會和經濟的快速發展，青少年在性觀念和性行為方面發生了巨大的變化[6]：性成熟提前、結婚年齡推遲、婚前性行為增加，但青少年缺乏對避孕知識的認知，自我保護意識薄弱，使其成為人工流產、重復流產的高危人群。北京大學人口研究中心2009年對全國30個省份22 288名15～24歲未婚青少年的調查顯示，22.4%的青少年有過性行為，其中初次性行為發生在14歲以下者占0.24%，初次性行為年齡<18歲者占29.44%，<20歲者占68.44%，其中首次性行為最小年齡為12歲[7]。另一調查顯示，我國青少年初次性行為中51.2%的青少年未采取任何避孕措施，采取避孕措施者使用避孕套的比例為60.5%[8]。本研究中，548例未婚流產的青少年中227例(41.4%)因未采取避孕措施導致意外妊娠；182例(33.2%)因選擇非高效避孕方法導致意外妊娠；127例(23.2%)使用避孕套導致意外妊娠。進一步調查使用避孕套避孕失敗者，發現絕大多數使用者不能做到完美使用(堅持每次性行為均全程、正確使用)。WHO指出屏障避孕方法即使使用方法完全正確，仍然存在較高的避孕失敗率，故應謹慎選擇[9]。

青少年發生性行為時不能即時采取有效避孕措施的最主要原因是避孕知識匱乏，一方面是這部分人群接受性教育不足[10-12]，另一方面是我國現有的免費計劃生育服務目標人群是已婚育齡婦女，針對未婚女性提供的免費服務還存在盲區[13]，因此，未婚青少年缺乏足夠的機會和渠道獲取相關知識。避孕方法的知情選擇是建立在掌握正確、全面的避孕知識的基礎上的[14]，未婚青少年沒有足夠的避孕知識，甚至對某些避孕方法存在誤解，因此，他們選擇或使用正確的避孕方法相對困難，更需要優質和規范化的避孕咨詢服務指導。5A咨詢教育服務模式通過評估等5個緊密環節，抓住首次就診、單獨咨詢、術后隨訪幾個特殊時機，進行避孕知識普及及生殖健康教育，逐步引導、教育、規勸，使青少年認識到加強自我防護的重要性和必要性，最終達成共識幫助青少年女性選擇個體化的避孕方法并堅持續用。另外，5A咨詢教育服務模式通過讓女性伴侶共同參與咨詢，讓男性知曉和參與分擔避孕責任，能更好地鼓勵和支持女性做好避孕。2018年“第二次巴黎宣言”呼吁采取行動向前推進男性避孕，使其分擔更多的避孕責任[15]。

一項多國家的調查研究顯示，計劃生育工作人員提供避孕方法及信息的多少，會直接影響服務對象采取避孕措施的積極性及使用效果[16]。本研究中，通過5A咨詢教育服務模式使未婚青少年女性的避孕知識知曉率由服務前的56.0%上升到94.3%，且選擇高效避孕方法的比率顯著升高，提示5A咨詢教育服務模式能夠幫助未婚青少年改善避孕認知并選擇合適的避孕措施。對美國青少年開展的一項研究發現，避孕咨詢對青少年避孕方法使用有很大影響，接受咨詢的青少年中有78%能有效使用避孕方法，只有5%發生意外妊娠[17]。

未婚青少年是我國重復流產的高危人群，更加需要高效、長效、可逆的避孕方式[18]。我院計劃生育服務針對未婚青少年女性采用5A咨詢教育服務模式，除了給予與已婚人群同等的生殖健康服務外，多環節進行詳盡的避孕知識指導，并深入探究其避孕需求及存在的困境，大大提高了未婚青少年女性長效避孕措施落實情況，明顯降低了重復流產率。《中國婦女發展綱要(2021-2030年)》倡導年輕無生育計劃的女性使用長效避孕方法預防非意愿妊娠發生。2020年頒布的青少年避孕服務指南指出，長效避孕方法可作為一線方法推薦給青少年女性[19]。計生服務者應解除對青少年使用長效避孕措施的顧忌，加強青少年避孕服務，提高服務可及性，促進長效避孕方法在青少年中的推廣，預防其非意愿妊娠發生。

綜上所述，未婚青少年避孕知識薄弱，是人工流產的高風險人群，存在生殖健康服務需求。為保障未婚青少年女性的生殖健康，防止非意愿妊娠，應提供正確的避孕咨詢與教育，使其知情選擇恰當的避孕方法。5A咨詢教育服務模式能改善其避孕知識的認知狀態，降低重復流產率，保護未婚青少年女性生殖健康。