人絨毛膜促性腺激素對(duì)降調(diào)節(jié)人工周期凍融胚胎移植臨床結(jié)局的影響

彭靈娜，郭豐

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南通 226001)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)是治療不孕不育最有效的方法，但目前該技術(shù)的臨床妊娠率仍然較低，其主要原因?yàn)榕咛ブ踩胧1]。人類胚胎的植入是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，包括定位、黏附和侵入，這一過(guò)程要求子宮內(nèi)膜允許胚胎著床的“窗口期”與胚胎發(fā)育同步且功能協(xié)調(diào)[2]。大量研究表明，子宮內(nèi)膜與胚胎在著床前的多種信號(hào)交流對(duì)胚胎成功植入起著關(guān)鍵性作用[3-6]。凍融胚胎移植(FET)是IVF技術(shù)的重要組成部分，對(duì)預(yù)防卵巢過(guò)渡刺激綜合征、提高胚胎利用率和累積妊娠率等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。降調(diào)節(jié)人工周期通過(guò)長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)對(duì)垂體降調(diào)節(jié)后外源性添加雌孕激素可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生和轉(zhuǎn)化。

人絨毛膜促性腺激素(HCG)是由植入前胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞向母體分泌的早期信號(hào)之一，是胚胎-子宮內(nèi)膜關(guān)系的重要調(diào)節(jié)因子。HCG可通過(guò)阻止子宮內(nèi)膜間質(zhì)成纖維細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞分化為蛻膜化表型，從而協(xié)同調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的蛻膜化[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，HCG通過(guò)調(diào)控參與蛻膜化、血管化和組織重塑的重要分子，如催乳素、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1、白血病抑制因子(LIF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等，參與胚胎植入和胎盤(pán)的形成[9]。HCG可以刺激黃體產(chǎn)生孕酮(P)，HCG不僅通過(guò)內(nèi)分泌系統(tǒng)維持早期妊娠，還作為免疫調(diào)節(jié)因子參與母胎對(duì)話[10]。近期的臨床研究結(jié)果顯示，胚胎移植前給予HCG可能有助于改善妊娠結(jié)局[11-14]。

本研究通過(guò)回顧性分析2018年6月至2021年4月于我院生殖中心行垂體降調(diào)節(jié)人工周期FET患者的臨床資料，探討降調(diào)節(jié)人工周期中使用HCG對(duì)FET臨床結(jié)局的影響。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2018年6月至2021年4月于我院生殖中心行垂體降調(diào)節(jié)人工周期FET共196個(gè)周期的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<40歲；(2)行IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)助孕，且至少移植了1枚優(yōu)質(zhì)胚胎；(3)均進(jìn)行了卵巢刺激；(4)轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm且P<4.77 nmol/L；(5)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤28 kg/m2；(6)FET周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病，如嚴(yán)重的甲亢、甲減、高泌乳素血癥等；(2)合并其他系統(tǒng)的疾病，如高血壓、糖尿病；(3)合并子宮畸形、巨大子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜結(jié)核和輸卵管積水未處理者；(4)夫婦任一方染色體異常。

共納入196個(gè)周期。根據(jù)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前是否使用HCG分為兩組，即肌肉注射HCG的患者為HCG組(n=88)，未注射HCG患者為對(duì)照組(n=108)。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：月經(jīng)第2～4天肌肉注射長(zhǎng)效醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))3.75 mg，28 d后復(fù)查內(nèi)分泌激素和盆腔超聲，必要時(shí)再次注射達(dá)菲林，當(dāng)垂體達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<183.5 pmol/L)，開(kāi)始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳，德國(guó))2 mg/d，連續(xù)5 d，陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度和分型，根據(jù)內(nèi)膜厚度逐漸增加補(bǔ)佳樂(lè)劑量，在補(bǔ)佳樂(lè)使用10～16 d，內(nèi)膜厚度≥8 mm為理想厚度，若內(nèi)膜厚度<8 mm則加陰道用E2(芬嗎通紅片，雅培，荷蘭)3 d，若內(nèi)膜厚度改善不明顯，則取消周期。當(dāng)內(nèi)膜達(dá)理想厚度時(shí)，測(cè)定血清E2、LH和P水平，若P>4.77 nmol/L則取消周期。

HCG組在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前肌肉注射HCG(珠海麗珠)10 000 U，2 d后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，給予口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg/d，同時(shí)陰道給予黃體酮軟膠囊(安琪坦，法杏，法國(guó))400 mg/d。對(duì)照組不給予HCG，直接內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。卵裂期胚胎在轉(zhuǎn)化后第3天移植，囊胚在轉(zhuǎn)化后第5天移植。

2.胚胎評(píng)估：根據(jù)卵裂期胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]，D3卵裂期胚胎分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：8～10細(xì)胞，卵裂球大小均勻、形態(tài)規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均勻清晰，碎片率<5%；Ⅱ級(jí)：≥6細(xì)胞，卵裂球大小略不均勻、形態(tài)略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片率5%～15%；Ⅲ級(jí)：≥4細(xì)胞，卵裂球大小不均勻、可有形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)可有粗顆?，F(xiàn)象，碎片率16%～25%；Ⅳ級(jí)：卵裂球大小極不均勻，胞質(zhì)有嚴(yán)重的粗顆?，F(xiàn)象，碎片率>30%，或存在多核現(xiàn)象。Ⅰ～Ⅱ級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎。囊胚根據(jù)Gardner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[16]，在Ⅲ期以上，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(A級(jí)或B級(jí))和滋養(yǎng)細(xì)胞(A級(jí)或B級(jí))為優(yōu)質(zhì)囊胚。

3.妊娠結(jié)局判定：移植后10～12 d測(cè)定血清HCG，HCG>5 U/L為HCG陽(yáng)性；移植5～6周后陰道超聲檢查，確認(rèn)宮內(nèi)妊娠并判定孕囊數(shù)，B超下見(jiàn)宮內(nèi)(或?qū)m外)孕囊為臨床妊娠；孕12周后B超提示有胎心博動(dòng)為持續(xù)妊娠；孕12周內(nèi)妊娠丟失為早期流產(chǎn)。

4.觀察指標(biāo)：患者的一般資料，包括年齡、不孕年限、BMI、癌抗原125(CA125)、不孕類型、不孕原因、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、血清激素水平、移植胚胎類型；妊娠結(jié)局，包括HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率。HCG陽(yáng)性率=HCG陽(yáng)性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組間平均年齡、不孕年限、BMI、CA125、不孕類型、不孕原因、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、轉(zhuǎn)化日血清激素水平、不同類型胚胎移植周期數(shù)和不同類型胚胎移植總數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本資料比較

二、兩組臨床妊娠結(jié)局比較

HCG組的平均移植胚胎數(shù)顯著低于對(duì)照組，而臨床妊娠率和胚胎種植率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組間HCG陽(yáng)性率、異位妊娠率和早期流產(chǎn)率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者的臨床妊娠結(jié)局比較

三、單因素/多因素Logistic回歸分析FET患者臨床妊娠率的影響因素

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，內(nèi)異癥[OR=0.505，95%CI(0.258，0.988)，P=0.046]和使用HCG[OR=1.795，95%CI(1.005，3.207)，P=0.048]會(huì)影響FET患者的臨床妊娠率；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，調(diào)整混雜因素后，使用HCG仍是FET患者臨床妊娠率的影響因素[OR=2.266，95%CI(1.069，4.804)，P=0.033](表3)。

表3 單因素/多因素Logistic回歸分析FET患者臨床妊娠率的影響因素

討 論

近年來(lái)，GnRH-a因其可抑制異位子宮內(nèi)膜的增生，減少胚胎毒性物質(zhì)和炎性物質(zhì)的釋放，避免卵泡發(fā)育及提前出現(xiàn)的LH峰，提高胚胎著床率[17-18]，從而被應(yīng)用于FET周期。但是，GnRH-a會(huì)對(duì)內(nèi)源性LH產(chǎn)生長(zhǎng)效的抑制，極低水平的LH會(huì)阻礙內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化與成熟[19]。由于HCG和LH的活性是由同一受體介導(dǎo)的，在子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞都有表達(dá)[20]，因此，在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前補(bǔ)充HCG可能會(huì)提高子宮內(nèi)膜容受性。

研究表明，對(duì)不明原因反復(fù)種植失敗患者宮腔灌注HCG可顯著提高患者的臨床妊娠率[11-12]。邢俊等[21]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔灌注HCG可以提高患者種植窗期外周血Treg細(xì)胞百分比，誘導(dǎo)免疫耐受，有利于胚胎植入和降低流產(chǎn)率。宮腔局部使用HCG有助于改善子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎移植的種植率和臨床妊娠率[22]。但是，宮腔灌注HCG為侵入性操作，在操作過(guò)程中可能會(huì)造成子宮內(nèi)膜損傷，灌注液還可能會(huì)使胚胎從宮腔排出或干擾著床，因此，本研究中選擇肌肉注射HCG。目前，對(duì)于肌肉注射HCG的時(shí)間還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[23-27]，為模擬生理狀態(tài)下的自然周期以及LH峰刺激P分泌對(duì)內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化作用，本研究選擇在肌肉注射HCG的2天后進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。研究結(jié)果表明，GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期FET內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前肌肉注射HCG可顯著提高臨床妊娠率和胚胎種植率(P<0.05)；在調(diào)整了潛在的混雜因素后，使用HCG是FET臨床妊娠率的影響因素[OR=2.266，95%CI(1.069，4.804)，P=0.033]，因此，推測(cè)降調(diào)節(jié)人工周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前肌肉注射HCG有助于改善妊娠結(jié)局。

此前的研究大多集中于人工周期的FET患者，肌肉注射HCG的時(shí)間和劑量不同，結(jié)果也不盡一致。有研究顯示，在無(wú)垂體降調(diào)的雌孕激素替代周期中肌肉注射HCG后的臨床妊娠率和胚胎植入率無(wú)顯著性提高[19，23-25]，這可能是由于內(nèi)源性的LH并沒(méi)有受到抑制，胚胎本身的HCG水平足以維持母胎界面的分子對(duì)話。但近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，在人工周期FET的患者中，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前肌肉注射HCG有利于提高活產(chǎn)率，尤其是對(duì)于移植囊胚期胚胎的患者[26]，推測(cè)原因可能是患者體內(nèi)的LH受體并未全部被內(nèi)源性的LH激活，可以與額外的HCG相結(jié)合，發(fā)揮其對(duì)胚胎著床的促進(jìn)作用。但是，對(duì)于降調(diào)節(jié)人工周期來(lái)說(shuō)，內(nèi)源性的LH處于一個(gè)極低的水平，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前適時(shí)添加外源性HCG或能促進(jìn)胚胎的植入。所以，本研究將肌肉注射HCG應(yīng)用于降調(diào)節(jié)人工周期的FET患者中，結(jié)果表明在降調(diào)節(jié)人工周期中HCG組的胚胎種植率和臨床妊娠率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，其可能原因是使用HCG可以促使子宮內(nèi)膜LH受體的激活，從而改善胚胎著床[28]；并且HCG對(duì)LH受體的直接作用對(duì)植入窗口期的子宮內(nèi)膜容受性亦有積極意義。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究是單個(gè)中心進(jìn)行的回顧性分析，具有選擇性偏倚，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；其次，由于開(kāi)展研究的時(shí)間和條件限制，本研究納入樣本量較小，未來(lái)需要多中心、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步提高研究結(jié)論的代表性。

綜上所述，在降調(diào)節(jié)人工周期FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前肌肉注射HCG可顯著提高胚胎種植率和臨床妊娠率，但仍需要更大樣本的臨床研究來(lái)驗(yàn)證此項(xiàng)干預(yù)措施的有效性。