扳機日每成熟卵泡血清雌二醇水平對早卵泡期長方案IVF-ET妊娠結局的影響

殷宇辰，徐望明，王雅琴

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢 430060)

控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程中的重要一環，其中對卵泡的生長發育進行評估至關重要。臨床上常通過陰道超聲測量卵泡大小和血清雌二醇(estrodiol，E2)水平來評估卵巢反應性、卵泡發育情況及卵母細胞成熟度。雌激素在自然周期中的正、負反饋機制維持著單個優勢卵泡的生長和卵母細胞的成熟[1]，在COH周期也被認為是反映卵泡顆粒細胞功能、發育卵泡數量和質量的重要指標[2]。目前多數研究認為，扳機日雌激素水平與IVF周期的獲卵數、受精率及妊娠結局密切相關，扳機日高雌二醇/卵泡數(E2/fol)比值提示較高的獲卵數、MⅡ卵數和受精數，而E2水平過低可能對IVF周期產生不良影響[3-4]。也有研究顯示，隨著E2/獲卵數比值的增加，MⅡ卵母細胞率增加，但受精率、活產率、臨床妊娠率、異位妊娠率和流產率并無明顯差異[5]。雌激素對卵泡發育、卵母細胞成熟、受精及妊娠結局等方面的影響仍存在爭議。

臨床中可以觀察到不同COH方案促排時，扳機日相同卵泡數對應的血清E2值存在差異。降調節方案中血清E2水平較非降調節方案相對更低，尤其是卵泡期長效長方案。此外，有文獻顯示，來曲唑方案及部分21羥化酶(CYP21)缺乏的患者進行COH促排時雌激素呈現與發育卵泡數不對稱的低水平狀態，而其獲卵數及優質胚胎數無明顯影響[6]。這些現象提示，在外源性藥物及自身雌激素合成酶缺陷的情況下，血清雌激素水平可能并非與卵泡發育呈絕對對應的關系，對雌激素功能的認識和理解仍需要進一步深入探究。本研究通過回顧性分析武漢大學人民醫院近3年使用早卵泡期長效長方案促排并行IVF-ET助孕的586個鮮胚移植周期的臨床資料，旨在進一步分析在卵泡期長方案中，每成熟卵泡血清E2水平對IVF-ET周期助孕結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

選擇2019年1月至2021年4月在武漢大學人民醫院生殖醫學中心行早卵泡期長效長方案促排IVF-ET鮮胚移植的患者進行回顧性隊列研究。納入標準：(1)女方年齡21～40歲；(2)使用早卵泡期長效長方案進行卵巢刺激；(3)行鮮胚移植；(4)為首個IVF周期。排除標準：(1)任一方染色體異常者；(2)復發性流產者；(3)臨床資料不完整者。

共有586個周期納入研究。根據扳機日E2與≥14 mm卵泡數量的比值(E2/fol)對患者進行分組，A組：E2/fol≤550.5 pmol/L，共110個周期；B組：550.5 pmol/L917.5 pmol/L，共201個周期。

二、研究方法

本研究使用早卵泡期長方案對患者進行卵巢刺激，所有患者在月經周期第2～4天行經陰道超聲檢查和血清性激素水平檢查，并注射長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達菲林，益普生，法國)3.75 mg，28～30 d后復診行經陰道超聲檢查和血清性激素水平檢查，確認達到降調標準后使用促性腺激素(Gn)啟動，Gn啟動劑量為87.5～300 U重組人促卵泡素(rFSH，果納芬，默克，瑞士)和/或尿促性素(uFSH，麗申寶，珠海麗珠)，每2～5日根據陰道超聲下卵泡平均直徑及血清性激素水平調整Gn劑量。當2/3以上主導卵泡平均直徑達到14～16 mm時，給予絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)7 000～10 000 U觸發排卵。HCG注射后36 h行經陰道超聲引導下取卵。取卵次日開始給予黃體酮注射液(20 mg/支，浙江仙琚)40 mg/d肌肉注射，優選D3卵裂期胚胎或D5囊胚進行胚胎移植，移植胚胎數≤2枚。取卵后給予每日肌肉注射黃體酮40 mg或8%陰道用藥黃體酮凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，英國)90 mg，口服地屈孕酮片(達芙通，雅培，美國)10 mg，每日3次，進行黃體支持。移植后10～12 d查血β-HCG>10 U/L判斷為HCG陽性，移植后30～35 d行陰道超聲檢查見宮內孕囊及原始心管搏動者確定為臨床妊娠。黃體支持至孕8～10周，所有患者隨訪至孕12周記錄超聲結果。

三、統計學分析

結 果

一、患者基本情況比較

3組患者的年齡、不孕年限、不孕類型、抗苗勒管激素(AMH)、基礎黃體生成素(bLH)、bE2、bFSH水平比較無顯著性差異(P>0.05)。C組患者較其他兩組患者輸卵管因素不孕、排卵障礙性不孕比例顯著減少(P<0.05)；A、B、C三組患者的體質量指數(BMI)組間比較均有顯著性差異，并隨扳機日E2/fol比值的增加而顯著下降(P<0.05)；C組患者的bE2水平顯著高于A、B組(P<0.05)(表1)。

表1 三組患者基本情況比較

二、促排卵方案比較

3組間Gn啟動劑量、Gn總量、Gn使用天數、扳機日子宮內膜厚度及≥14 mm卵泡數比較均無統計學差異(P>0.05)；扳機日E2、LH、孕酮(P)水平C組顯著高于A、B組，B組顯著高于A組(P<0.05)(表2)。

表2 三組間促排卵方案情況比較

三、實驗室參數比較

3組間獲卵數、MⅡ卵率、授精方式、2PN受精率、卵裂率、優質胚胎率、平均移植胚胎數均無統計學差異(P>0.05)；C組患者囊胚形成率顯著低于B組，高評分囊胚率顯著低于A、B組(P<0.05)；D3胚胎移植比例A、B組顯著高于C組(P<0.05)(表3)。

表3 三組間實驗室參數比較

四、妊娠結局比較

雖然3組間HCG陽性率、胚胎種植率、臨床妊娠率無顯著性差異(P>0.05)，但A、B、C組的HCG陽性率、胚胎種植率、臨床妊娠率隨E2/fol比值增高呈現逐漸下降的趨勢；且A組HCG陽性率較C組顯著增高(P<0.05)。3組間流產率、多胎率、宮外孕率、中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 三組間臨床妊娠結局比較(%)

討 論

COH周期扳機日血清雌激素水平是判斷卵泡發育及促排效果的重要指標。既往大量的基于扳機日E2水平的研究顯示，扳機日E2水平的高低直接影響獲卵數，過高的E2水平可能不影響卵母細胞及胚胎質量[7]，但對子宮內膜容受性會產生負面影響，明顯降低移植后臨床妊娠率和種植率[8-9]；而低水平的E2也與獲卵數及優質胚胎數減少密切相關。但在相似的胚胎移植條件下，雌激素水平對臨床妊娠結局的影響目前還不明確。既往研究多是針對應用拮抗劑或黃體期長方案的促排卵數據開展。對于早卵泡期長效長方案，降調節后COH過程中E2水平較黃體期長方案是降低的，但卻呈現出更好的子宮內膜容受性和臨床妊娠率。因此，早卵泡期長方案COH過程中及扳機日的E2水平對胚胎質量及妊娠結局的影響仍值得進一步探索。本研究中，早卵泡期長效長方案行鮮胚移植的患者按扳機日每成熟卵泡血清E2水平(E2/fol)分為A組(E2/fol≤550.5 pmol/L)、B組(550.5 pmol/L917.5 pmol/L)，分析扳機日不同E2/fol比值對IVF-ET助孕結局的影響。結果顯示，3組間獲卵數、臨床妊娠率及種植率無統計學差異(P>0.05)。與高E2/fol組比較，低E2/fol組具有更高的BMI值、囊胚形成率、D3胚胎移植比例和HCG陽性率，更低的bE2水平和扳機日E2、LH、P水平(P<0.05)。這一結果提示，早卵泡期長方案鮮胚移植周期中，每成熟卵泡血清E2水平并不顯著影響獲卵數、MⅡ卵率、受精率、D3優胚率、臨床妊娠率和胚胎種植率，且適當低水平的E2/fol比值可能具有更高的囊胚形成率和HCG陽性率。

在不孕因素中，低E2/fol組中排卵障礙不孕的比例較高，而高E2/fol組中輸卵管因素不孕的比例較高；3組間卵巢儲備功能比較，AMH及bFSH、bLH水平無明顯差異，但高E2/fol組的bE2值較高，這可能對妊娠結局產生影響。此外，3組間≥14 mm卵泡數無明顯差異，BMI值隨E2/fol的增高逐漸降低，這個趨勢與低E2/fol組中的排卵障礙不孕患者較多相符，提示BMI值可能影響COH過程中雌激素的合成和分泌。BMI值越高，每成熟卵泡血清E2水平可能越低。Wang等[10]的研究結果也顯示，BMI值與宮腔內人工授精(intrauterine insemination，IUI)周期HCG日血清雌激素及LH水平呈負相關，但不影響IUI的臨床妊娠率。在COH周期中，多項研究顯示高BMI值是IVF助孕后不良妊娠結局的危險因素，高BMI與卵泡低反應、慢反應、高Gn用量及低胚胎種植率密切相關[11-12]。本研究結果提示E2/fol水平與BMI可能存在負性關聯，但低E2/fol組的胚胎質量好且并未影響妊娠結局，與既往研究不符，有可能與整體納入本研究的患者BMI均值都在正常體重范圍內有關，如果對超重或肥胖人群進行研究，結果可能會有所不同。

正常生理狀態下，每成熟卵泡分泌雌激素水平約在734～1 101 pmol/L，過低的E2/fol值被認為是卵母細胞發育不良和預后不佳的表現。一項對黃體期長方案ICSI周期的回顧性研究顯示，高E2/fol患者可能獲得更多卵子、成熟卵母細胞和受精卵，但與妊娠率無明顯相關[13]。另一項回顧性研究表示，E2/fol在734～1 100.96 pmol/L時妊娠率較好，且血清E2/fol與更好的卵母細胞和胚胎質量呈正相關[14]。深降調節時，扳機日不同E2水平或E2/fol比值是否會對卵母細胞成熟、受精、卵裂及胚胎質量產生影響尚有待探討。本研究結果顯示，早卵泡期長方案鮮胚移植周期中，不同E2/fol比值并不影響患者的獲卵數、受精率、卵裂率、D3優質胚胎率，但在囊胚形成率和優質囊胚形成率方面，低E2/fol組似乎更優，具體機制尚需要進一步臨床觀察和機制探索。由于低E2/Fol組具有更低的扳機日E2水平，患者選擇D3胚胎移植的比例增高；而高E2/Fol組因考慮到OHSS發生風險，可能更傾向于囊胚移植，但3組間OHSS發生率并無顯著性差異(P>0.05)。

雌激素水平對子宮內膜容受性的影響一直是輔助生殖領域關注的重點。大多數研究表明，扳機日當天高濃度E2和P對卵母細胞和胚胎質量無害，但超生理劑量的高類固醇激素水平可能影響子宮內膜環境，導致胚胎植入能力受損[15-16]。本研究中，高E2/fol組扳機日E2、LH和P水平均較低E2/fol組顯著升高(P<0.05)，而COH過程中高水平的E2和P可能在一定程度上對子宮內膜容受性產生不良影響。進一步比較3組間的臨床妊娠結局，低E2/fol組HCG陽性率顯著高于高E2/fol組(P<0.05)；且隨著E2/fol比值的增高，A、B、C組的臨床妊娠率、種植率呈現逐漸下降的趨勢，但尚無統計學意義(P>0.05)，這可能與樣本量有限有關。上述結果提示在早卵泡期長方案中，深度降調節后每成熟卵泡E2水平并非越高越好，在相似的獲卵數和優質胚胎移植條件下，適當低水平的E2水平可能更接近生理狀態，子宮內膜容受性更好，妊娠機會增加。

本研究的局限性在于納入的研究對象僅為早卵泡期長方案且行鮮胚移植的患者，剔除了因E2水平過低導致獲卵少、因胚胎質量差取消周期以及因E2水平過高存在OHSS風險行全胚冷凍的患者。因此，可能會遺漏部分極低或極高E2/fol比值的患者，無法完整展示每成熟卵泡血清E2各水平段對IVF妊娠結局的影響。但本研究明確了在相似的獲卵數和胚胎移植條件下，每成熟卵泡血清E2水平在一定范圍內并不會明顯影響卵泡期長方案IVF-ET后的助孕結局，扳機日偏低水平的E2/fol比值可能更有利于優質囊胚的形成、改善子宮內膜容受性、增加臨床妊娠機會。但未來還需要更大樣本量、設計良好的前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，在早卵泡期長方案行鮮胚移植周期中，每成熟卵泡血清E2水平不會明顯影響IVF獲卵數、胚胎質量和臨床妊娠率，且適當低水平的E2/fol可能具有更高的優質囊胚形成率和HCG陽性率。而在不同促排卵方案及存在個體差異的條件下，雌激素對卵泡發育、胚胎發育及子宮內膜容受性的潛在影響還需要進一步客觀、全面、辯證地評估。