經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下減胎術(shù)治療ART后宮內(nèi)合并宮角妊娠的效果：7例病例資料及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

譚麗，徐小婭#，齊越凡，張潔，程蘭蘭，李艷，王夢(mèng)，項(xiàng)云改，宋玉霞，王亞芹

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.生殖中心；2.醫(yī)學(xué)影像科，鄭州 450014)

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指2個(gè)或2個(gè)以上胚胎同時(shí)種植在不同部位，其中至少1個(gè)位于宮內(nèi)正常位置，其余為異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)。自然狀態(tài)下HP較為罕見(jiàn)，發(fā)生率為1/30 000～1/7 000[1]。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)治療后HP的發(fā)生率明顯增加，多數(shù)為宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠[2-3]，宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠(cornual heterotopic pregnancy，CHP)則更為少見(jiàn)，一般為個(gè)例報(bào)道[4-7]。合并輸卵管妊娠的HP，通過(guò)保守治療和手術(shù)治療多數(shù)能取得相對(duì)較好的臨床結(jié)局，宮內(nèi)妊娠可繼續(xù)并分娩。但如果發(fā)生CHP的情況時(shí)，臨床上處理不當(dāng)或不及時(shí)則有可能導(dǎo)致宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、子宮破裂、大出血等，不僅宮內(nèi)妊娠難以保留，還可能危及孕婦生命[5-7]。因此，如何及時(shí)診斷CHP并采取有效的治療方法，既能去除宮角異位妊娠又能保住宮內(nèi)胎兒的安全對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是很大的挑戰(zhàn)。之前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的CHP處理方式多數(shù)為腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)[4-7]，近幾年隨著陰道B超下對(duì)宮內(nèi)多胎妊娠減胎技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)復(fù)合妊娠進(jìn)行陰道B超下減胎的報(bào)道逐漸增多。本研究回顧性分析我院生殖中心2015年1月至2021年4月ART助孕后發(fā)生CHP的7例患者的臨床資料，探討陰式B超引導(dǎo)下減胎術(shù)對(duì)這類(lèi)患者的應(yīng)用效果，以期為這類(lèi)患者的臨床干預(yù)積累資料。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2021年4月在我院生殖中心接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及凍融胚胎移植(FET)助孕治療后獲得妊娠并由B超檢查確診為CHP的7例患者的臨床資料。

目前CHP的診斷主要依靠超聲檢查，尤其是三維超聲。超聲檢查時(shí)宮內(nèi)及一側(cè)宮角同時(shí)見(jiàn)到妊娠囊，有/無(wú)胎芽及心管搏動(dòng)均可診斷CHP。

二、研究方法

1.資料收集：收集7例患者的一般資料，包括年齡、不孕年限、孕產(chǎn)次、既往人工流產(chǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)人流)次數(shù)、宮外孕史、受孕方式、輸卵管情況、移植胚胎數(shù)、移植胚胎情況，分析患者的治療方案及預(yù)后情況。

2.輔助檢查：所有患者胚胎移植后14 d常規(guī)抽血測(cè)定β-HCG，β-HCG>5 U/L確定生化妊娠，繼續(xù)給予黃體支持治療，移植后30～35 d 行腹部彩色多普勒超聲檢查，觀察孕囊個(gè)數(shù)及孕囊大小、著床部位及胎心搏動(dòng)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究?jī)H采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、一般資料

患者年齡27～34歲，原發(fā)不孕3例，繼發(fā)不孕4例，有剖宮產(chǎn)史1例，有多次人流史3例，宮外孕史3例。IVF-ET指征均是輸卵管因素。新鮮周期4例，F(xiàn)ET 3例，移植胚胎數(shù)均2枚。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。我院生殖中心同期行IVF-ET/FET助孕獲得臨床妊娠總數(shù)9 788例，CHP患者7例，發(fā)生率0.072%。

表1 7例CHP患者的基本情況

二、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷

7例患者就診時(shí)間是胚胎移植后30～35 d第1次腹部B超檢查時(shí)，僅1例患者有輕微下腹痛，其余無(wú)腹痛及陰道出血等現(xiàn)象。婦科檢查提示子宮增大，偏一側(cè)宮角壓痛，無(wú)反跳痛及宮頸搖舉痛。彩色多普勒超聲提示7例患者均在宮內(nèi)及一側(cè)宮角同時(shí)見(jiàn)到妊娠囊，并有胎芽及心管搏動(dòng)(圖1)；宮角妊娠囊種植在圓韌帶內(nèi)側(cè)的宮角內(nèi)，縱切時(shí)與宮腔相通；孕囊一部分被蛻膜包繞，一部分被肌層包繞，肌層厚度>5 mm，間質(zhì)線(xiàn)征陰性。超聲診斷：宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠。臨床診斷時(shí)結(jié)合IVF-ET/FET史、血β-HCG>5 U/L及超聲檢查所見(jiàn)，即可確診。

GS：妊娠囊。

三、治療方案

病例1和病例2，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查顯示除了宮腔內(nèi)正常位置有一孕囊及胎芽胎心搏動(dòng)外，在一側(cè)宮角處另見(jiàn)大小分別為22 mm和24 mm的孕囊，均可見(jiàn)胎心搏動(dòng)。經(jīng)與患者及家屬充分溝通，患者及家屬要求保留宮內(nèi)妊娠，選擇腹腔鏡監(jiān)控經(jīng)陰道B超下減胎術(shù)，并告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)中大出血需要切開(kāi)宮角清除異位妊娠組織。患者及家屬同意該手術(shù)方式后簽署知情同意書(shū)。常規(guī)放置腹腔鏡，在腹腔鏡下可見(jiàn)子宮一側(cè)宮角突起，位于圓韌帶內(nèi)側(cè)(圖2)；在腹腔鏡監(jiān)控下經(jīng)陰道B超引導(dǎo)行選擇性減胎術(shù)，選擇17G穿刺針(山東濟(jì)南博沐)經(jīng)陰道穹窿部進(jìn)針，直接刺入宮角處妊娠囊內(nèi)胎芽附近(圖3)，加負(fù)壓將胎芽抽吸出來(lái)，并在顯微鏡下確認(rèn)可見(jiàn)體節(jié)；腹腔鏡下觀察穿刺針眼僅少量出血(圖4)，無(wú)需特殊處理，盆腔內(nèi)無(wú)明顯出血，再次觀察宮內(nèi)妊娠心管搏動(dòng)正常。患者生命體征穩(wěn)定，結(jié)束手術(shù)，回病房觀察。病例1和病例2手術(shù)時(shí)間分別為30 min和27 min，均1次減胎成功，住院時(shí)間5 d。

圖示減胎針到達(dá)左側(cè)宮角妊娠位置。

圖示減胎針進(jìn)入宮角異位妊娠囊內(nèi)。

可見(jiàn)穿刺針眼處僅少量出血。

其余5例患者，B超顯示宮角處孕囊大小為20～28 mm，均可見(jiàn)胎心搏動(dòng)，于胚胎移植后33～35 d(即宮內(nèi)孕50～52 d)，直接行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)，操作同前，確認(rèn)宮內(nèi)正常位置妊娠囊內(nèi)胎心搏動(dòng)正常結(jié)束手術(shù)。手術(shù)時(shí)間8～10 min，術(shù)后觀察無(wú)盆腔內(nèi)出血癥狀，超聲顯示無(wú)子宮后積液等影像學(xué)變化。

7例患者術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，給予黃體酮注射液(20 mg/支，浙江仙琚)60 mg肌肉注射，1次/d，及地屈孕酮(達(dá)芙通，10 mg/片，蘇威，荷蘭)口服，10 mg/次，3次/d。減胎次日及第3天復(fù)查腹部彩超，無(wú)異常者出院，平均住院時(shí)間4 d。

四、妊娠結(jié)局隨訪

7例患者均1次減胎成功，術(shù)后1周再次復(fù)查B超均顯示宮內(nèi)正常位置胎心搏動(dòng)正常，宮角妊娠囊體積縮小，囊內(nèi)未見(jiàn)胎芽及心管搏動(dòng)。7例患者中6例孕足月行剖宮產(chǎn)，1例36 W因胎膜早破行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)大出血。新生兒出生情況均良好，Apgar評(píng)分8～10分，詳見(jiàn)表2。

表2 7例CHP患者的診治方法及結(jié)局

討 論

隨著ART和促排卵技術(shù)的廣泛應(yīng)用，CHP的發(fā)生率明顯增加，我院生殖中心2015年1月至2021年4月CHP的發(fā)生率為0.072%，明顯高于自然妊娠時(shí)CHP的發(fā)生率。IVF-ET時(shí)移植2個(gè)胚胎、移植時(shí)推注壓力偏大、移植位置靠近宮底或?qū)m角、移植時(shí)對(duì)子宮的機(jī)械刺激等可能是CHP發(fā)生的誘因。此外，輸卵管自身的病理改變、輸卵管手術(shù)史也是引起CHP的可能原因[8-9]。本研究中7例行IVF-ET/FET助孕的患者均是輸卵管因素不孕，3例有輸卵管妊娠史，2例有輸卵管部分切除史，5例有清宮史，提示盆腔及輸卵管手術(shù)史與CHP的發(fā)生有密切關(guān)系[4-5]。Khoo等[5]報(bào)道1例雙側(cè)輸卵管切除患者，IVF-ET后31 d行B超檢查提示CHP，宮角胎芽略小，因?yàn)榛颊邿o(wú)任何腹痛及出血癥狀，住院觀察1.5 d突然腹痛并腹腔內(nèi)大出血，急診腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)宮角妊娠破裂；分析認(rèn)為既往的輸卵管切除手術(shù)造成宮角肌層薄弱是導(dǎo)致宮角妊娠破裂的原因。王彩霞等[4]報(bào)道的4例CHP患者均有盆腔輸卵管手術(shù)史。本研究中7例患者的病史與之相似，符合異位妊娠發(fā)生的高危人群。

自然妊娠時(shí)胚胎發(fā)育至囊胚才到達(dá)宮腔與內(nèi)膜黏附并植入到內(nèi)膜中，而IVF-ET時(shí)大部分是取卵3 d后移植卵裂期胚胎(7～9細(xì)胞)，此時(shí)的胚胎尚不具備著床能力，需要在宮腔內(nèi)進(jìn)一步發(fā)育至囊胚才能著床，處于游離狀態(tài)，再加上促排卵時(shí)的高雌激素狀態(tài)，改變了子宮、輸卵管收縮的頻率、強(qiáng)度和方向，容易使胚胎游移至宮角或輸卵管形成異位妊娠[3]。因此，選擇性單胚胎尤其是單囊胚移植更符合自然生理狀態(tài)，移植時(shí)將胚胎移植到宮腔中段，而且移植時(shí)要緩慢推注不要用力過(guò)大過(guò)猛，這些措施均有助于降低復(fù)合妊娠的發(fā)生。

關(guān)于CHP的診斷，由于早期多數(shù)無(wú)明顯癥狀，或者僅有輕微的腹痛，常常在IVF-ET后30～35 d常規(guī)做B超時(shí)被發(fā)現(xiàn)，因此B超檢查尤其陰道超聲檢查是診斷CHP的主要手段，除了宮內(nèi)正常位置見(jiàn)到孕囊、胎芽及胎心外，在一側(cè)宮角還可見(jiàn)到另一個(gè)孕囊，內(nèi)有或無(wú)胎芽及心管搏動(dòng)。當(dāng)CHP達(dá)到一定時(shí)間，如停經(jīng)>50 d，其癥狀與普通異位妊娠相似，可能有陰道出血和腹痛，此時(shí)臨床醫(yī)生千萬(wàn)不能簡(jiǎn)單地誤以為先兆流產(chǎn)給予保胎治療，而延誤診斷，應(yīng)該及時(shí)復(fù)查陰道超聲，爭(zhēng)取在異位妊娠破裂前得到確診。本研究中6例患者早孕期均無(wú)腹痛及出血，僅有1例輕微腹痛，全部在未破裂前經(jīng)B超確診。

宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床癥狀比較相似，因此二者的鑒別診斷主要依靠超聲，尤其是經(jīng)陰道超聲。宮角妊娠的超聲下特點(diǎn)：孕囊種植在圓韌帶內(nèi)側(cè)的宮角內(nèi)，縱切時(shí)與宮腔相通；孕囊一部分被蛻膜包繞，一部分被肌層包繞，肌層厚度>5 mm，間質(zhì)線(xiàn)征陰性。而輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲特征為：(1)孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶外側(cè)，甚至突向子宮外，縱切面與宮腔不相通；(2)全部孕囊均無(wú)子宮內(nèi)膜包繞；孕囊與宮腔之間可見(jiàn)1～9 mm間質(zhì)線(xiàn)；(3)孕囊靠近漿膜層且肌層不完整，厚度多<5 mm[10]。二者的臨床處理也不同：宮角妊娠需動(dòng)態(tài)觀察，如果無(wú)胎芽及胎心或者向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)，可暫不處理，按宮內(nèi)妊娠對(duì)待，密切隨訪；如果向?qū)m角及子宮外生長(zhǎng)，則建議盡早處理。而輸卵管妊娠一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，以免破裂后發(fā)生大出血甚至危及患者生命。

對(duì)于ART助孕妊娠的患者，超聲檢查觀察到宮內(nèi)有妊娠囊時(shí)，一定要仔細(xì)檢查宮角、宮頸及附件區(qū)有無(wú)異常回聲，尤其對(duì)于移植2枚胚胎的患者，更要仔細(xì)檢查，警惕復(fù)合妊娠的發(fā)生，避免漏診。臨床中有個(gè)別患者在早期即有腹痛甚至子宮破裂，有文獻(xiàn)報(bào)道1例CHP患者于IVF-ET后23 d即發(fā)生宮角妊娠破裂[6]。因此，對(duì)于IVF-ET助孕后獲得妊娠的患者，一旦出現(xiàn)腹痛或陰道出血，一定要及時(shí)行B超檢查，確定妊娠囊的部位和數(shù)量，盡早確定是否宮內(nèi)孕、宮外孕或HP，當(dāng)腹部B超有可疑時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行陰道三維超聲檢查，可以對(duì)宮腔進(jìn)行成像，有助于早期發(fā)現(xiàn)妊娠囊的準(zhǔn)確位置。

關(guān)于CHP的治療方法，由于臨床上比較罕見(jiàn)，所以目前還缺乏相關(guān)共識(shí)。王彩霞等[4]報(bào)道4例CHP患者通過(guò)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)切除宮角妊娠灶，獲得健康新生兒3例。Khoo等[5]報(bào)道1例CHP患者住院期間發(fā)生破裂，腹腔內(nèi)大出血5 000 ml，最后在腹腔鏡下將宮角切開(kāi)取出妊娠組織并縫合宮角。Xu等[6]報(bào)道了14例CHP患者，其中4例發(fā)生宮角妊娠破裂，所有患者均在腹腔鏡下手術(shù)切除宮角和修補(bǔ)，且宮內(nèi)妊娠繼續(xù)并全部足月剖宮產(chǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道為腹腔鏡下宮角切除或切開(kāi)取胚術(shù)，創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，有引起宮內(nèi)胎兒流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[7]，且妊娠晚期有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中我們?cè)趫F(tuán)隊(duì)既往陰道B超引導(dǎo)下宮內(nèi)妊娠減胎的經(jīng)驗(yàn)[11]基礎(chǔ)上，嘗試對(duì)宮角妊娠進(jìn)行減胎，但是擔(dān)心宮角妊娠囊表面子宮肌層較薄，減胎會(huì)引起大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)前兩例采用腹腔鏡下監(jiān)控，腹腔鏡監(jiān)控的目的是一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中大出血，即在腹腔鏡下進(jìn)行止血處理；且經(jīng)陰道穿刺經(jīng)過(guò)組織少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程不需憋尿，同時(shí)避免了對(duì)宮角切開(kāi)取胚，子宮創(chuàng)傷小，手術(shù)效果良好；該2例患者均1次成功減滅宮角妊娠且保留宮內(nèi)妊娠，手術(shù)時(shí)間27～30 min，術(shù)后宮內(nèi)妊娠進(jìn)展順利，2例均剖宮產(chǎn)分娩健康新生兒。在這兩例的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，后5例患者直接在陰道B超引導(dǎo)下選擇性穿刺宮角妊娠囊，抽吸胎芽后形成一空囊，術(shù)后空囊逐漸萎縮，類(lèi)似于宮角妊娠胚胎停育，而宮內(nèi)妊娠繼續(xù)，手術(shù)時(shí)間短，局部及全身均未使用任何有害胚胎的藥物，因此認(rèn)為該術(shù)式對(duì)于宮內(nèi)胚胎是安全的。陰道B超引導(dǎo)下減胎術(shù)在宮內(nèi)多胎妊娠減胎中已成功應(yīng)用多年[11-12]，并形成了一定共識(shí)，建議在孕早期行陰道B超引導(dǎo)下選擇性減胎[13]。但是對(duì)宮內(nèi)合并其他部位的復(fù)合妊娠尚缺乏相關(guān)共識(shí)。IVF-ET后發(fā)生CHP可能對(duì)母兒造成較大傷害，且因?yàn)閷m角妊娠囊距宮內(nèi)妊娠囊較近處理相對(duì)困難，加之通過(guò)IVF-ET助孕獲得的胎兒比較珍貴，患者對(duì)于保證宮內(nèi)胎兒安全的愿望更為強(qiáng)烈；雖然腹腔鏡手術(shù)切除有很多成功的報(bào)道，但是宮角切開(kāi)或切除均創(chuàng)傷較大。齊越凡等[14]曾報(bào)道陰式超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)成功治療宮內(nèi)合并子宮疤痕妊娠1例，提示對(duì)于復(fù)合妊娠中的異位妊娠采用陰超下減胎術(shù)不僅創(chuàng)傷小，且安全有效、可行。Li等[15]也報(bào)道通過(guò)陰道超聲引導(dǎo)選擇性減胎術(shù)成功終止了宮角妊娠1例，與本文方法相似。

綜上所述，CHP的診斷主要是通過(guò)B超尤其是陰道B超檢查，治療時(shí)可以選擇經(jīng)典的腹腔鏡切除宮角或?qū)m角切開(kāi)取胚術(shù)，但經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下抽吸減胎術(shù)對(duì)終止宮角妊娠和保留宮內(nèi)妊娠具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、子宮無(wú)切口、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)宮內(nèi)胎兒無(wú)明顯副作用，可作為CHP治療的可選術(shù)式之一。