甲狀腺被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法在腔鏡甲狀腺癌全切術患者中的應用研究

林奕星，孫明珠，范婷婷

1.三明市第二醫院普外一區，福建三明 366000；2.三明市第二醫院兒科，福建三明 366000；3.三明市第二醫院病案室，福建三明 366000

甲狀腺癌（thyroid cancer, TC）是內分泌系統最為常見的惡性腫瘤，其發病率約占全身惡性腫瘤的1%，任何年齡者均可發病，其中女性發病率高于男性[1]。目前，TC主要以手術治療為主，術后輔以內分泌治療，必要時可行化療與放療等綜合治療[2]。近年來，隨著微創技術的完善與發展，腔鏡TC手術也在臨床得到了廣泛開展。腔鏡TC手術包括甲狀腺本身手術，以及周圍淋巴結清掃，但無論任何病理類型只要具備手術指征，均應盡可能地給予手術切除治療。然而，部分臨床發現，常規手術切除甲狀腺腺體時易損傷周圍神經、組織與血管等部位，從而引起甲狀旁腺功能低下與喉返神經損傷等問題[3]。有學者采用被膜解剖技術替代常規集束狀結扎，取得了滿意的效果[4]。同時，經喉返神經入喉部位相對固定，位置表淺，采用環狀軟骨與環甲腺解剖標志易探查到喉返神經，降低損傷概率[5]。鑒于此，本研究選擇2018年1月—2020年8月期間于三明市第二醫院行腔鏡TC全切術的33例患者，對其應用了甲狀腺被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法，并與另32例常規甲狀腺全切術的患者情況進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院行腔鏡TC全切術的患者65例，按照隨機數表法分為兩組，研究組33例，對照組32例。對照組中男4例，女28例；年齡22～72歲，平均（45.84±11.38）歲；病理類型均為乳頭狀癌；原發腫瘤-局部淋巴結-遠處轉移（TNM）臨床分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例。研究組中男6例，女27例；年齡17～64歲，平均（45.13±10.64）歲；病理類型均為乳頭狀癌；TNM臨床分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。本次研究方案已取得了醫院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中對于分化型TC的診斷標準，并具有TC全切術指征；6個月內未接受過其他手術治療；本次研究已向患者與其家屬進行充分的告知知情，已簽署同意書。

排除標準：術前鈣離子指標或甲狀腺功能異常者；合并頸部腫塊、甲狀腺炎者；咽喉部功能異常者；有頸部手術史者；病灶侵犯喉返神經者；肝腎功能不全者；嚴重心腦血管疾病者；其他惡性腫瘤者；凝血功能異常者；患有精神疾病者。

1.3 方法

兩組患者均在氣管插管全麻下開展腔鏡甲狀腺全切術，患者取平臥體位，稍抬高肩背部，雙腿分開，手術醫師站于患者腿間。通過胸壁徑路3孔法實施手術，選擇甲狀腺與左右乳頭連線作為左右側切口，乳溝處作中間切口，以鈍頭分離棒分離切口，直至頸部皮下間隙，開放3條通道。完成后置入腔鏡，并注入CO2氣體，控制壓力在6～8 mmHg，之后于左右側胸壁切口置入Trocar。對照組采取常規術式，即超聲刀凝閉切斷與結扎血管主干，以及甲狀腺下動脈暴露喉返神經，切除腺葉，真假被膜純性分離，雙側腺葉暴露后，根據喉返神經與甲狀腺下動脈的關系探查并暴露喉返神經，以下極遠離腺體主干、上極貼近腺體的原則將甲狀腺上下極血管切斷并結扎，識別甲狀旁腺后對包膜組織給予集束切斷與結扎，患側腺葉切除。術中采用快速病理檢查，確定峽部與側腺葉切除方式，清掃患側淋巴脂肪組織。研究組采用甲狀腺被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法切除甲狀腺腺葉，即銳性分離甲狀腺真假被膜，暴露出雙側腺葉，之后行甲狀腺上極解剖，將環甲間隙分離，識別甲狀腺上動脈前后支，以及伴行靜脈，貼緊真被膜下切斷并結扎甲狀腺末分支，甲狀旁腺保留，由外至內展平腺體，觀察喉返神經部位并將其暴露在環狀軟骨角下0.5～1 cm，探查并分離甲狀旁腺，貼緊真被膜下將甲狀腺下極動靜脈分支切斷與結扎，最后依次將Berry韌帶、腺葉切斷。術中采用快速病理檢查，確定峽部與側腺葉切除方式，清掃患側淋巴脂肪組織。兩組手術操作均由同一名醫師完成，患者術后均常規引流1～3 d。

1.4 觀察指標

針對兩組以下指標進行觀察與對比。①術中情況。包括手術時間、術中失血量、淋巴結清除數目。②術前與術后7 d時的血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）與鈣離子（Ca2+）水平。在不同檢測時間點采集患者空腹狀態下靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min的速度離心，血清分離后以全自動化學發光免疫分析儀檢測PTH與Ca2+，具體操作根據設備與試劑說明書執行，PTH正常范圍為15～65 mg/mL，Ca2+為2.1～2.9 mmol/L。③甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷的發生情況。甲狀旁腺損傷指血PTH低于正常值，即PTH<15 mg/mL，其中術后≤6個月恢復為暫時性損傷，>6個月仍未恢復為永久性損傷。喉返神經損傷表現為聲音嘶啞，經喉鏡檢查顯示聲帶活動受限，其中術后≤6個月恢復為暫時性損傷，>6個月仍未恢復為永久性損傷。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2或Fisher精確概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況對比

兩組術中手術時間、失血量與淋巴結清除數目對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中情況對比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者術中情況對比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients (±s)

組別研究組（n=33）對照組（n=32）t值P值手術時間（min）69.52±5.45 70.45±6.02 0.653 0.516術中失血量（mL）7.02±1.56 7.08±2.00 0.135 0.893淋巴結清除數目（個）4.90±0.48 4.88±0.50 0.165 0.870

2.2 術前與術后7 d時兩組患者血清PTH與Ca2+水平對比

術前，兩組血清PTH與Ca2+水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后7 d時，研究組PTH與Ca2+水平均較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 術前與術后7 d時兩組患者血清PTH與Ca2+水平對比[(±s)，pg/mL]Table 2 Comparison of serum PTH and Ca2+ levels between the two groups before operation and 7 days after operation[(±s)，pg/mL]

表2 術前與術后7 d時兩組患者血清PTH與Ca2+水平對比[(±s)，pg/mL]Table 2 Comparison of serum PTH and Ca2+ levels between the two groups before operation and 7 days after operation[(±s)，pg/mL]

組別研究組（n=33）對照組（n=32）t值P值PTH術前50.42±4.65 49.65±5.03 0.641 0.524術后7 d 26.52±5.00 15.85±3.45 9.984<0.001 Ca2+術前2.26±0.22 2.25±0.24 0.175 0.862術后7 d 2.16±0.40 1.83±0.35 3.535 0.001

2.3 兩組患者甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷的發生情況對比

研究組暫時性甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷的發生率較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），兩組永久性甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷的發生率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷的發生情況對比[n(%)]Table 3 Comparison of parathyroid injury and recurrent laryngeal nerve injury between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

TC在臨床中十分常見，其發病原因復雜，通常與放射線照射、性激素水平、碘攝入量、遺傳等因素有關，且部分良性甲狀腺疾病也會引起本病，例如甲狀腺增生、甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等[7]。除了髓樣癌外，多數TC起源于濾泡上皮細胞，臨床中乳頭狀癌最為常見，具有惡性度低、預后良好等特點[8]。目前，手術是治療TC的首選技術，隨著微創技術的發展，腔鏡TC全切術也在臨床得到了廣泛應用，其對甲狀腺腫瘤病灶清除率較高，治愈效果理想，并具有創傷小、出血少、美觀度佳、利于患者恢復等優勢[9]。然而，常規手術操作中易損傷患者甲狀旁腺功能與喉返神經，不利于預后恢復[10]。目前，如何通過可靠且安全的技術降低手術對于甲狀腺局部組織的損傷已成為臨床學者研究的重點。

甲狀旁腺屬于內分泌腺，其通過分泌甲狀旁腺素對機體的鈣代謝進行調節，維持磷與鈣水平的平衡。甲狀旁腺主要由甲狀腺上下動脈分支進行供血，其損傷除了與誤切有關，還與術中血管結扎致使血液截斷關系密切[11]。常規手術切除腺葉時為了預防喉上與喉返神經損傷，往往切斷主干，對甲狀腺上下極血管進行結扎，極大程度上干擾了甲狀旁腺血供，甚至引起甲狀旁腺組織缺氧缺血性壞死，繼而造成術后低鈣血癥[12]。甲狀腺被膜解剖術中貼緊腺體切斷真被膜，并對甲狀腺血管終末分支給予結扎，保留甲狀旁腺與其血流灌注，最大程度上保障了甲狀旁腺功能[13]。部分研究證實，TC手術中充分暴露喉返神經可以減少其損傷[14-15]?，F階段，環狀軟骨、甲狀腺下動脈，以及喉返神經三角是暴露喉返神經的重要解剖標志。由于喉返神經與甲狀腺下動脈非固定關系，致使常規手術操作暴露喉返神經存在一定的困難，甚至探查不到喉返神經。同時，甲狀腺下極存在豐富的靜脈血管網絡，且組織脆性較高，術中分離操作易導致喉返神經損傷。此外，結扎甲狀腺上下極血管與切斷主干等操作也能夠干擾喉返神經血供，引起營養障礙或神經水腫等問題[16]。喉返神經入喉部位較為固定，位于環狀軟骨角下方淺表處，采用環狀軟骨與環甲隙解剖法更易探查到喉返神經，避免血供受損與純性分離所致的喉返神經損傷。劉琪等[17]對45例TC手術患者的術中操作進行了甲狀腺被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法，本組手術時間（70.4±7.3）min、淋巴結清除數目（3.0±0.4）個與常規手術組（68.4±8.5）min、（3.1±1.5）個對比，差異無統計學意義（P>0.05）。本文結果與劉琪結果相符，研究組手術時間（69.52±5.45）min、術中失血量（7.02±1.56）mL、淋巴 結 清 除 數 目（4.90±0.48）個 與 對 照 組（70.45±6.02）min、（7.08±2.00）mL、（4.88±0.50）個對比，差異無統計學意義（P>0.05）。可見相較于常規手術方法，甲狀腺被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法并不會干擾手術時間、出血量與淋巴結清除數目，安全性較佳。吳岷翰等[18]對27例TC根除術患者應用了甲狀腺被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法，結果發現本組術后PTH（19.76±2.31）pg/mL、Ca2+水平（2.11±0.26）pg/mL高于另25例對照組患者（12.03±1.43）pg/mL、（2.04±0.25）pg/mL，暫時性甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷發生率0.0%、3.7%低于對照組28.0%、28.0%（P<0.05）。本文研究中，術后7d時研究組PTH（26.52±5.00）pg/mL、Ca2+水平（2.16±0.40）pg/mL顯著高于對照組（15.85±3.45）pg/mL、（1.83±0.35）pg/mL（P<0.05），暫時性甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷的發生率為0.00%、3.13%較對照組的18.75%、25.00%低（P<0.05），兩組永久性損傷發生率差異無統計學意義（P>0.05）。說明甲狀腺被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法可以較好的保留甲狀旁腺，暴露出喉返神經，進一步減少甲狀旁腺與喉返神經損傷，改善術后PTH與Ca2+指標。

綜上所述，甲狀腺被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法在TC全切術中具有顯著的應用效果，能夠有效抑制PTH與Ca2+波動，降低甲狀旁腺損傷與喉返神經損傷概率，具有臨床推廣價值。