老年缺血性心肌病導致射血分數降低心力衰竭患者使用沙庫巴曲纈沙坦后隨訪1年的不良心血管事件研究

張會珍，肖冬，張艷玲

1.濟南市第一人民醫院心內科，山東濟南 250000；2.濟南醫院內科，山東濟南 250000

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，表現為心臟功能、結構的改變。射血分數降低心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFrEF）指 左 室 射 血 分 數（left ventricular ejection fraction,LVEF）低于40%的情況，五年生存率僅達到50%[1]。缺血性心肌病患者的心肌長期處于缺血、缺氧狀態，可引起心肌的纖維化及心臟擴大、心肌收縮功能障礙，最終發展為心力衰竭[2]。隨著研究的深入，發現心力衰竭的主要發病機制為神經內分泌系統激活及心室重構。沙庫巴曲纈沙坦是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptorenkephalase inhibitors, ARNI），可同時抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensinaldosterone system, RAAS）及腦啡肽酶，有效緩解心室重構[3-5]。鑒于此，為進一步探究該藥在控制主要 不 良 心 血 管 事 件（major adverse cardiovascular events, MACE）方面的價值，本文回顧性濟南市第一人民醫院在2018年6月—2020年6月收治的90例老年缺血性心肌病導致HFrEF患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對90例老年缺血性心肌病導致HFrEF患者的臨床資料進行回顧性分析，根據治療方案的不同分為常規組、治療組，各45例。常規組男26例，女19例；年齡60～83歲，平均（71.52±4.66）歲；吸煙史24例；平均收縮壓（111.56±16.57）mmHg，平均舒張壓（69.45±10.42）mmHg。治療組男24例，女21例；年齡60～83歲，平均（71.34±4.53）歲；吸煙史21例；平均 收 縮 壓（111.13±16.42）mmHg，平 均 舒 張 壓（69.27±10.29）mmHg。兩組性別、年齡、吸煙史、血壓等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合HFrEF診斷標準[6]；②年齡≥60歲；③基礎病因為缺血性心肌病；④無藥物過敏史；⑤臨床資料完整。排除標準：①急性心力衰竭患者；②風濕性心臟病、瓣膜病等其他心臟疾病導致的心力衰竭患者；③射血分數保留心力衰竭患者；④嚴重感染患者；⑤嚴重營養不良患者；⑥隨訪時間短于1年患者；⑦嚴重肺、肝、腎等器官功能損害患者。

1.3 方法

常規組：常規抗心力衰竭治療。包括休息、適當限制水鈉攝入、營養支持、擴血管藥物、螺內酯、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ace inhibitors, ACEI）或（和）口服血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker, ARB）治療等（非沙庫巴曲纈沙坦），并根據患者的病情適當調整用藥方案。

治療組：在常規抗心力衰竭治療方案中停用ACEI/ARB藥物24 h，后更換為沙庫巴曲纈沙坦（進口注冊證號：H20170344，規格：50 mg/片）口服，起始劑量為50 mg/次，1次/d。在用藥期間，每日監測患者血壓，用藥2周后復查血鉀、腎功能等，若患者耐受則逐漸增加給藥劑量，每次增加50 mg，以此類推，直至達到最高劑量200 mg/d，2次/d。開始治療后連續隨訪1年。

1.4 觀察指標

以MACE發生率、治療前后心功能及血清學指標變化完成對治療效果的評價。

①MACE發生情況。觀察隨訪1年治療后心源性死亡、惡性心律失常、因心力衰竭加重再入院發生情況[7]。②心功能指標：于用藥前（首次就診時）、用藥后（治療隨訪1年后）使用Philip LOGIQ E9型號彩超診斷儀以改良Simpson法對患者的心功能指標進行測量，項目包括左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWT）、左 心 室 舒張 末 期 內 徑（left ventricular end diastolic dimension,LVEDD），矯正體表面積后計算左心室射血分數（left ventriallar ejection fraaction, LVEF）。③血清學指標：于用藥前后在患者空腹狀態下采集肘靜脈血3 mL，經3 000 r/min離心處理10 min后得到血清，使用AU5800全自動生化分析儀以電化學法進行N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）數值測定。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以頻數或率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MACE發生情況比較

兩組心源性病死率、惡性心律失常發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但因心力衰竭加重再入院率、MACE總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者心功能指標比較

用藥前后，兩組LVPET、LVEDD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；用藥后，治療組LVEF較用藥前升高，且升高幅度大于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心功能指標比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function indexes between two groups of patients(±s)

表2 兩組患者心功能指標比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function indexes between two groups of patients(±s)

注：與用藥前對比，*P＜0.05

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2.3 兩組患者血清學指標比較

用藥前，兩組血清NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；用藥后，治療組血清NTproBNP水平較用藥前降低，且降低幅度大于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清學指標比較[(±s),pg/mL]Table 3 Comparison of serological indexes between two groups of patients[(±s),pg/mL]

表3 兩組患者血清學指標比較[(±s),pg/mL]Table 3 Comparison of serological indexes between two groups of patients[(±s),pg/mL]

注：與用藥前對比，*P＜0.05

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3 討論

HFrEF的病死率高，主要治療目標為減少急性心力衰竭的發作次數，延緩心力衰竭進展，延長患者的生命周期，并提升其生活質量[8]。RAAS及交感神經系統（sympathetic nervous system, SNS）激活是HFrE發展的關鍵因素，可引起心肌重構，表現為左心室容積的增加及LVEF的降低[9]。目前研究認為，心肌重構與MACE的發生風險有密切聯系，故如何采取有效的手段緩解甚至逆轉心室重構為HFrEF的臨床治療過程中積極探索的問題[10]。目前HFrEF的治療以藥物控制為主，常見的有螺內酯、β受體阻滯劑、ACEI、ARB等，可阻擋RAAS、SNS的過渡激活，有效延緩心力衰竭進展。

沙庫巴曲纈沙坦是首個ARNI，由ARB類藥物纈沙坦和腦啡肽抑制劑沙庫巴曲復合而成，一方面可抑制RAAS，有效抑制心室重構；另一方面可抑制腦啡肽酶活性，改善心功能[11]。目前的研究結果證實，沙庫巴曲可提升心房的鈉尿肽水平，達到擴張血管、降低心臟前后負荷的效果，有效改善水鈉潴留；還能降低RAAS活性，抑制醛固酮，有效防止和逆轉心室重構。纈沙坦可抑制腎素、醛固酮的分泌，并抑制心肌細胞的纖維化及血管平滑肌的增生。兩種藥物聯合作用可起到協同效果，從多個機制發揮抑制RAAS、SNS的作用，延緩心力衰竭進展[12-15]。本研究對部分患者實施沙庫巴曲纈沙坦治療，并隨訪12個月顯示，患者心源性病死率、惡性心律失常發生率分別為2.22%、4.44%，與常規抗心力衰竭治療組的13.33%、15.56%相近，差異無統計學意義（P＞0.05），但因心力衰竭加重再入院、MACE總發生率分別為28.89%、35.56%，低于常規抗心力衰竭治療組的51.11%、80.00%（P＜0.05）。說明該藥可降低患者的再入院率及MACE總發生率，有效改善預后。在既往的研究中，發現該藥可將死亡、因心力衰竭再入院等MACE總發生率由78.75%降低至40.00%（其中隨訪1年病死率由11.3%降低至2.5%，因心力衰竭再住院率由51.2%降低至32.5%）（P＜0.05），進一步證實沙庫巴曲纈沙坦可降低病死率及再住院率，改善患者預后[16]。分析其結果與本研究存在差異的原因可能與選取的樣本容量大小、研究對象的年齡等有關，故在今后的工作中還需做進一步的探索。

LVPWT、LVEDD、LVEF均是常用的心功能指標。本研究發現用藥后，沙庫巴曲纈沙坦組LVPWT、LVEDD與常規抗心力衰竭治療組相近，差異無統計學意義（P＞0.05），但LVEF較用藥前升高，且高于同時期的常規抗心力衰竭治療組（P＜0.05）。說明該藥可改善患者的LVEF，有效緩解病情。沙庫巴曲纈沙坦通過抑制HFrEF發生及發展的關鍵因素，可減輕心臟損傷，延緩心室重構，改善心功能。NT-proBNP是常用的心力衰竭標志物，其水平越高提示心力衰竭的風險越大[17-18]。本研究發現用藥后，沙庫巴曲纈沙坦組血清NT-proBNP水平較用藥前降低，且低于同時期的常規抗心力衰竭治療組。進一步從血清學水平證實該藥在延緩病情進展中的重要作用。目前，沙庫巴曲纈沙坦的療效得到臨床的廣泛認可，已作為充血性心力衰竭的常規用藥，但需嚴格注重藥物的使用禁忌證。鑒于本研究選取的樣本量較少，且為單中心研究，不符合多層次、多角度的試驗特點，研究結果存在局限性。因此，今后還需做進一步的完善，更為深入地揭示沙庫巴曲纈沙坦的治療價值。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦可同時抑制RAAS、SNS，在改善心功能的同時有效緩解及逆轉心室重構，有效控制老年缺血性心肌病導致HFrEF患者的病情進展，降低MACE發生率，改善預后。