急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發呼吸困難的影響因素

孫霞

夏津縣人民醫院心內二科，山東德州 253200

急性心肌梗死的發生多因冠狀動脈斑塊不穩定破裂而導致血小板聚集及粘附功能增強，從而形成血栓，阻塞血管腔，并誘發心肌壞死，且具有發病急、病情進展迅速、病死率高等特點[1-2]。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療急性心肌梗死的常用方法，經PCI治療后可在短時間內恢復心肌供血，有助于降低急性心肌梗死患者死亡風險，促使病情轉歸[3-4]。但PCI術后還需持續服用抗血小板聚集藥物，以降低術后不良心血管事件發生率。替格瑞洛現已廣泛應用于PCI術后治療，但部分急性心肌梗死患者服用后易發生呼吸困難等不良反應，影響其術后恢復[5]。鑒于此，本研究回顧性分析2018年6月—2020年11月于夏津縣人民醫院行PCI治療的120例急性心肌梗死患者的臨床資料，分析急性心肌梗死患者PCI治療后服用替格瑞洛誘發呼吸困難的相關影響因素，旨在為指導PCI術后抗血小板治療聚集提供可靠依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫院倫理委員會批準。回顧性分析于本院行PCI治療的120例急性心肌梗死患者的臨床資料，其中男63例，女57例；年齡47～83歲，平均（65.59±3.61）歲；體質指數22.6～29.8 kg/m2，平均（26.76±0.57）kg/m2。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者符合《實用內科學》[6]中急性心肌梗死診斷標準，為自發性心肌梗死，經冠狀動脈造影檢查可見血管100%閉塞或次全閉塞，梗死靶血管直徑≥2.5 mm，或有至少2個相鄰導聯的ST段抬高的心電圖表現等；首次發病者；家屬對本研究知情同意。排除標準：近期或長時間服用抗凝藥物者；存在替格瑞洛藥物禁忌證者；有消化道潰瘍史、便血、嘔血者；既往存在腦血管意外者；免疫系統疾病者；血液系統異常者；伴有其他系統惡性腫瘤者；病歷資料不全者；有PCI禁忌證者。

1.3 方法

所有患者PCI術后均要求服用180 mg替格瑞洛（國藥準字J20171077，規格：90 mg/片）及300 mg阿司匹林腸溶片（國藥準字J20171021，規格：0.1 g/片），維持劑量用替格瑞洛90 mg/次，2次/d與阿司匹林100 mg/次，1次/d。同時收集所有患者的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、既往病史）、心功 能水平[左室舒張末期內徑（left ventricular enddiastolic dimension, LVEDD）、左 室 射 血 分 數（left ventricular ejection fraction, LVEF）]、心肌梗死類型[急性非ST抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocar-dial infarction, NSTEMI）、急 性ST段 抬高 型 心 肌 梗 死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）]、冠狀動脈病變支數（單支、雙支、多支）、病變位置[右冠狀動脈（right coronary artery, RCA）、左主干（left main, LM）、左回旋支（left circumflex artery， LCX）、左前降支（left anterior descending, LAD）]、植入支架數量等。

1.4 觀察指標

分析PCI術后服用替格瑞洛誘發呼吸困難發生情況，另分析影響急性心肌梗死患者PCI術后服用替格瑞洛誘發呼吸困難的單因素及多因素。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。并將單因素分析中差異有統計學意義的因素建立Logistic回歸模型，計算OR值（95%置信區間），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 呼吸困難發生情況

將行PCI治療后服用替格瑞洛后發生呼吸困難患者32例納入呼吸困難組，未發生呼吸困難患者88例納入無呼吸困難組。

2.2 單因素分析

呼吸困難組高血壓、心源性休克、NSTEMI發生率均高于無呼吸困難組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

多因素分析顯示，高血壓、NSTEMI、心源性休克是影響急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發呼吸困難的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 急性心肌梗死患者PCI術后服用替格瑞洛后發生呼吸困難的賦值情況Table 2 Assignment of dyspnea after PCI in patients with acute myocardial infarction after taking ticagrelor

表3 影響急性心肌梗死患者PCI術后服用替格瑞洛后發生呼吸困難的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of factors affecting the occurrence of dyspnea after PCI in patients with acute myocardial infarction taking ticagrelor

3 討論

急性心肌梗死發病的關鍵因素在于血小板大量被激活，而再灌注治療是誘發心肌梗死的重要原因。為緩解再灌注損傷，于患者發病12 h內行再灌注治療有助于恢復正常的血流灌注，縮小梗死面積，大大提升患者生存率[7]。PCI治療能夠有效增加心肌灌注，或改善患者心功能，但PCI術后需長時間服用抗血小板聚集藥物，以降低不良心血管事件發生率[8]。

替格瑞洛為血小板聚集抑制劑，作為腺苷二磷酸受體拮抗劑，可作用于血小板表面的P2Y12受體，通過降低血小板中的cAMP水平拮抗血小板活化及聚集。替格瑞洛經口服后于肝臟內進行分解，且藥物吸收速度較快，血藥濃度升高迅速，30 min內便可起效，2 h達到峰值，且于給藥后24 h內和維持治療階段血小板抑制率較高[9-10]。本研究結果顯示，呼吸困難組高血壓、心源性休克、NSTEMI發生率均高于無呼吸困難組（P＜0.05），多因素分析顯示，高血壓（β=0.971，OR=2.640，95%CI：1.120～6.221）、NSTEMI（β=1.466，OR=4.333，95%CI：1.707～11.003）、心源 性休 克（β=2.453，OR=11.629，95%CI：4.539～29.792）是影響急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發呼吸困難的獨立危險因素（P＜0.05）。替格瑞洛誘發呼吸困難的機制在于藥物引發的腺苷濃度升高，經抑制平衡性的核苷酸轉運體而達到抑制腺苷重吸收的目的。而合并高血壓患者服用替格瑞洛后發生呼吸困難概率較高，可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統發生慢性改變等因素密切相關，若血管緊張素受體發生過度表達，極易導致心肌纖維化或內皮功能障礙，引發呼吸困難[11-12]。NSTEMI是應用替格瑞洛的急性心肌梗死患者PCI術后發生不良反應的重要危險因素，且心源性休克是導致急性心肌梗死患者早期死亡的主要原因，因梗死面積較大，加之心臟泵血功能受損、心排出量下降，造成心肌周圍組織循環灌注不足，增加患者早期死亡風險[13-14]。高翔等[15]研究人員分析替格瑞洛治療急性心肌梗死PCI后的不良反應及影響因素，結果顯示，36.24%的患者出現明顯不良反應，1年內出血事件發生率可達30.87%，其中次要出血占86.96%，主要出血占13.04%，呼吸困難發生率為5.37%。多因素分析顯示，出血事件是急性心肌梗死患者PCI術后應用替格瑞洛減量或停藥的影響因素（OR=0.384，95%CI：12.014～416.843），急性非ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死（OR=0.222，95%CI：0.083～0.593）、高血壓（OR=0.384，95%CI：0.163～0.907）、植入 支 架 總 長 度＞40 mm（OR=0.191，95%CI：0.050～0.736）、心 源 性 休 克（OR=0.090，95%CI：0.009～0.898）提示急性心肌梗死患者行PCI術后應用替格瑞洛可引發高出血的風險，對于存在高危因素的患者需給予積極的個體化評估以降低并發癥發生率。這與本研究結果相一致。

綜上所述，高血壓、NSTEMI、心源性休克是影響急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發呼吸困難的獨立危險因素，在PCI前需進行個體化評估，制訂合理的抗血小板聚集治療方案，以降低呼吸困難發生率。