肺磨玻璃結節患者行胸腔鏡局限性肺切除術中支氣管封堵器肺隔離的可行性和安全性研究

林俊峰 蔡東妙 耿國軍

肺癌是常見的惡性腫瘤，由于發病隱匿，確診時往往已到中晚期，大多數患者失去了手術的機會，所以病死率較高[1]。近年來，隨著我國居民健康意識的提高，低劑量CT肺癌篩查項目的廣泛開展，無癥狀肺磨玻璃結節需行手術治療的患者越來越多[2]。電視胸腔鏡下局限性肺磨玻璃結節切除術是胸外科目前在微創手術領域的重要進展之一，手術成功的關鍵是肺隔離、單肺通氣技術。傳統的肺隔離、單肺通氣是應用雙腔支氣管導管（double lumen tube，DLT）輔助，但DLT肺隔離、單肺通氣雖可為手術提供良好的視野，但定位復雜，可對上呼吸道造成一定的損傷[3]。支氣管封堵器（bron-chial blocker，BB）是一種新型單肺通氣技術，可經氣管導管置入左側或右側支氣管，利用帶套囊的支氣管阻塞器封閉一側支氣管達到肺隔離的目的[4]。本研究于胸腔鏡局限性肺切除術中應用BB進行肺隔離、單肺通氣，評價其替代DLT的可行性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學附屬第一醫院2018年1月-2019年12月擬行胸腔鏡下局限性肺切除術肺磨玻璃結節患者122例作為研究對象。納入標準：年齡≥18周歲，經臨床和影像學診斷符合肺磨玻璃結節診斷標準；術前肺功能未見異常，未使用正性肌力藥物；美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，氣道評估馬氏分級Ⅰ～Ⅱ級；能耐受麻醉插管和手術，患者插管前無喉痛、聲音嘶啞等癥狀。排除標準：心血管疾病及合并癥；中樞神經系統障礙；肺不張、慢性阻塞性肺疾病等嚴重肺疾病。采用數字表隨機法分為DLT組和BB組，各61例。DLT組年齡36～65歲。BB組年齡35～67歲。兩組一般資料（年齡、體質量指數、身高、性別、結節部位構成）比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意研究方法，簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者入室后中心靜脈穿刺置管，開放靜脈通路，連接心電等監護儀，行橈動脈穿刺置管測壓。給予0.30 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054172）+0.03 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025）+0.90 mg/kg羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109）+2.00 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842）靜脈注射麻醉誘導后，面罩加壓吸氧3 min后氣管插管。0.1～0.5 μg/（kg·min）芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20113508）+2.0～4.0 mg/（kg·h）丙泊酚微量泵持續泵入維持麻醉，1.0～1.5 MAC七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172）吸入麻醉，阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）間斷靜脈注射。DLT和BB表面均先用醫用石蠟油充分潤滑。

1.2.1 DLT組 根據性別、身高、體質量選擇合適內徑的DLT[柯惠醫療器材國際貿易（上海）有限公司]。患者取右側臥位，經口視頻喉鏡下直接插入DLT，根據手術部位選擇左側或右側肺隔離。插管完成后，分別用聽診器與纖維支氣管鏡確認定位準確后，連接呼吸機回路于手術開始前5 min行單肺通氣，術中兩側管腔每30 min分別用兩個細吸痰管吸分泌物一次。術畢關胸前再用細吸痰管吸凈兩側管腔和氣道分泌物，纖支鏡檢查無明顯殘余分泌物后行肺復張。

1.2.2 BB組 準備ID 8.5 mm單腔氣管導管（浙江蘇嘉醫療器械有限公司），BB（浙江海圣醫療器械有限公司）。患者取右側臥位，采用纖維支氣管鏡精確定位。經口視頻喉鏡下插入單腔支氣管導管7.5～8.0 mm，固定好導管后，經纖維支氣管鏡引導，將封堵器套囊沿導管垂直向12點方向緩慢推進至感受到穿過導管的落空感后轉向術側繼續推進，男性患者插入深度為27～29 cm，女性患者插入深度為25～27 cm。連接多功能接頭，給封堵器套囊充氣4～5 ml，置入纖維支氣管鏡可見在術側支氣管內封堵器藍色套囊完全與隆突齊平，氣管隆嵴清晰，無氣囊疝出然后抽癟并固定套囊，開始機控通氣。術者進胸時行單肺通氣，術中于封堵器桿外端開口連接處用注射器抽取萎陷側肺內分泌物。關胸前拔出封堵器，用細吸痰管充分吸引氣道分泌物，纖支鏡檢查無明顯殘余分泌物后行肺復張。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患者支氣管鏡定位用時（支氣管定位開始至準確定位時間）、手術時間、一次插管成功率（插管后分別用聽診器與纖維支氣管鏡確認定位準確為一次插管成功，聽診器與纖維支氣管鏡檢查定位不準確，需進行調整者為非一次插管成功）、肺萎縮質量（由操作醫師進行評價，優：術側肺完全萎陷，肺無通氣，術野暴露滿意；良：肺雖無通氣但肺內仍有部位氣體殘存，術側肺基本萎陷，術野暴露較滿意；差：術側肺部分萎陷或未萎陷，術野暴露不滿意，影響操作）及術后咽痛發生率。（2）比較兩組單肺通氣前、單肺通氣10、30 min的動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氣道峰壓、平均動脈壓（MAP）。

1.4 統計學處理

應用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，支氣管鏡定位用時等以（±s）表示，采用t檢驗，一次性插管成功率、咽痛發生率等以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組支氣管鏡定位用時和手術時間比較

BB組支氣管鏡定位用時長于DLT組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組支氣管鏡定位用時和手術時間比較（±s）

表2 兩組支氣管鏡定位用時和手術時間比較（±s）

組別 支氣管鏡定位用時（s） 手術時間（min）DLT 組（n=61） 129.72±22.83 75.36±9.48 BB 組（n=61） 158.46±13.25 77.02±8.53 t值 4.992 0.429 P值 0.031 0.657

2.2 兩組一次性插管成功率、肺萎縮質量及術后咽痛發生率比較

BB組一次性插管成功率高于DLT組，術后咽痛發生率低于DLT組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組肺萎縮質量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組一次性插管成功率、肺萎縮質量、術后咽痛發生率比較[例（%）]

2.3 兩組血氣分析指標比較

兩組單肺通氣前PaO2、PaCO2、氣道峰壓、MAP比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。單肺通氣10、30 min兩組PaO2均低于單肺通氣前，氣道峰壓均高于單肺通氣前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組單肺通氣10、30 min的PaCO2、MAP與單肺通氣前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。BB 組單肺通氣 10、30 min 的 PaO2均高于DLT組，氣道峰壓均低于DLT組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組單肺通氣 10、30 min的PaCO2、MAP比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4、表5。

表4 兩組PaO2、PaCO2比較[mmHg，（±s）]

表4 兩組PaO2、PaCO2比較[mmHg，（±s）]

*與本組單肺通氣前比較，P＜0.05。

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表5 兩組氣道峰壓、MAP比較[mmHg，（±s）]

表5 兩組氣道峰壓、MAP比較[mmHg，（±s）]

*與本組單肺通氣前比較，P＜0.05。

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3 討論

手術是治療惡性腫瘤的根治性手段。據統計，我國每年行胸外科手術超過20萬例次，且每年以5%～7%的速度增長[5]。胸腔鏡下局限性肺切除術具有創傷小、術中出血少、術野寬、術后恢復快、并發癥少等優點，是加速外科康復的最佳選擇。肺隔離是指將雙側肺通氣路徑在支氣管水平分隔開的新技術[6-9]。肺隔離的目的是防止患側肺腫瘤壞死組織、血液及分泌物進入健側肺，并在保證通氣的前提下，使術側肺充分萎陷，為手術提供良好的術野，方便手術操作。DLT是胸外科手術麻醉的里程碑，優點是可有效隔離雙側肺，進行單側肺通氣，并對隔離肺進行吸痰操作，有效防止各種分泌物流向健肺。同時肺萎縮質量較好，可為手術提供良好的視野[10]。本研究中DLT組61例患者采用雙腔支氣管導管，56例肺萎縮質量優，5例良，優良率達100%。但由于雙腔導管外徑較粗，支氣管鏡定位困難，插管難度相對較大，且易發生氣道損傷，術后咽痛發生率較高。另外，DLT在使用中也存在一些問題，一是雙腔支氣管導管管徑有35、37、39F等型號，對于肥胖或身材矮小（＜155 cm）患者管徑的選擇比較困難；二是應用DLT單肺通氣時氣道峰壓增高，有發生低氧血癥的風險。

近年來，國內陸續有文獻報道了BB在胸腔鏡手術中的應用，顯示了獨特的優勢[11]。歐智等[12]比較了BB與DLT對肺葉切除術患者呼吸力學及肺血分流率的影響，結果顯示，BB組患者插管時間長于DLT組，肺血分流率低于DLT組，PaO2、SaO2高于DLT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者單次插管成功率、肺萎陷優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。BB組患者聲音嘶啞、喉痛發生率低于DLT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果顯示，BB組單肺通氣10、30 min的PaO2均高于DLT組（P＜0.05），BB組術后咽痛發生率為14.75%，明顯低于DLT組的45.90%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組肺萎縮質量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與歐智等[12]研究結果基本相同，但本研究中BB組一次性插管成功率高于DLT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與歐智等[12]研究結果不符合，DLT組一次性插管成功率低的原因可能是DLT的特殊解剖結構，在插入時要維持合適的深度，插入較淺不能起到肺隔離效果，而插入較深則近端開口易進入一側，不能維持血氧而增高氣道壓力，所以一次性插管成功率較低。但歐智等[12]未對兩種方法的時效指標，如支氣管鏡定位用時、手術時間進行比較，也無兩組單肺通氣前、后氣道峰壓的比較。

為了更全面地比較BB在胸腔鏡手術中應用的可行性和安全性，本研究對支氣管鏡定位用時、單肺通氣前，單肺通氣10、30 min后氣道峰壓等指標進行了比較，結果還顯示，兩組單肺通氣10、30 min PaO2均低于單肺通氣前，氣道峰壓均高于單肺通氣前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明胸腔鏡術中無論是應用DLT或BB肺隔離均會增加氣道峰壓，降低PaO2。但BB組單肺通氣10、30 min的PaO2高于DLT組，氣道峰壓均低于DLT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因可能是氣道阻力受氣道口徑、氣流速度、氣流形式等因素的影響，在導管長度相同的情況下，氣道阻力與導管內徑呈負相關[13-15]。DLT通氣時導管面積僅為雙肺通氣時的1/2，而BB在單肺通氣期間橫切面積不變，所以BB對氣道壓力的影響明顯小于DLT。同時BB組單腔導管內徑大于雙腔管主側管腔，當患者處于側臥位單肺通氣時，由于DLT組患者的氣道壓高于BB組，對肺小動脈的壓力也高于BB組患者，肺血分流率不能有效降低，不利于術側血流向健側分布，所以PaO2較低。本研究結果還顯示，BB組支氣管鏡定位用時明顯長于DLT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

在胸腔鏡手術中應用BB肺隔離、單肺通氣的優點有以下方面：首先，BB組可通過預先插入的氣管導管，根據患者結節部位對前端彎曲的套囊方向進行調整，由于BB導管直徑較細，可將單腔氣管導管口精準定位于患側肺的支氣管開口，給健側肺單肺通氣。其次，BB操作簡便，封堵器采用高容低壓的硅膠球囊，對支氣管黏膜的刺激和損傷小，術后咽痛等并發癥發生率低。最后，術中肺隔離、單肺通氣時可保持較高的PaO2水平，對血流動力學影響小，可降低低氧血癥發生的風險。而且對于術后需繼續呼吸支持的患者不必拔管，只需要將封堵器導管拔出即可。但不可否認，BB在胸腔鏡單肺通氣技術上雖然具有較大的優勢，但也存在一些局限性，如BB固定不穩，患者側移時易造成移位，甚至脫落；另外，由于BB內徑較細，肺萎陷時肺內分泌物不易排出，不利于術側肺康復；再者BB插入前需先插入單腔支氣管導管，然后再經纖維支氣管鏡引導插入，所以用時較長。

綜上所述，肺磨玻璃結節患者胸腔鏡局限性肺切除術中應用BB一次性插管成功率高，是安全可行的肺隔離、單肺通氣方法，建議推廣應用。