低分子肝素聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療慢性阻塞性肺疾病穩定期伴肺動脈高壓的臨床研究＊

葉偉杰 高炎超 陸浩南 黃雪芬 卓裕豐

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統的一種疾病，在臨床中比較常見，同時也是慢性疾病之一，具有較高的發病率，這一疾病通常伴隨不同程度的炎癥反應，主要特征表現為氣流受限，患者通常會出現咳嗽、咳痰癥狀，同時伴隨呼吸困難或氣短現象[1]。COPD患者病情呈現出進行性發展，這與有害氣體或顆粒所產生的炎癥反應之間存在一定關系，如粉塵、煙霧等，可能是因氣道慢性炎癥反應，加上氧化與抗氧化失去平衡狀態，造成體內蛋白酶與抑制蛋白酶失衡[2]。近些年隨著疾病發病率提高，人們對這一疾病的治療重視程度也不斷提升，對臨床治療的需求和要求不斷提高，這也成為臨床研究的重要課題之一[3]。這一疾病通常需要住院治療，預后一般，容易導致肺動脈高壓（PAH）等，所以在治療上需要及時糾正PAH，使預后得到改善[4]。在COPD穩定期伴PAH患者治療中，沙美特羅替卡松屬于常用藥物，其不僅具備抗炎作用，而且可以起到協同平喘效果，使COPD癥狀得到緩解與控制，對患者肺部功能有一定改善效果。但單獨用藥效果一般，因此臨床建議采取聯合用藥的方式予以治療。低分子肝素作為溶血栓藥與抗凝血藥，是由普通肝素解聚制備而成的一種分子量相對較低的肝素，在COPD穩定期伴PAH患者治療中的應用效果確切，同時也可以與沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合應用，使臨床療效得到進一步提升。本文選擇廣州市番禺區婦幼保健醫院2021年1-7月呼吸及危重癥醫學科收治的200例COPD穩定期合并PAH患者為研究對象，探析對COPD穩定期伴PAH患者實施低分子肝素聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療的臨床效果，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣州市番禺區婦幼保健醫院2021年1-7月呼吸及危重癥醫學科收治的200例COPD合并PAH患者為研究對象，納入標準：（1）與文獻[5]診斷標準相符合，同時經過心臟彩超評估顯示，肺動脈收縮壓在40 mmHg及以上，處于穩定期；（2）病歷資料齊全。排除標準：（1）肺結核史；（2）呼吸系統嚴重感染；（3）胸部手術史；（4）肺栓塞史；（5）合并免疫系統疾病；（6）下肢深靜脈血栓史；（7）合并惡性腫瘤疾病；（8）出血史；（9）合并血液系統疾病；（10）合并精神疾病；（11）過敏體質；（12）心、肝、腎等臟器功能異常。以入院時間為依據對所選研究對象予以編序，結合系統抽樣法，將其分組進行研究，每組100例。沙美特羅替卡松組，男58例，女42例；年齡41～70歲，平均（56.63±12.23）歲；COPD病程最長19年，最短4年，平均（10.23±5.45）年；PAH分級：33例Ⅱa級，35例Ⅱb級，32例Ⅲ級。聯合治療組，男57例，女43例；年齡42～71歲，平均（56.58±12.30）歲；COPD病程最長18年，最短4.5年，平均（10.30±5.52） 年；PAH分 級：35例Ⅱa級，34例Ⅱb級，31例Ⅲ級。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者及家屬知曉且同意參與本次研究，醫院倫理委員會對本次研究予以批準。

1.2 方法

所選患者均實施基礎治療，包括化痰、吸氧及解痙平喘治療等。沙美特羅替卡松組：在基礎治療基礎上進行沙美特羅替卡松粉吸入劑（葛蘭素史克公司；國藥準字H20160892；商品名：舒利迭；規格：50 μg/250 μg）治療，經口吸入使用，1吸/次，2次/d。聯合治療組：在沙美特羅替卡松組治療基礎上，實施低分子肝素（海南通用同盟藥業有限公司；國藥準字 H20010299；規格：5 000 IU/支）治療，皮下注射，5 000 IU/次，1次/d。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）療效評估：根據臨床各項癥狀、臨床各項體征改善情況，并結合肺部功能恢復情況予以評估，顯效：均基本消失、基本恢復；有效：均明顯改善；無效：均無變化[6]。顯效+有效=總有效。（2）肺功能指標：包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC），通過肺功能儀（德國Jaeger公司）測量，并計算FEV1/FVC的比值。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

聯合治療組總有效率（90.0%）比沙美特羅替卡松組（64.0%）高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組肺功能指標對比

治療前組間肺功能指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后聯合治療組FEV1、FVC、FEV1/FVC高于沙美特羅替卡松組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺功能指標對比（±s）

表2 兩組肺功能指標對比（±s）

組別 FEV1（L）FVC（L）FEV1/FVC（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后沙美特羅替卡松組（n=100） 1.12±0.33 1.56±0.59 2.26±0.73 2.98±0.66 49.56±7.33 52.21±7.65聯合治療組（n=100） 1.09±0.44 1.99±0.69 2.23±0.16 3.34±0.73 48.87±5.10 59.58±9.77 t值 0.546 4.736 0.401 3.658 0.773 5.939 P值 0.293 0.000 0.344 0.000 0.220 0.000

3 討論

COPD作為呼吸系統疾病，現階段在我國已經發展成為高發疾病。據流行病學調查發現，我國超過40歲以上的人群中已經有8%以上的人發生COPD[7]。這一疾病不僅影響患者身體健康，同時也加重了其家庭負擔，而且對社會來說也是一種負擔，因此受到廣泛關注。臨床中對這一疾病的研究也不斷深入，發現該疾病主要特征為不完全可逆氣流受限，由多種因素影響導致，核心是氣道炎癥，急性加重會使疾病更加嚴重，同時合并癥也會使病情進展加快[8]。隨著病情進一步發展，患者肺部功能也將呈現出漸進性惡化，進而影響全身多個系統功能，出現多種合并癥。另外一些患者還容易發生PAH，一方面會使病情加重，另一方面則會使治療難度增加。PAH指的是在多種因素共同作用下因多種發病機制而引發的肺部功能或血管結構的改變，形成一種病理生理綜合征，肺動脈壓力明顯升高，同時肺部血管阻力也明顯增加，容易導致右心衰竭，甚至導致患者死亡[9]。PAH的產生是COPD患者誘發嚴重病變的關鍵因素，因此要想對COPD進行預防與治療，則需要對控制PAH的方法進行深入探尋，這也是臨床研究的重點和難點。研究發現COPD相關PAH的患病率差別較大，為20%～91%[10]。目前尚缺乏治療的特效藥物，因此需要對其治療方案進行深入研究。針對COPD伴PAH，治療以改善PAH為主，才能使預后得到改善，臨床中對于這一疾病的基礎治療包括很多種方式，盡管此種方式可以使臨床癥狀得到一定程度的改善，對PAH也有一定糾正作用，但很難改善血液高凝狀態。對于COPD合并PAH患者來說，臨床治療方面注重PAH[11]。在COPD合并PAH治療中，支氣管擴張劑屬于基本藥物，對氣流受限及氧合狀態均有一定改善作用。沙美特羅替卡松粉吸入劑屬于復方制劑，不僅包括長效β2受體激動劑，而且還包括吸入型糖皮質激素，對氣道炎癥及支氣管痙攣均有緩解作用。沙美特羅可以對β2受體予以選擇性結合，進而對支氣管平滑肌起到舒張作用，而且可以維持一定時間。低分子肝素屬于抗凝藥物，在臨床中廣泛應用，其可以從普通肝素中獲得，使治療需求得到充分滿足，該藥物可以結合凝血酶，進而增強其抗凝作用，且這一藥物在凝血因子Ⅹa中可以起到抑制作用，可以使血液濃度下降，另外其生物利用度水平較高，半衰期較長，對微循環有積極改善作用[12]。據本次研究顯示，實施低分子肝素聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療的患者臨床總有效率達到90%，而單純使用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療患者總有效率僅為64.0%，同時在FEV1、FVC、FEV1/FVC肺功能指標上，治療后聯合治療組明顯優于沙美特羅替卡松組（P＜0.05），由此可見這兩種藥物聯合應用效果確切，可以提高臨床效果，促進肺功能改善，值得推廣及應用。沙美特羅替卡松粉吸入劑作為沙美特羅、丙酸氟替卡松的復合制劑，沙美特羅能夠激活腺苷酸環化酶，對細胞內環磷腺苷水平有增加作用，可以使游離鈣離子水平降低，進而使呼吸道平滑肌得到有效松弛，同時對支氣管有舒張作用。沙美特羅替卡松粉吸入劑對細胞釋放過敏介質有抑制作用，可以使血管通透性降低，使呼吸道水腫癥狀得到有效減輕，另外其具備強效的黏液清除作用，可以起到明顯的平喘效果。低分子肝素屬于抗凝藥物之一，藥物中存在抑制凝血因子，可以使血液黏稠度降低，對血液高凝狀態有積極改善作用，進而對血栓形成產生抑制作用。低分子肝素作為常用抗凝藥物之一，其抗凝作用明顯高于普通肝素，可以有效抑制凝血活性因子，同時也可以抑制凝血酶，特別是對血小板有顯著作用，可以有效改善微血栓癥狀。這兩種藥物聯合應用可以起到協同作用，使臨床療效得到進一步提升，進而對肺功能的改善作用也明顯提高。

綜上所述，對于COPD穩定期伴PAH患者來說，低分子肝素、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合應用具備顯著效果，有助于改善肺功能，臨床價值顯著。