經食道超聲與右心聲學造影在卵圓孔未閉中的應用

陳慧婷 吳光華 鄭日葉

卵圓孔是心房原發隔與繼發隔之間的隧道樣結構，為胚胎時期心房間的一個生理性通道[1]。隨著新生兒肺循環的建立，左心房壓力升高，原發隔與繼發隔融合，會使卵圓孔逐漸閉合，若大于3歲卵圓孔仍未閉合，則稱為卵圓孔未閉[2]。本病屬于先天性心臟異常，根據文獻報道成人患病率為20%～25%[3]。不過，多數患者心臟內血液分流少或分流量小，無臨床癥狀，不影響生活質量和壽命，少數患者有發生逆行腦栓塞的風險，或出現頭暈、偏頭痛、暈厥等癥狀，須予以有效診斷和治療[4]。明確卵圓孔未閉患者靜息和應激狀態下是否存在右向左分流及分流量的大小，是臨床決定是否對卵圓孔未閉進行治療的前提，為近年研究和關注的重點。心臟超聲檢查是臨床診斷本病主要方法，現以三明市第一醫院近年收治病例，探究經食道超聲與右心聲學造影診斷本病的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年10月-2021年6月本院收治的114例疑似卵圓孔未閉患者為研究對象。（1）納入標準：①因不明原因的暈厥、偏頭痛或腦卒中入院，經臨床檢查懷疑卵圓孔未閉可能，為求進一步診斷，接受經食道超聲心動圖與右心聲學造影檢查；②成年；③能夠配合完成檢查，影像學質量滿意，資料完整；④有明確的手術診斷結果。（2）排除標準：①合并心肌病、嚴重心臟瓣膜病、心律失?；蛐姆喂δ懿蝗?；②中度及以上肺動脈高壓；③合并其他類型先天性心血管畸形；④因各種原因無法配合完成右心聲學造影Valsalva動作。納入患者中，男59例，女55例；年齡19～63歲，平均（41.62±10.54）歲；不明原因腦卒中63例，暈厥26例，偏頭痛25例。本研究獲倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

右心聲學造影：患者均先行該項檢查，采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀及配套的經胸超聲探頭，檢查前預先指導患者Valsalva動作（深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作），肘靜脈預留通道接三通管備用。先常規進行經胸廓超聲心動圖檢查，觀察房間隔結構，明確有無卵圓孔未閉、房間隔膨出瘤、歐氏瓣過長及Chiari網。再行右心聲學造影，選用心尖四腔心切面，使用激活生理鹽水微氣泡造影劑，取1支2 ml注射器抽取1 ml空氣，再取1支10 ml注射液，抽取0.9%氯化鈉溶液8 ml和自體回抽血1 ml，分別接三通管，打開三通開關快速推注至少20次，讓空氣與含有自體血的氯化鈉溶液充分混合。以彈丸方式將制成的造影劑快速經肘靜脈注入，右心房充分顯影后，觀察患者靜息狀態與Valsalva動作下左心微氣泡顯影程度，記錄右向左分流情況，連續觀察至少3個心動周期，必要者視情況重復操作觀察。

經食道超聲檢查：檢查于右心聲學造影后1周內進行，檢查前常規禁食水及口腔清潔，以鹽酸達克羅寧膠漿（揚子江藥業，國藥準字H20041523）進行咽喉表面局部麻醉，口中置咬合保護器。檢查使用經食道超聲探頭，經口插入至食管中段，深度約30 cm，90°雙房切面下以超聲心動圖結合彩色多普勒血流顯像進行檢查，影像動態存儲記錄，然后回放仔細觀察。

1.3 觀察指標及評價標準

回顧性分析患者右心聲學造影與經食道超聲檢查獲取的影像學資料，觀察有無卵圓孔未閉、房間隔膨出瘤、歐氏瓣過長及Chiari網，測量并記錄未閉卵圓孔的孔徑和隧道長度，統計卵圓孔未閉陽性檢出率，觀察陽性患者右向左分流情況并據此進行半定量分級。右向左分流半定量分級標準：左心未探及微氣泡—陰性，每幀圖像可見≤10個的少量微氣泡—Ⅰ級；可見11～30個的中量微氣泡—Ⅱ級；可見＞30個的大量微氣泡—Ⅲ級[5]。以手術結果為金標準，統計兩組診斷準確率并進行相關性分析。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 卵圓孔未閉檢出情況

114例患者中，右心聲學造影檢出卵圓孔未閉51例，陽性檢出率44.74%，經食道超聲檢出卵圓孔未閉52例，陽性檢出率45.61%。經食道超聲檢出的卵圓孔未閉后經手術治療均得到證實，診斷準確率100%；右心聲學造影誤診1例，漏診2例，診斷準確率97.37%（111/114），見表1。兩種方法診斷準確率比較，差異無統計學意義（χ2=3.040，P=0.081）。

表1 右心聲學造影檢查與金標準診斷結果比較（例）

2.2 右向左分流等級與卵圓孔未閉結構參數相關性

右心聲學造影診斷陽性準確的50例患者中，右向左分流Ⅰ級4例，Ⅱ級12例，Ⅲ級34例。不同分流等級患者的未閉卵圓孔隧道長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），孔徑則隨著分流等級的增加成增大趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。對分流等級和未閉卵圓孔孔徑進行線性處理，經Spearman相關分析，兩者呈顯著正相關（r=0.679，P=0.001）。

表2 各分級患者經食道超聲診斷的卵圓孔未閉結構參數比較[mm，（±s）]

右向左分流等級 孔徑 隧道長度Ⅰ級（n=4） 1.86±0.53 8.86±4.02Ⅱ級（n=12） 3.20±0.76 9.03±4.11Ⅲ級（n=34） 4.31±0.94 8.94±3.87 F值 7.336 0.374 P值 0.003 0.082

3 討論

卵圓孔未閉的人群患病率較高，但由于多數患者無癥狀，常規心電圖與胸部X線片也難見異常，故實際檢出率較低，也較少被人們重視，多數患者是在并發腦卒中、偏頭痛等癥狀后，就醫得到診斷[6]。研究發現，卵圓孔未閉合并右向左分流是卵圓孔未閉患者并發腦卒中、偏頭痛等癥狀的危險因素[7]。分流等級越高，癥狀發生概率越大，而右向左分流嚴重程度是由未閉卵圓孔的解剖學形態特征所決定的[8]。探尋兩者相關性對卵圓孔未閉病情評估與診療具有重要價值。另外，卵圓孔未閉是否有必要接受臨床干預和治療，關鍵也在于患者是否存在右向左分流及具體分流量情況，采取有效影像學檢查方法對此進行明確也可以為臨床有效治療提供有價值的指導和參考。

右心聲學造影是近年廣泛應用于臨床的卵圓孔未閉診斷方法，此法具有理想的敏感度與特異性，不僅可以較為準確地檢出卵圓孔未閉，亦可通過微氣泡右向左分流情況，評估患者病情的嚴重程度，以此結合臨床癥狀及其他檢查，可以初步確定患者罹患的卵圓孔未閉是否為病理型，即有無可能導致腦卒中、偏頭痛等，為本病臨床治療提供參考[9-10]。有研究指出，經胸超聲心動圖的應用提高了左向右分流性先天性心臟病的診斷準確率，但是對右向左分流的診斷敏感性較低，而右心聲學造影可以借助造影劑顯影，實時顯示心臟右向左分流情況，可以為臨床動態評估卵圓孔未閉患者右房壓升高等應激狀態下有無右向左分流及分流程度提供有價值的依據[10]。不過，以此法診斷卵圓孔未閉及判斷分流，需要患者的動作配合，如果配合不佳，有造成漏誤診的可能，因此有必要做進一步的明確診斷[11]。不過此法操作微創，可重復性強，仍不失為是首診卵圓孔未閉的理想選擇[12]。

經食道超聲可以近距離地探查患者的心臟結構，與常規經胸心臟超聲相比，可以有效避免肺部氣體、體表脂肪、胸骨輪廓等對超聲影像的干擾，能夠更加清晰直觀地顯像房間隔解剖結構，用以觀察卵圓孔形態、大小等相關結構數據，診斷敏感性與可靠性均高于經胸超聲，被視為卵圓孔未閉臨床診斷金標準[13-15]。不過，經食道超聲屬于侵入性操作，食管插管會伴發咳嗽、惡心及嘔吐感，導致患者不能有效配合動作完成檢查，在一定程度上影響卵圓孔未閉右向左分流檢測，因此做好檢查時的麻醉工作十分必要，是確保準確診斷的重要保障。本次臨床研究中，經食道超聲診斷卵圓孔未閉準確率達100%，與文獻[16]報道結論相符；右心聲學造影診斷準確率97.37%，與文獻[17]報道結論（95.0%）相當；與經食道超聲診斷準確率差異無統計學意義（P＞0.05），肯定了兩種方法的診斷有效性。不僅如此，本研究發現，基于右心聲學造影的右向左分流等級與基于經食道超聲檢查的未閉卵圓孔孔徑呈正相關關系，與文獻[18]報道結論一致，提示以右心聲學造影對卵圓孔未閉進行分流判斷，也可以為患者病情評估提供有價值的參考。

綜上，經食道超聲聯合右心聲學造影診斷卵圓孔未閉效果確切，亦可用于明確卵圓孔未閉解剖形態與右向左分流等級的關系，值得臨床推廣應用。研究的不足之處在于，未對合并不同臨床癥狀的卵圓孔未閉患者的卵圓孔結構參數與右向左分流進行研究，對于兩種診斷技術能否用于卵圓孔未閉介入封堵術后療效評估及預后隨訪也未進行探討，有待擴展病例深入探究，進一步深化本文研究結果。