食管癌術后營養支持中改良十二指腸營養管的效果分析

付曉云 李銀銀

食管癌是國內外常見的消化道惡性腫瘤，手術治療是食管癌重要的綜合治療手段之一。患者術前存在不同程度的營養不良，加之手術創傷、長時間禁食及應激狀態下的高分解代謝，使患者處于負氮平衡狀態。營養支持在長期進食障礙和因疾病需長時間禁食患者的治療中已成為重要的基礎治療方法，對需營養支持的患者首選腸內營養支持的觀點已成為共識。文獻[1-5]報道，及早給予腸內營養能降低多種疾病重癥及術后患者并發癥，如減少吻合口瘺的發生及改善患者營養及免疫功能狀況。腸內營養是一種安全有效的營養支持方式[6]。鼻十二指腸營養管操作簡單，費用低，相對無創，目前應用最為廣泛。十二指腸營養管使用簡單、經濟、方便、安全，患者耐受性好，無并發癥，是實現腸內營養的必要條件[7]。腸內營養需將營養物質直接注入十二指腸，而且十二指腸營養管往往帶管時間長，如何防治管道移位、非計劃性滑脫及減輕患者的不良刺激尤為重要[8]。本研究選取泰安市腫瘤防治院胸外科手術的食管癌患者，前瞻性對食管癌術后營養支持中改良十二指腸營養管的臨床應用效果進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2019年12月在本院胸外科行食管癌手術患者628例，納入標準：（1）經胃鏡檢查，病理診斷為食管癌；（2）手術方式為食管癌根治術，同一組醫生完成；（3）入院常規檢查如血常規、凝血時間、彩超、心電圖等均無明顯異常；（4）無意識障礙及精神疾病。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；（2）合并其他惡性腫瘤或經檢查有明確的遠處轉移；（3）具有精神疾病；（4）合并有影響營養管舒適度評價的相關疾病，如明顯的耳、鼻、喉疾病；（5）術前已接收放療、化療[9-10]。用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組314例。研究組男224例，女90例；年齡54～78歲，平均（63±9）歲；TNM分期：Ⅰ期110例，Ⅱ期124例，Ⅲ期80例。對照組男238例，女76例；年齡50～75歲，平均（62±10）歲；TNM分期：Ⅰ期105例，Ⅱ期120例，Ⅲ期89例。兩組性別、年齡及臨床分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。研究方案經過醫院倫理委員會批準，患者及家屬均了解本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統十二指腸營養管。十二指腸營養管由上海某塑料制品廠生產，主要成分為硅膠，內徑2 mm、長度100 cm。術后第1天用16號針頭連接營養管和輸液器滴速≥50 ml/h先慢后快間歇性進行營養液的輸入。輸注前后均用溫水沖管。每次輸完營養液后營養管尾端反折用紗布包裹，用膠布固定于鼻翼及面頰。對于由于鼻部分泌物和汗液影響了膠布和皮膚黏附性和面部的美觀者立即更換。

1.2.2 研究組 實施改良十二指腸營養管[國家實用新型專利（ZL200920282276.8）]營養支持。留置的十二指腸營養由一條營養管4構成，營養管4的頂端通入十二指腸，底端與輸液管3的底端相適合并可以套設在輸液管3上，營養管4的底端設置有孔塞5，在不輸注營養液時密封營養管4，營養管4的底端還連接有掛環6用于固定營養管4于外耳。使用時將營養管4的底端套設在輸液管3的底端，使輸液管3與營養管4緊密連通，調節調節器2便可按患者需要將輸液袋1內的營養液輸入到患者十二指腸內，輸液完畢后，將輸液管3拔出，用溫水沖洗營養管4，將孔塞5塞入營養管4的底端，通過掛環6將營養管4固定于患者的外耳，見圖1。為避免對試驗結果造成影響，首先術前做好入院患者一般資料的收集，對研究對象進行全面的術前檢查符合納入標準，行食管癌根治術；營養管的固定操作由同一組護士完成，并在研究開始前對操作護士進行管道護理方面的業務學習和技術操作規范的培訓。患者的十二指腸營養管均在手術時經鼻安置，術后第1天以滴速≥50 ml/h先慢后快間歇性滴注營養液；滴注前后溫水沖管；做好營養管出鼻孔處標示。

圖1 改良十二指腸營養管

兩組除鼻十二指腸營養管的選擇不同，其他治療及護理方法基本相同，須做好病情觀察及腸內營養的護理：（1）置管期間做好心理護理，因留置十二指腸營養管是一種侵入性操作，會給患者帶來不適及術后過度緊張，加強護患溝通，耐心疏導講解，鼓勵患者表達自身的感受，有針對性地做好個性化護理，向患者及家屬說明留置營養管的重要性、暫時性、大概留置時間、術后配合、置管期間的不適及出現不適的原因和應對措施，提高患者對置管后不適感的耐受力，積極樂觀地配合治療，增加治療的依從性。（2）做好患者基礎護理及舒適度的護理，口腔護理2次/d，定時開窗通風，保持病室環境、溫濕度及床單清潔，指導正確的咳嗽、咳痰方法，鼓勵下床活動，減輕術后疼痛。（3）營養管的護理，加強巡視，對營養管做好標記、固定，保持通暢、清潔，防治受壓、扭曲、折疊、脫落。活動或翻身時動作輕柔。滴注營養液前檢查營養管刻度，并保持營養管通暢。（4）營養液輸入的護理，要嚴格無菌操作，現配現用；營養液滴注時遵守由淡到濃，由少到多，由慢到快的原則，滴注營養液時為預防營養液返流，床頭抬高30°～40°或取半坐位，要定時、定量、勻速滴入溫度38 ℃～40 ℃營養液。術后第1天以50 ml/h慢速滴入500 ml的生理鹽水，觀察有無腹疼、腹脹等腹部不良反應，患者無不適，第2天以60～80 ml/h滴入自制營養液，如果汁、小米湯、蔬菜汁、排骨湯、魚湯等，＜2 500 ml/d為宜，給予營養液時使患者舒適。滴注后沖管用50 ml注射器抽取生理鹽水快慢交替脈沖式沖管[11]，如發生堵管，可用 5 000 U/ml尿激酶 2 ml回抽后使用負壓將藥液注入管內，經2～3 h可溶栓成功[12]。病情穩定后，逐漸減少營養管輸入量，直至經口進食滿足機體的需要量，拔出營養管。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組術后十二指腸營養管管道移位、意外脫管、固定處皮膚受損情況。依據管道的外露距離變化情況進行評定：小于或大于原有數值叫作管道移位；管道脫出15 cm以上或完全脫出叫作管道脫落；患者皮膚出現紅斑、腫脹、水泡、出血判定為皮膚損害。

1.4 統計學處理

2 結果

研究組管道移位、管道脫落及局部皮損發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組十二指腸營養管固定效果比較[例（%）]

3 討論

我國是食管癌發病率和死亡率最高的國家之一，在中國，食管癌發病率居所有男性惡性腫瘤第4位，女性第6位[13]。食管癌患者由于原發腫瘤所致的吞咽困難、進食梗阻及疼痛等癥狀，熱量攝取不足，加之術后患者消化道重建，手術創傷大，術后禁食時間長，如果營養治療不到位就會出現營養低于機體的需要量，易發生營養不良而增加患者術后并發癥，繼而延長住院時間，患者的心理負擔及經濟負擔加重。研究報道，40%～80%食管癌患者存在不同程度的營養不良，居所有腫瘤第1位[14]。術后營養不良不僅影響傷口及吻合口的愈合，還將影響后續的綜合治療。研究表明，腸道黏膜的營養30%來自腸系膜動脈血液的供應，70%來自腸腔內營養物質[15]。部分研究顯示，腸內營養通過保證患者充足營養攝入從而能改善食管癌患者營養狀況和生活質量[13]。因此實施營養支持十分重要。腸內營養營養素直接經腸吸收和利用，不僅可提供全面、均衡的營養，符合生理狀態，且可防止腸道菌群移位，維持和改善腸黏膜細胞結構與功能的完整性。循證醫學證據顯示，與腸外營養比較，腸內營養治療的感染率降低57.0%，病死率降低60.0%[7]。相關臨床研究結果顯示，臨床上實施消化道手術后，患者的腸道麻痹情況主要發生在結腸、胃的位置，其小腸的吸收、蠕動功能會逐漸自行恢復，患者即可在術后的6～8 h接受臨床常規營養支持，所以在具備腸道基本功能的基礎上術后患者均應進行相應的營養支持[16]。經鼻十二指腸營養管可提供良好的營養支持，且操作簡單方便，相對無創，并發癥少，簡單易行且符合生理特點，醫療費用低，患者更容易接受，是一種安全、方便、有效的腸內營養支持方式[17]。

隨著精神文明的發展，人類對精神文化的需求越來越高，現在醫學的發展模式主要是“生物-心理-社會醫學”模式，這就要求臨床醫生護士不僅要關注患者疾病的治療與康復，還要關注患者的心理、主觀感受等各方面的因素，滿足患者身心兩方面的需要，根據患者的需要選擇合適的營養管，減少并發癥的發生，提高患者的舒適度及依從性，促進機體順利康復是目前消化道手術需要解決的關鍵問題[10]。鼻十二指腸營養管因其獨特的優勢目前應用最為廣泛。雖然十二指腸營養管在固定材料和固定方法不斷改進，但固定牢固和皮膚受損問題均不同程度存在，如聶臣聰等[12]研究使用棉帶雙套結方法固定，在局部皮膚受損方面，沒能很好地解決。本研究對照組采用傳統的十二指腸營養管進行腸內營養治療，但是該營養管進行腸內營養治療時因營養管軟、細，用針頭連接營養管時，連接困難，針頭反復連接營養管尾端容易把營養管刺破，浪費營養液，無菌操作不嚴格或使營養管在體外的長度縮短，不容易固定；且注射營養液完畢用紗布包裹尾端固定于面頰，影響美觀，影響患者心情，易造成營養管脫管或非計劃性拔管；護士操作不方便，難以使患者舒適，從而影響患者術后營養的供給和身體恢復。同傳統的十二指腸營養管相比，改良十二指腸營養管營養支持效果更好、患者并發癥的發生情況更少。自2014年1月本院采用的改良十二指腸營養管不需要上述操作，即可讓食管癌患者術后腸內的營養支持順利進行，取得了滿意的效果，在管道移位、管道脫落及局部皮膚受損等方面都明顯優于傳統的十二指腸營養管。不僅操作簡單，固定牢固，既減輕醫護人員的負擔，滿足患者的營養供給，又減少營養液的浪費，患者自身清潔、舒適，操作過程中嚴格遵守無菌操作原則，避免營養液出現污染，保障了護理質量，減輕局部皮膚受損，同時患者的舒適滿意度提高[18]。采用改良的十二指腸營養管能有效預防管道移位、管道脫落，本研究結果顯示研究組管道移位（5.73%）、管道脫落（7.64%）、局部皮損（8.28%）發生率明顯低于對照組的10.83%、13.38%、14.97%（P＜0.05）。由此可見，臨床上使用改良的十二指腸營養管對食管癌患者進行術后營養支持的效果更加明顯。

綜上所述，本研究選用改良十二指腸營養管對患者進行營養干預，臨床效果更加顯著，保證患者的安全和生活質量，為患者提供最大利益的醫療服務。因此營養管的使用對于保證患者的營養供給、促進患者盡快恢復至關重要，值得在臨床上廣泛推廣應用。