皮損內(nèi)注射曲安奈德序貫CO2點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕患者治療中的應(yīng)用

李賢周

增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）是皮膚創(chuàng)傷病理性愈合留下的瘢痕，瘢痕除了會(huì)帶來(lái)美觀上的問(wèn)題以外還會(huì)因?yàn)轲W、疼痛、腫脹造成生活質(zhì)量下降等問(wèn)題[1-2]。目前對(duì)增生性瘢痕有確切療效的治療主要有：局部激素封閉治療、手術(shù)治療、激光療法、冷凍療法、放射治療等。各種療法各有利弊，CO2點(diǎn)陣激光具有針對(duì)性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、易恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)但是單獨(dú)采用激光治療復(fù)發(fā)率較高[3-4]。局部激素封閉治療效果確切并且應(yīng)用較為廣泛，但是當(dāng)瘢痕厚度小于2 mm時(shí)使用局部注射激素治療反而會(huì)引起局部皮膚萎縮等不良反應(yīng)[5-6]。單一的治療已經(jīng)不能滿足人們對(duì)于美觀及效果的需求，急需尋找更有效的治療方法。本研究嘗試使用皮損注射曲安奈德序貫CO2點(diǎn)陣激光治療方案，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年2月英德市人民醫(yī)院100例增生性瘢痕患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合增生性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；1個(gè)月內(nèi)未接受手術(shù)治療、放射治療等其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕部位皮膚存在破損或感染；皮膚激光過(guò)敏或具有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或免疫性疾病；妊娠、哺乳期婦女。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組年齡22～40歲，平均（29.68±5.98）歲；病程1～5年，平均（2.46±0.99）年；瘢痕部位：面部21例，四肢12例，軀干17例。對(duì)照組年齡18～42歲，平均（29.54±7.85）歲；病程2～6年，平均（2.78±0.67）年；瘢痕部位：面部20例，四肢13例，軀干17例。兩組年齡、性別、瘢痕部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究中患者臨床資料完善，患者及家屬均已對(duì)本研究中各項(xiàng)治療知情，并簽署激素使用及激光治療知情同意書，本研究也已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予CO2點(diǎn)陣激光治療：瘢痕處皮膚敷利多卡因乳膏60 min后進(jìn)行消毒，將點(diǎn)陣激光儀參數(shù)設(shè)置為脈沖能量：100 mJ，脈沖寬度：0.20 ms，輸出類型：像素輸出，焦斑直徑：500 μm，輸出模式：超脈沖，工作頻率：300 Hz。點(diǎn)陣激光磨削氣化瘢痕組織，4周進(jìn)行1次，每個(gè)療程6次，共2個(gè)療程，直至瘢痕組織與正常處皮膚一致，術(shù)后外用燒傷膏，術(shù)后24 h內(nèi)創(chuàng)面禁止沾水，此后早晚使用生理鹽水清潔瘢痕處并涂抹燒傷膏。

1.2.2 觀察組 給予皮損內(nèi)注射曲安奈德序貫CO2點(diǎn)陣激光治療：與對(duì)照組患者同樣進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療，在此基礎(chǔ)上每次CO2點(diǎn)陣激光治療前2周使用2.5 ml的MIT-MBX-II型無(wú)針注射器垂直于皮損（瘢痕組織）表面注射曲安奈德（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格：1 ml∶40 mg）與 2% 利多卡因（生產(chǎn)廠家：中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388）1∶1混合液，0.2 ml/cm2，注射至瘢痕表面變白為止。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）瘢痕厚度：使用邁瑞Mindray DC-N3S彩色多普勒超聲系統(tǒng)診斷儀測(cè)量?jī)山M患者治療前后的瘢痕厚度。（2）VSS評(píng)分：對(duì)兩組患者治療前后瘢痕的色澤、厚度、柔軟度、血管分布等使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進(jìn)行評(píng)分，總分15分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高表明皮膚瘢痕越嚴(yán)重[8]。（3）治療效果：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)兩組患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，瘢痕質(zhì)地、顏色，瘢痕平面與正常皮膚接近為顯著有效；瘢痕厚度降低＞70%，顏色、質(zhì)地與治療前相比有明顯改善為有效；瘢痕厚度未見(jiàn)明顯降低為無(wú)效。總有效率=（顯著有效+有效）/總例數(shù)×100%[9]。（4）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患者在治療期間發(fā)生皮膚萎縮、皮膚潰瘍不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組瘢痕厚度比較

治療前，兩組瘢痕厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組瘢痕厚度降低，觀察組瘢痕厚度低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組瘢痕厚度比較[cm，（±s）]

表1 兩組瘢痕厚度比較[cm，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組（n=50） 0.40±0.16 0.15±0.06*對(duì)照組（n=50） 0.38±0.14 0.25±0.12*t值 0.457 3.365 P值 0.656 0.020

2.2 兩組VSS評(píng)分比較

治療前，兩組VSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組VSS評(píng)分有所降低，觀察組VSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VSS評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組VSS評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組（n=50） 11.17±1.40 4.12±0.46*對(duì)照組（n=50） 11.13±1.38 6.43±0.56*t值 0.076 11.95 P值 0.943 0.000

2.3 兩組治療效果比較

對(duì)照組總有效率為78.00%，比觀察組的98.00%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組均未見(jiàn)明顯的皮膚萎縮現(xiàn)象，觀察組無(wú)皮膚潰瘍情況；對(duì)照組出現(xiàn)2例皮膚潰瘍，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.562，P＞0.05）。

3 討論

增生性瘢痕是創(chuàng)傷的病理性修復(fù)過(guò)程，因其瘙癢、疼痛、腫脹等為患者帶來(lái)極大的困擾。目前相關(guān)研究顯示增生性瘢痕產(chǎn)生的原理與創(chuàng)傷處異常的微循環(huán)導(dǎo)致局部的成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖，傷口處的異常炎癥反應(yīng)及過(guò)多的膠原蛋白沉積等有關(guān)[10-12]。目前增生性瘢痕治療研究頗有進(jìn)展，但是尚無(wú)任何單一治療能夠獲得滿意效果，仍然需要不斷探索新的有效的治療方案。CO2點(diǎn)陣激光治療通過(guò)細(xì)小，口徑一致呈矩陣式排列的激光束作用于皮膚表面甚至可以穿透至真皮層[13-14]。通過(guò)光熱作用形成柱狀微熱損傷帶將作用處皮膚分為熱剝脫、熱凝固及熱作用三個(gè)區(qū)域[15-16]。通過(guò)以上作用啟動(dòng)皮膚的自我修復(fù)機(jī)制，并減少病變部位血供，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡[17]。并且臨近的正常皮膚也可以促進(jìn)皮膚組織增生，促進(jìn)瘢痕的修復(fù)并且防止皮膚過(guò)度增生[18]。同時(shí)CO2點(diǎn)陣激光形成的直達(dá)真皮層的柱狀通道也可以達(dá)到輔助藥物滲透的效果[19]。曲安奈德是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有較強(qiáng)的消炎、抗過(guò)敏作用。皮損內(nèi)注射曲安奈德是目前在增生性瘢痕治療中廣泛應(yīng)用的療法。皮損內(nèi)注射曲安奈德可以抑制瘢痕處的炎癥細(xì)胞聚集，減少各種炎癥因子對(duì)成纖維細(xì)胞增殖的刺激并且也可以抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，分泌的IGF-1、TGF-β1減少抑制成纖維細(xì)胞增殖[20]。同時(shí)也可以下調(diào)膠原蛋白的表達(dá)，抑制PHD、α-肽鏈脯氨酸羥化酶等的合成來(lái)抑制新的膠原蛋白的形成，并且促進(jìn)膠原酶形成從而降解已經(jīng)形成的膠原蛋白[21]。此外曲安奈德還可以抑制瘢痕處血管生成相關(guān)因子的合成，減少瘢痕處血供，有利于瘢痕組織的修復(fù)[21]。CO2點(diǎn)陣激光與皮損內(nèi)注射曲安奈德在增生性瘢痕的治療中具有協(xié)同作用，前者可以促進(jìn)曲安奈德的滲透，減少曲安奈德的用量可以達(dá)到減少皮膚萎縮，潰瘍，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著等不良反應(yīng)的發(fā)生的效果，而后者又可以減輕激光治療后的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)激光治療的損傷修復(fù)。

本研究目的是探討皮損內(nèi)注射曲安奈德序貫CO2點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕治療中的應(yīng)用價(jià)值，將患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予CO2點(diǎn)陣激光治療，觀察組在此基礎(chǔ)上序貫皮損內(nèi)注射曲安奈德。研究結(jié)果表明，治療后，觀察組患者瘢痕厚度為（0.15±0.06）cm，明顯低于對(duì)照組的（0.25±0.12）cm（P＜0.05），觀察組的VSS評(píng)分為（4.12±0.46）分，明顯低于對(duì)照組的（6.43±0.56）分（P＜0.05），觀察組總有效率為98.00%，明顯高于對(duì)照組的78.00%（P＜0.05），兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩種治療序貫使用具有更高的治療總有效率，并且治療后瘢痕厚度更小，VSS評(píng)分更低，瘢痕狀況更佳。

綜上所述，皮損內(nèi)注射曲安奈德序貫CO2點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕的治療中具有更佳的治療效果，在增生性瘢痕的治療中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，臨床可以推廣使用。