球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄的效果及安全性分析

余豐 張建龍 林超祿 易熠

輸尿管狹窄是臨床上常見的泌尿外科疾病，指由于各種原因所致輸尿管管腔較正常狹窄，引起不同程度上尿路梗阻。臨床上，絕大多數輸尿管狹窄患者為后天性，病因有炎癥、結石、結核、手術等，結石最為常見[1]。輸尿管狹窄典型癥狀為腰背部疼痛或酸脹，多由腎盂腎盞積水所致，嚴重者可觸及包塊，合并感染時可伴有血尿、膿尿、發熱、乏力等癥狀，嚴重影響患者生活質量。因此，臨床應對輸尿管狹窄患者進行及時有效治療，以解除梗阻，保護腎功能。外科方法是輸尿管狹窄主要治療手段，以往常采用開放手術，可一定程度上解除輸尿管狹窄，但開放術屬有創操作，對患者傷害較大，且術后極易引發二次狹窄、并發癥較多，預后不佳[2]。隨著微創技術不斷發展和成熟，有研究指出，球囊擴張可有效解除輸尿管狹窄所致梗阻且創傷小[3]。也有研究指出，輸尿管軟鏡下鈥激光為腔內微創技術，可有效治療因輸尿管結石所致輸尿管狹窄[4]。為進一步提升輸尿管狹窄治療效果及安全性，本研究將球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光治療應用于輸尿管狹窄，探究其療效并分析其安全性，旨在為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年12月福建醫科大學附屬龍巖第一醫院收治的80例輸尿管狹窄患者。納入標準：（1）均符合文獻[5]中輸尿管狹窄的診斷標準且經影像學證實；（2）均符合開放手術及球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光治療適應證[6]；（3）均由輸尿管結石所致狹窄；（4）均伴有腎積水。排除標準：（1）合并心、肝、脾等器官嚴重疾病；（2）合并膿尿癥、感染性疾病；（3）對本研究使用器械過敏；（4）妊娠期、月經期婦女；（5）臨床依從性差或伴有精神疾病。采用隨機數字法將患者分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。對照組男30例，女10例；年齡29～62歲，平均（40.75±15.34）歲；病程1～7個月，平均（4.22±2.84）個月；狹窄側別：左側22例，右側18例；狹窄位置：輸尿管上段11例，中段8例，下段21例。觀察組男29例，女11例；年齡29～61歲，平均（40.22±15.15）歲；病程1～8個月，平均（4.31±2.79）個月；狹窄側別：左側23例，右側17例；狹窄位置：輸尿管上段12例，中段7例，下段21例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經院內倫理委員會審核批準，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組接受常規開放手術治療，術前對患者行硬膜外麻醉，經腰部過腹部切開皮膚、皮下組織、肌層、腹膜等，找到輸尿管狹窄段并切除，同時取出狹窄上方結石，置入雙J管，端端吻合輸尿管，放置后腹腔引流，閉合切口，于術后4～6周拔除雙J管。觀察組接受球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光治療，先行球囊擴張，患者取截石位，硬膜外麻醉，先用輸尿管硬鏡觀察輸尿管情況，將導絲置入并通過輸尿管狹窄段后將球囊導管引入狹窄段，加壓充盈球囊擴張3～4次并維持1～2 min；沿著導絲置入軟鏡鞘管擴張器，達輸尿管結石下方，沿擴張器與導絲置入輸尿管軟鏡，通過鈥激光光纖碎石，套石籃取出較大結石碎片，術后留置雙J導管，于術后6～8周拔出。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組治療效果，術后穩定3個月后，根據本院自制臨床療效評價表評估，顯效為腰背部酸痛等癥狀完全消失，腎集合系統分離距離減小程度大于70%；有效為腰背部酸痛等癥狀基本消失或減輕，腎集合系統分離距離減小50%～70%；無效為腰背部酸痛等癥狀無改善，腎集合系統分離距離減小不足50%[7]。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后進食時間、術后引流量。（3）比較兩組手術前和術后穩定3個月后的輸尿管狹窄長度、腎集合系統分離距離，采用超聲測量患者輸尿管狹窄長度和腎集合系統分離距離。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括發熱、疼痛、輸尿管瘺、腹脹、血尿。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率為90.00%，高于對照組的67.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組手術情況比較

觀察組手術時間、住院時間、術后進食時間均優于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術情況比較（±s）

表2 兩組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 術后進食時間（d） 術后引流量（ml）對照組（n=40） 103.32±10.11 54.22±4.45 10.34±1.35 3.56±0.36 126.12±9.15觀察組（n=40） 62.23±6.34 10.34±1.34 6.12±0.92 1.57±0.20 36.34±4.44 t值 21.777 59.716 16.337 30.561 55.831 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組狹窄長度和腎集合系統分離距離比較

術前，兩組狹窄長度、腎集合系統分離距離比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組狹窄長度、腎集合系統分離距離均小于術前，且觀察組均小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組狹窄長度、腎集合系統分離距離比較[cm，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

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2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，輸尿管狹窄在臨床泌尿外科越發多見，其發病病因以輸尿管結石最為常見，因此，輸尿管結石所致狹窄的治療得到臨床廣泛關注[8]。以往，用于輸尿管狹窄的治療方法為常規開放手術，其可通過直接切除輸尿管狹窄段解除輸尿管梗阻，但具有創傷大、手術時間長、術中出血量多、術后恢復慢等劣勢，且術后易發生輸尿管瘺、感染、再次狹窄等并發癥，引發患者強烈不滿[9]。

隨著微創技術的不斷成熟，有研究將球囊擴張應用于輸尿管狹窄治療，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢，受到患者廣泛歡迎[10]。針對輸尿管結石所致狹窄，有研究提出輸尿管軟鏡下鈥激光治療可有效碎石從而解除輸尿管狹窄[11]。為有效解決輸尿管軟鏡下鈥激光碎石排石困難的問題及進一步提升輸尿管狹窄治療效果，本研究將球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光治療應用于輸尿管狹窄，為臨床提供指導。球囊擴張是一種通過擴張的球囊對狹窄段管壁均勻施加壓力，使狹窄段管壁纖維瘢痕裂開的術式，可使管腔增大再通[12]。輸尿管軟鏡下鈥激光是一種新型腔內微創技術，可經軟鏡連接鈥激光并擊碎結石，該術與球囊擴張聯合，利于擊碎的結石經擴張的管腔排出，提升患者安全性，排石效果顯著[13]。本研究結果顯示，觀察組治療中總有效率高于對照組，且術后狹窄長度、腎集合系統分離距離均小于對照組，說明球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光可顯著改善輸尿管狹窄程度，解除輸尿管梗阻，從而減輕腎集合系統分離距離，患者腰背痛癥狀也由此好轉。究其原因：其一，輸尿管軟鏡下鈥激光治療采用單向拐彎設計，可于直視下觀察輸尿管走形，準確探及梗阻部位，進行有效碎石，由此輸尿管狹窄病因解除完全；其二，球囊擴張提前將輸尿管狹窄段進行再通，管腔擴大，利于碎石經其排出[14]。本研究結果還顯示，觀察組手術時間、住院時間、術后進食時間均短于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組，說明球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光治療可縮短手術時間，減少術中出血，利于患者術后恢復、進食等。究其原因：球囊擴張、輸尿管軟鏡下鈥激光治療兩種術式均為微創，對患者創傷小，避免術中切開縫合等開放手術常規操作，從而縮短手術時間、減少術中出血，且其對患者胃腸結構影響小，術后可較早進食。本研究結果還顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，說明球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光治療安全性高，患者預后佳，得益于其對患者創傷小，由此患者疼痛輕、感染概率低，較少出血發熱，且輸尿管軟鏡對輸尿管刺激小，降低輸尿管瘺、血尿等發生風險。本研究優勢在于將兩種微創技術聯合，提高療效，不足之處在于樣本量較小，可擴大樣本進一步研究。

綜上所述，球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄效果較好，可減輕輸尿管狹窄及腎集合系統分離距離，術后恢復快，安全性高，值得在臨床推廣。