保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術對子宮頸癌患者的影響

廖小花 陳光元 黃平 謝家濱 李日紅

子宮頸癌屬于臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，僅發生于女性人群，主要病因包括病毒感染、性行為、分娩次數等[1]。且患者早期無明顯的癥狀及體征，發病具有較強的隱匿性，如不給予早期有效的治療，隨著病情不斷進展，會對患者的生命健康安全造成嚴重影響。而對于臨床Ⅰ、Ⅱ期患者而言，其中手術治療是目前國內外公認的最有效治療手段。既往，傳統腹腔鏡下廣泛性子宮切除術應用于子宮頸癌治療中的效果明顯，但該治療術式易導致患者發生盆腔自主神經損傷，進一步引發膀胱及直腸等盆底器官功能并發癥，從而對患者的生活質量造成嚴重影響[2]。另有研究報道證實，腹腔鏡下廣泛子宮切除術應用于子宮頸癌中雖能取得良好的效果，但患者術后易發生膀胱功能障礙，從而引發尿潴留，增加了泌尿系統感染的風險[3]。因此，尋找一種安全、有效的治療方式顯得尤為重要。鑒于此，本文通過研究保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術對子宮頸癌患者盆底功能的影響，以期為子宮頸癌患者的治療提供一種有效手段，現做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2018年2月深圳市寶安區松崗人民醫院收治的子宮頸癌患者86例為研究對象。納入標準：（1）均經病理檢查確診為子宮頸癌；（2）均為首次發病；（3）入組前均未接受抗腫瘤干預；（4）均為成年人。排除標準：（1）手術耐受性較差；（2）已發生遠處轉移；（3）心、肝、腎等臟器發生嚴重病變；（4）意識障礙或無法完成相關研究。根據隨機數字表法將其分為試驗組與對照組，各43例。試驗組年齡24～68歲，平均（43.27±8.05）歲；孕次1～5次，平均（3.72±1.02）次；產次0～3次，平均（1.82±0.52）；FIGO臨床分期：ⅠA期29例，ⅠB期14例；病理類型：鱗癌32例，腺癌11例。對照組年齡23～69歲，平均（43.33±8.11）歲；孕次1～5次，平均（3.74±1.03）次；產次0～3次，平均（1.80±0.49）次；FIGO臨床分期：ⅠA期30例，IB期13例；病理類型：鱗癌34例，腺癌9例。兩組上述各項指標對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者均于同意書上署名，本研究經醫院倫理委員會獲悉并核準。

1.2 方法

所有患者術前均予以全身麻醉處理，麻醉方案為蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉，手術體位選用仰臥位。對照組予以常規廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術（PLND）治療。常規廣泛性子宮切除術：將含有腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液注入陰道黏膜，隨后進入盆腔，切斷膀胱宮頸韌帶及骶韌帶。切斷宮旁組織及主韌帶，去除子宮，縫合腹膜、陰道斷端及陰道黏膜。術畢進行盆腔及腹腔的沖洗，置入引流管。PLND：首先打開腹膜，切除淋巴結，電凝離斷子宮圓韌帶，完成卵巢動靜脈的結扎，切除髂外、髂總、髂內、腹股溝深及閉孔淋巴結，實施子宮動脈的縫扎。試驗組則予以保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術聯合PLND治療。首先打開患者腹腔，明確盆腔自主神經并進行保護，之后步驟同對照組，PLND同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術指標：比較兩組手術指標，包括手術時間、術中出血量、盆腔淋巴結切除數目、術后住院時間。（2）膀胱與直腸功能：以術后殘余尿＜50 ml時間和術后殘余尿 ＜100 ml時間評價膀胱功能，以術后排氣、排便時間評價直腸功能。（3）卵巢功能：采集術前1 d及術后6個月兩組患者6 ml的空腹靜脈血，以10 cm為離心半徑進行離心處理（速率為 3 000 r/min，離心時長為 10 min），獲取血清，完成雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）及促卵泡激素（FSH）水平的檢測。（4）術后復發率與死亡率：對兩組患者進行為期3年的隨訪，比較復發率及死亡率。其中復發是指患者子宮區域附近出現新的癌癥瘤灶。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術指標對比

試驗組術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術指標對比（±s）

表1 兩組手術指標對比（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 盆腔淋巴結切除數目（個） 術后住院時間（d）試驗組（n=43） 201.42±45.29 185.32±80.15 15.02±6.62 19.37±2.39對照組（n=43） 202.11±45.07 190.23±91.37 14.25±6.74 20.90±3.37 t值 0.071 0.265 0.534 2.428 P值 0.944 0.792 0.594 0.017

2.2 兩組膀胱及直腸功能對比

試驗組術后殘余尿＜50 ml時間、殘余尿＜100 ml時間、術后排氣時間、術后排便時間均早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后膀胱及直腸功能對比（±s）

組別 術后殘余尿＜100 ml時間（d） 術后殘余尿＜50 ml時間（d） 術后排氣時間（h） 術后排便時間（h）試驗組（n=43） 12.45±4.77 13.38±6.01 63.40±11.82 95.39±12.48對照組（n=43） 18.08±5.33 19.57±6.28 80.11±13.27 118.53±20.17 t值 5.161 4.670 6.166 6.397 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組卵巢功能相關指標水平對比

術后6個月，試驗組血清E2水平相比對照組較高，而血清LH與FSH水平均相比對照組較低（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組手術前后卵巢功能相關指標水平對比（±s）

表3 兩組手術前后卵巢功能相關指標水平對比（±s）

組別 E2（μmol/L）LH（mIU/ml）FSH（mIU/ml）術前1 d 術后6個月 術前1 d 術后6個月 術前1 d 術后6個月試驗組（n=43） 340.21±118.34 330.52±114.76 7.13±1.80 7.20±1.74 7.50±2.21 8.25±2.17對照組（n=43） 338.57±120.06 230.52±91.75 7.14±1.82 8.49±2.11 7.48±2.18 9.47±2.75 t值 0.064 4.463 0.026 3.093 0.042 2.284 P值 0.949 0.000 0.980 0.003 0.966 0.025

2.4 兩組術后復發率與死亡率對比

兩組術后復發率與死亡率對比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組術后復發率與死亡率對比[例（%）]

3 討論

相關研究報道顯示，受生活壓力和/或生活方式的日益改變及人口老齡化問題日趨嚴重等因素的影響，子宮頸癌發病率逐年攀升，且開始趨于年輕化，嚴重威脅女性人群的生命健康安全[4-5]。而隨著患者康復意識的逐漸加強，其對子宮頸癌手術保留卵巢術式的要求不斷加高，且對術后生活質量的需求也隨之升高。目前，臨床上宮頸癌的首要治療為手術治療，而常規廣泛子宮切除術聯合PLND作為臨床上應用最為廣泛的治療方式之一，其會對患者造成較大的創傷，且患者術后易發生膀胱功能障礙，主要表現包括術后膀胱容量變化及膀胱功能減退等，對患者的生存質量具有嚴重影響[6-7]。有研究報道顯示，膀胱功能主要是受盆腔自主神經影響，因此，為了有效減輕患者術后膀胱功能障礙程度，對宮頸癌患者的盆腔自主神經予以保留顯得尤為重要[8]。

本文結果表明試驗組術后住院時間相比對照組較短（P＜0.05）。這提示了保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術應用于子宮頸癌患者中，有利于促進患者早日康復。究其原因，筆者認為該治療術式有效降低患者術后的膀胱功能障礙程度，從而有利于患者的術后早日恢復，在一定程度上縮短了患者住院時間。蘇明慧等[9]也報道證實，保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術能夠較好地改善其術后膀胱功能和性生活質量。此外，試驗組術后殘余尿＜50 ml時間、殘余尿＜100 ml時間、術后排氣時間、術后排便時間均早于對照組（P＜0.05）。這提示了保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術應用于子宮頸癌患者中，可顯著改善患者的盆底功能。剖析原因，筆者認為可能和該治療術式可有效減輕手術操作過程中對盆腔神經造成的損害密切相關，繼而為其盆底功能的改善提供有利條件。其中膀胱功能主要是受盆腔自主神經的調控，一旦手術對盆腔自主神經造成了損傷，則會引發膀胱功能減退。因此，為了有效減輕或避免上述情況的發生，在手術治療過程中需盡量保護盆腔自主神經，減少或避免對其造成的損害。另外，術后6個月，試驗組血清E2水平相比對照組較高，而血清LH與FSH水平均相比對照組較低（P＜0.05）。這提示了保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術應用于子宮頸癌患者中，有利于改善患者卵巢功能。其中主要原因可能在于：該治療術式對患者的內分泌功能具有明顯的持續穩定作用，因此可防止患者因相關功能異常導致的一系列生理、心理相關疾病的發生。本文結果還顯示了兩組術后復發率與死亡率對比差異均無統計學意義（P＞0.05）。這提示了保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術應用于子宮頸癌患者中，不會嚴重影響患者預后。作者體會：為了在最大程度上保證手術的成功，醫生務必對患者的盆腔神經分布狀況了若指掌，按照主韌帶走形，將其血管部分與神經部分進行分離，順著下腹下神經叢上緣尋找下腹下神經叢，從而實現對膀胱宮頸韌帶深層組織的有效切除，進而在最大限度上實現對盆腔自主神經元及盆腔神經節細胞的保留[10]。汪靖園等[11]報道也證實，系統性地保留盆腔自主神經有助于膀胱功能的改善，對患者的預后也存在積極的影響[12]。需要指出的是，本文結果尚且存在有待完善之處，往后的研究應增大樣本量，以獲取更為準確、可靠的數據，進一步為臨床宮頸癌患者的治療提供一種有效的治療手段。

綜上所述，保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術應用于子宮頸癌患者中效果明顯，可顯著改善患者的盆底功能及卵巢功能，同時有利于縮短住院時間，臨床推廣應用價值較高。