中華醫學會生殖醫學分會 人類輔助生殖技術知情同意書推薦范本

全松，鄧成艷，黃學鋒，劉平，周燦權，馮云，郝桂敏，盧文紅，沈浣，師娟子，張松英，滕曉明，王曉紅，王秀霞，伍瓊芳，曾勇，鐘影，邵小光，孫瑩璞，孫海翔，黃國寧

(中華醫學會生殖醫學分會)

(一)夫精人工授精知情同意書

我們夫妻因____________________(適應證)到____________醫院生殖醫學中心(以下簡稱生殖中心)接受夫精人工授精(以下簡稱AIH)助孕治療。

AIH是指將丈夫的精液在體外經過醫學方法處理后，通過非性交方式注入女方生殖道內，使其受孕的一種技術。治療過程主要包括：術前相關檢查、自然周期或藥物刺激卵巢周期監測卵泡發育、丈夫精液采集與醫學方法處理、人工授精、黃體支持及術后隨訪等。

醫生與我們夫妻對接受AIH助孕治療的以下問題做了充分溝通及討論：

一、AIH不是治療不孕不育癥的唯一方式，也可以采用其它方式進行治療。

二、AIH作為一種輔助生殖技術目前尚不能做到使所有患者成功妊娠，由于患者的年齡、不孕不育病因、卵巢儲備功能、子宮環境等不同，治療結局也存在個體差異。目前，本生殖中心AIH助孕的臨床妊娠率約為________%。

三、治療過程中可能出現下列不良反應及并發癥，或其它不可預測的意外情況，以及針對相關情況需要采取的預防和治療措施。

1.自然周期監測卵泡發育可能出現：

①無優勢卵泡發育，放棄治療。

②卵泡黃素化，成為無效周期。

2.藥物刺激卵巢周期可能發生：

①無優勢卵泡發育，取消AIH周期。

②卵泡黃素化，成為無效周期。

③3個及以上優勢卵泡發育：取消AIH周期；或選擇行卵泡穿刺，保留1～2個優勢卵泡后繼續治療；或改為體外受精-胚胎移植助孕治療。

④卵巢過度刺激綜合征，需要相應治療。

⑤卵巢扭轉、卵巢壞死等，需要急診手術。

⑥藥物過敏反應，需予以相應處理。

3.授精當日可能發生：

①男方精子數量或質量達不到要求。

②無法獲得新鮮精液且無冷凍精液。

③其它原因，如精液來源不明等。

針對上述情況，需取消AIH周期。

4.授精手術可能發生：

①宮頸少量出血。

②插管困難，疼痛。

③少數女方可能對精子發生過敏反應。

④術后盆腔感染。

針對上述情況，需予以相應治療或處理。

5.妊娠后可能發生：

①與自然妊娠一樣，有可能發生生化妊娠、胚胎停育而流產、異位妊娠、妊娠滋養細胞疾病及相關產科并發癥，包括：妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期貧血、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、宮縮乏力、早產、低體重兒、產后出血等。

②多胎妊娠。根據相關技術規范的要求，雙胎妊娠建議行減胎手術，三胎及以上妊娠必須行減胎手術。

③傳染性疾病。由于不可能對夫妻雙方所有的傳染病進行篩查，且有些傳染病處于窗口期或潛伏期，無法完全避免傳染性疾病的發生。

④與自然妊娠一樣的子代遺傳性疾病及其它出生缺陷。

四、自本知情同意書簽署之日起，至AIH本周期結束為止，夫妻雙方或一方均有權終止實施AIH助孕治療；如果發生法律條文下的夫妻婚姻狀態變更，生殖中心將按照相關技術規范的要求，終止AIH助孕治療，以避免發生法律、倫理爭議及糾紛。

五、根據具體情況和所選擇的方案不同，完成一個AIH周期治療所需要的費用有所差別，不論治療成功與否，所產生費用均不予退還。

六、生殖中心需按照相關規定保護患者的隱私。

七、夫妻雙方的義務

1.承諾婚姻的合法性、有效性。

2.向生殖中心提供真實的身份證、結婚證及其它必要的證明，否則生殖中心將終止AIH助孕治療，已產生的費用不予退還。

3.一旦發生多胎妊娠，應盡快聯系生殖中心給予相應處理，降低多胎妊娠的并發癥及母嬰風險。

4.為保護母嬰安全，夫妻須配合生殖中心對妊娠情況及出生的子代進行隨訪，提供詳細的通訊地址、聯系電話等個人信息。為保護個人隱私，當聯系方式發生變更時，應及時告知生殖中心。若無法取得聯系，生殖中心可采取其它方式進行隨訪。

5.通過AIH助孕治療出生的子代，與自然妊娠出生的子代享有同等的法律權利和義務。

我們已認真閱讀并完全理解了上述內容，且就我們關心的問題與醫生進行了充分的討論，得到了滿意的答復，我們經過了認真、慎重的考慮，要求AIH助孕治療，自愿接受由此帶來的益處和風險，并簽署本知情同意書。

其它特殊情況注明如下：

妻子(簽字)：____________________ 身份證號：________________________________________

日期：________年________月________日

丈夫(簽字)：____________________ 身份證號：________________________________________

日期：________年________月________日

醫生(簽字)：____________________ 日期：________年________月________日

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2022.12.002

(二)供精人工授精知情同意書

我們夫妻因____________________(適應證)到____________醫院生殖醫學中心(以下簡稱生殖中心)接受供精人工授精(以下簡稱AID)助孕治療。

AID是指將供者精液在體外經過醫學方法處理后，通過非性交方式注入女方的生殖道內，使其受孕的一種技術。治療過程主要包括：術前相關檢查、自然周期或藥物刺激周期監測卵泡發育、供者精液的體外醫學方法處理、人工授精、黃體支持及術后隨訪等。

供者精液來源于國家及各省、自治區、直轄市衛生健康行政部門批準設置的人類精子庫。

醫生與我們夫妻對接受AID助孕治療的以下問題做了充分溝通及討論：

一、AID不是治療不育癥的唯一方式，如：除因睪丸生精功能障礙等所造成的不可逆性無精子癥外，有些患者還可采用自身精子通過卵胞漿內單精子顯微注射技術(簡稱ICSI)，獲得與夫妻均有血親關系的子代。

二、AID作為一種輔助生殖技術目前尚不能做到使所有患者成功妊娠，由于患者的年齡、不孕不育病因、卵巢儲備功能、子宮環境等不同，治療結局也會存在個體差異。目前，本生殖中心AID助孕的臨床妊娠率約為________%。

三、治療過程中可能出現下列不良反應及并發癥，或其它不可預測的意外情況，以及針對相關情況需要采取的預防和治療措施。

1.自然周期監測卵泡發育可能出現：

①無優勢卵泡發育，放棄治療。

②卵泡黃素化，成為無效周期。

2.藥物刺激卵巢周期可能發生：

①無優勢卵泡發育，取消AID周期。

②卵泡黃素化，成為無效周期。

③3個及以上優勢卵泡發育：取消AID周期；或選擇行卵泡穿刺，保留1～2個優勢卵泡后繼續治療；或改為供精體外受精-胚胎移植助孕治療。

④卵巢過度刺激綜合征，需要相應治療。

⑤卵巢扭轉、卵巢壞死等，需要急診手術。

⑥藥物過敏反應，需予以相應處理。

3.授精當日可能發生：由于供精精液處理后不符合授精標準，又無法及時獲得合適的供精精液，需取消AID周期。

4.授精手術可能發生：

①宮頸少量出血。

②插管困難，疼痛。

③少數女方可能對精子發生過敏反應。

④術后盆腔感染。

針對上述情況，需予以相應治療或處理。

5.妊娠后可能發生：

①與自然妊娠一樣，有可能發生生化妊娠、胚胎停育而流產、異位妊娠、妊娠滋養層細胞疾病及相關產科并發癥，包括：妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期貧血、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、宮縮乏力、早產、低體重兒、產后出血等。

②多胎妊娠。根據相關技術規范的要求，雙胎妊娠建議行減胎手術，三胎及以上妊娠必須行減胎手術。

6.由于AID技術具有特殊性，盡管精子庫已按相關規定的要求，對供精者進行了健康檢查、傳染性疾病及遺傳性疾病篩查，但仍無法完全避免傳染性疾病、子代遺傳性疾病及其它出生缺陷的發生。

四、自本知情同意書簽署之日起，至AID本周期結束為止，夫妻雙方或一方均有權終止實施AID助孕治療；如果發生法律條文下的夫妻婚姻狀態變更，生殖中心將按照相關技術規范的要求，終止AID助孕治療，以避免發生法律、倫理爭議及糾紛。

五、根據具體情況和所選擇的方案不同，完成一個AID周期治療所需要的費用有所差別，不論治療成功與否，所產生費用均不予退還。

六、生殖中心需按照相關規定保護患者的隱私。

七、夫妻雙方的義務

1.承諾婚姻的合法性、有效性。

2.向生殖中心提供真實的身份證、結婚證及其它必要的證明，否則生殖中心將終止AID助孕治療，已產生的費用不予退還。

3.一旦發生多胎妊娠，應盡快聯系生殖中心給予相應處理，降低多胎妊娠的并發癥及母嬰風險。

4.為保護母嬰安全，夫妻須配合生殖中心對妊娠情況及出生的子代進行隨訪，提供詳細的通訊地址、聯系電話等個人信息。為保護個人隱私，當聯系方式發生變更時，應及時告知生殖中心。若無法取得聯系，生殖中心可采取其它方式進行隨訪。

5.可在相關規定允許范圍內獲得供精者有限的相關信息(如血型、體貌特征、學歷等)，但不得查詢供精者身份等其他信息。

6.通過AID助孕治療出生的子代，與自然妊娠出生的子代享有同等的法律權利和義務。

7.按照相關規定，供精者對AID出生的子代不承擔任何責任與義務。

8.按照相關技術規范的要求，盡管每一位供精者的精液最多只能使5名婦女受孕，但子代仍存在近親婚配的風險。因此，子代結婚時可通過生殖中心進行相關排查。

我們已認真閱讀并完全理解了上述內容，且就我們關心的問題與醫生進行了充分的討論，得到了滿意的答復，我們經過了認真、慎重的考慮，要求AID助孕治療，自愿接受由此帶來的益處和風險，并簽署本知情同意書。

其它特殊情況注明如下：

妻子(簽字)：____________________ 身份證號：________________________________________

日期：________年________月________日

丈夫(簽字)：____________________ 身份證號：________________________________________

日期：________年________月________日

醫生(簽字)：____________________ 日期：________年________月________日