交通事故致彌漫性軸索損傷之損傷程度評定分析

胡青青 湯云飛

1．天津迪安司法鑒定中心，天津 300000；2．嘉興志源司法鑒定所，浙江 嘉興 314000

一、案例

（一）簡要案情

患者龐某，女，1968年5月19日出生，2018年7月26日駕駛電動自行車途經某地時發生交通事故，導致顱腦損傷，就診醫院初步診斷為右側基底節區出血，蛛網膜下腔出血，彌漫性軸索損傷（原發性腦干傷），顱底骨折，右側蝶竇積血，左側顴弓多發骨折，左側眼眶外側壁多發骨折，腰4右側橫突、腰5雙側橫突骨折，骶椎雙側耳狀面多發骨折，左側恥骨上下支多發骨折。因公安機關辦案需要，委托嘉興志源司法鑒定所對龐某的損傷程度進行鑒定。

（二）病史摘要

某市第二醫院診療記錄（住院號：845016）摘錄：

入院時間：2018年7月26日。患者1小時余前騎電瓶車時被一輛汽車撞倒在地，倒地后即出現意識不清，送至某市第二醫院。既往史：否認有“高血壓病、糖尿病”病史。體格檢查：昏迷，T37℃，BP：134/68mmHg，P101次/分，R19bpm，GCS評分5分，全身多處皮膚擦傷、軟組織挫傷，雙瞳孔不等大，左側瞳孔散大，右側瞳孔直徑3．5mm，雙側瞳孔對光反射消失，胸廓無畸形，壓痛不配合，兩肺呼吸音粗，可及濕羅音，雙側上下肢肌張力高，肌力檢查不配合，雙側巴氏征陽性。輔助檢查：2018．7．26頭胸腹CT（CT號674714）：右基底節區血腫，蛛網膜下腔出血，左側顴弓及左側眼眶外側壁多發骨折，右側蝶竇積血，提示顱底骨折，左上肺滲出影，腰4右側橫突、腰5雙側橫突、骶椎雙側耳狀面及左側恥骨上下支多發骨折。初步診斷：右側基底節區出血，蛛網膜下腔出血，彌漫性軸索損傷（原發性腦干傷），顱底骨折，右側蝶竇積血，左側顴弓多發骨折，左側眼眶外側壁多發骨折，腰4右側橫突、腰5雙側橫突骨折，骶椎雙側耳狀面多發骨折，左側恥骨上下支多發骨折，肺挫傷，全身多處皮膚軟組織挫裂傷。

二、法醫學檢查

（一）法醫檢查

按照我國《法醫臨床檢驗規范》SF/Z JD0103 003-2011對被鑒定人龐某進行檢驗。

2018年7月30日：被鑒定人平躺于病床上，昏迷狀態，呼之不應。家屬訴：被鑒定人自車禍后一直昏迷。

體檢：神志昏迷，左面部見11．0×8．0cm表皮剝脫伴皮下出血，已結痂，伴有1．5cm縫合創，縫線在位，左上瞼見1．5×0．5cm淤青，左側瞳孔散大，直徑約0．5cm，右側瞳孔直徑約0．3cm，兩側瞳孔對光反射消失，四肢無活動。腹部見24．0×13．0cm擦傷，已結痂。左手背見0．8×0．7cm、1．0×0．9cm、1．2×0．7cm、0．7×0．7cm、0．9×0．5 cm、0．6×0．4cm、1．5×0．6cm、0．9×0．6cm 多 處擦傷，已結痂，右手背見 1．2×0．5cm、1．8×0．8 cm、1．4×0．4cm、1．5×1．0cm、3．8×1．5cm、1．2×0．9cm多處擦傷，已結痂。左小腿后側見17．0×2．5cm擦傷，右膝外側見2．7×1．9cm擦傷，已結痂，右小腿外側見20．0×5．2cm擦傷，已結痂，右外踝見6．0×1．7cm擦傷，已結痂，左足拇趾見0．9×0．4cm、0．4×0．3cm 擦傷，已結痂，右足趾見 0．5×0．4cm、0．4×0．4cm、0．4×0．3cm 擦傷，右足背見0．4×0．2cm擦傷，已結痂。氣管插管在位，尿管在位。

2018年8月30日復查：

被鑒定人平躺于病床上，呼之不應，刺激可以睜眼。家屬訴：被鑒定人仍昏迷，一直沒有意識。

體檢：被鑒定人意識障礙，左側瞳孔散大，直徑0．5cm，對光反射消失，右側瞳孔直徑0．3cm，對光反射遲鈍，雙上肢肌張力增高，雙下肢肌張力可，雙小腿萎縮，腹壁反射可，雙側膝腱反射可，左側巴氏征陰性，右側巴氏征陽性。氣管插管、胃管、尿管均在位，余無殊。

2018年10月30日復查：

被鑒定人平躺于病床上，呼之不應，左眼可微睜，右眼可睜開。

體檢：被鑒定人意識障礙，左側瞳孔散大，直徑0．5cm，對光反射消失，右側瞳孔直徑0．25cm，對光反射可，雙上肢肌張力增高，左上肢有不自主抽動，右上肢輕微活動，雙小腿萎縮，雙下肢肌張力增高，左下肢無活動，右下肢不自主運動，四肢肌力無法檢查，腹壁反射可，左側膝腱反射未引出，右側膝腱反射亢進，雙側巴氏征陽性，氣管插管在位，口腔內流質管在位，尿管在位，余無殊。

（二）法醫閱片

閱2018年7月26日龐某頭部CT片示：左額顳頂部及左眶周軟組織腫脹，左側顴骨、顴弓及左側眼眶外側壁骨折，見骨皮質連續性中斷，蛛網膜下腔出血，見顱底部分腦溝、池模糊高密度，右側顳葉多發出血灶和水腫，右側基底節區血腫，見高密度影，腦干見可疑點狀出血灶，兩側大腦腫脹明顯（腦室受壓縮小，腦溝變淺）。（見圖1）。

圖1 2018年7月26日頭部CT片

閱2018年8月12日龐某頭部CT片示：頭皮血腫已基本吸收，左側顴弓及左側眼眶外側壁骨折，蛛網膜下腔出血較前基本吸收，右側顳葉和基底節區多發低密度灶，兩側大腦腫脹基本消失（腦室和腦溝回復正常大小）。（見圖2）。

圖2 2018年8月12日頭部CT片

閱2018年9月10日龐某頭部MRI片（228883）示：右側顳葉、基底節區、雙側橋臂、胼胝體壓部和膝部、左側額葉、島葉多發軟化灶和膠質增生。（見圖3）。

圖3 2018年9月10日頭部MRI片

（三）鑒定意見

被鑒定人龐某因車禍致重度顱腦外傷，無意識狀態超過90天，呈持續植物生存狀態，根據我國《人體損傷程度鑒定標準》第5．1．1．a條之規定，植物生存狀態，評定為重傷一級。

三、分析與討論

在鑒定過程中，本案主要的爭議焦點在于傷者的顱腦損傷該如何評定其損傷程度。經本所鑒定人討論：被鑒定人受傷當時即存在嚴重的神經癥狀和體征，影像片（CT片）示面顱骨骨折，蛛網膜下腔出血，右顳葉多發出血灶和水腫，右側基底節區血腫，兩側大腦腫脹。經查我國《人體損傷程度鑒定標準》之條款，如果依照第5．1．2．f條“外傷性蛛網膜下腔出血，伴神經系統癥狀和體征”之規定，此傷達重傷二級，但是，該傷者蛛網膜下腔出血（圖1所見）比較輕微，與傷者的神經癥狀與體征似乎不相符，這樣定重傷二級尚有不妥；如果依照第5．1．3．e條“顱內出血”之規定，此傷達輕傷一級，但傷者目前的神經癥狀和體征又比較嚴重，若僅根據腦內出血定輕傷一級，又顯得比較草率；如果根據第5．12．2．c條“各種損傷引起腦水腫（腦腫脹），腦疝形成”之規定，此傷達重傷二級，但是傷者目前比較嚴重的神經癥狀和體征又從何而來，也需要慎重思考。而本案在醫生的入院記錄中可見有彌漫性軸索損傷的診斷，且彌漫性軸索損傷是可以造成植物生存狀態之后果的，同時傷者目前的臨床表現也符合《人體損傷程度鑒定標準》中對植物生存狀態的描述，但是僅根據受傷當時的影像片（CT片）及臨床癥狀和體征來診斷彌漫性軸索損傷的話，證據欠妥；同時診斷持續植物狀態也需要一定的時間。因此，對于彌漫性軸索損傷的診斷、持續植物狀態的診斷以及評定時機成為了本案的關鍵。

（一）彌漫性軸索損傷

彌漫性軸索損傷是頭部受鈍力作用后引起的以腦白質軸索彌漫性損傷為主要特征的一種腦損傷，意識障礙是其典型的臨床表現。其病變部位在灰白質交界區、皮質下白質、胼胝體、基底節區、腦干的后外側及小腦等處[1]。病理特征是傷后早期（數小時至數天）出現軸索腫脹，多無明顯的出血及挫傷灶或者僅見腦白質多發性點狀出血。DAI可能是導致顱腦損傷病人傷后植物狀態或嚴重神經功能障礙的主要原因[2]。

同時也發現交通事故仍是彌漫性軸索損傷的主要原因。因為在交通傷中，腦組織更易受到剪應力的作用，且可多次致傷，因此，對于交通事故中的頭傷患者應警惕DAI的存在。

眾所周知，CT在顱腦損傷檢查診斷中的應用范圍十分廣泛，但是，在腦彌漫性軸索損傷診斷中，采用MRI檢查的效果明顯優于CT檢查，其檢出率更高；而且由于MRI具有多方位成像及無顱骨偽影干擾等特點，對胼胝體、腦干的病灶顯示比 CT 更準確[3]。

彌漫性軸索損傷的主要診斷依據為：1．受傷時頭部處于運動狀態，外力使腦產生剪切力；2．傷后昏迷或躁動不安，持續時間長，恢復緩慢，少數病例有中間清醒期；3．無明確的神經系統定位體征；4．腦CT所見：彌漫性雙側腦水腫、灰白質交界不清；大腦灰質與白質交界處、胼胝體、腦干、內囊區域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶；腦室、腦池、腦溝及蛛網膜下腔變窄或消失，中線結構無移位；5．MRI所見：腦白質內單發或多發的小挫傷灶或小出血灶，大多為非出血性[3]。

本案例中，被鑒定人龐某系交通事故致重度顱腦損傷，其外傷史明確，存在使得腦部產生剪切力的外力，且受傷當時即出現神志不清，入院查體昏迷，GCS評分5分，雙瞳孔不等大，左側瞳孔散大，右側瞳孔直徑3．5mm，雙側瞳孔對光反射消失，雙側上下肢肌張力高，肌力檢查不配合，雙側巴氏征陽性，且在第一次法醫學查體（2018年7月30日）時仍存在意識障礙，同時傷者受傷當時CT片顯示蛛網膜下腔出血，彌漫性大腦腫脹等，由于懷疑彌漫性軸索損傷，嘉興志源司法鑒定所鑒定人要求其復查MRI片，MRI片（2018年9月10日）示見右側顳葉、基底節區、雙側橋臂、胼胝體壓部和膝部、左側額葉、島葉多發軟化灶和膠質增生，結合CT符合彌漫性軸索損傷的影像學表現。

綜上，被鑒定人龐某交通事故后彌漫性軸索損傷的臨床診斷成立。

（二）植物生存狀態

植物生存狀態的定義[4]：通常把嚴重腦損傷或腦病后缺乏高級神經活動長期存活的一種狀態，其表現與去大腦皮質相似，意識喪失，覺醒時眼瞼睜開，眼球無目的的運動，不會說話，也不能理解他人的話語，對疼痛等有害刺激可引起肢體屈曲回縮，無任何意識和精神活動稱之植物生存狀態。

植物生存狀態的診斷標準[4]：1．自身無意識，對外界無反應；2．對視、聽、能及有害刺激無精神行為反應；3．無交流表達能力；4．睡眠一睜眼周期存在；5．下丘腦、腦干機能尚保留（呼吸、心跳、血壓等）；6．大小便失禁；7．顱神經及脊髓反射存在、但易變動，同時腦電活動、腦干誘發電位存在。

本例被鑒定人龐某自受傷以來一直神志不清，呼之不應，后期可以睜眼，且存在神經系統癥狀和體征等臨床表現，尿管在位，且于傷后三個月復檢時仍然存在以上情況。

綜上，被鑒定人龐某目前的臨床表現符合植物生存狀態的診斷。

（三）評定時機

我國《人體損傷程度鑒定標準》第4．2條以原發性損傷為主要鑒定依據的，傷后即可進行鑒定；以損傷所致的并發癥為主要鑒定依據的，在傷情穩定后進行鑒定。本案中彌漫性軸索損傷等顱腦損傷為原發性損傷，植物生存狀態為并發癥，應待其傷情穩定后再進行鑒定。同時在我國〈人體損傷程度鑒定標準適用指南〉中一般認為必須超過1年方可診斷持續性植物狀態，但也提到在鑒定實踐中宜掌握：顱腦受到嚴重器質性損傷，如廣泛的腦挫裂傷，彌漫性軸索損傷、腦干損傷等，傷后處于深昏迷狀態，治療后病情穩定，無意識狀態至少超過90天，呈持續性植物狀態，可鑒定為重傷一級。因此，雖然一般認為超過1年方可診斷持續植物狀態，但是考慮到鑒定過程中委托方的實際辦案需求，可依照后面提到的至少超過90天來定，而在本案鑒定過程中也應用了這一解釋。

（四）鑒定注意事項

在鑒定實踐中，為避免鑒定意見對雙方當事人有失公正，同時也為了避免給委托方及案件后期處理造成不必要的麻煩，筆者認為此類案件應注意：

鑒定時應詳細了解案情、發生事故的經過，特別是受傷當時傷者的狀態、作用力的部位、力度等情況。同時在給出鑒定意見時不能草率、武斷、片面，要全面綜合分析問題，如遇原發性損傷與其神經癥狀和體征等不相符時，不能只考慮一方面而忽略另一方面，而應慎重思考，通過更有效的輔助檢查等手段找到真正的原因。由于MRI檢查對彌漫性軸索損傷的診斷敏感性優于CT，MRI能夠顯示更小和改變更輕微的病灶，特別是對胼胝體和顱后窩的觀察更是CT所不能及，所以在對彌漫性軸索損傷持懷疑態度時，應復查MRI加以明確，以免診斷不準確，最后導致鑒定意見不準確。鑒定時機也是考慮的問題，如若原發性損傷診斷明確，就要根據并發癥確定鑒定時機，待鑒定時機到了后，一定再次進行復查，明確最后的診斷，才可以有效準確地下結論，得出最后的鑒定意見。