評估使用吲哚菁綠熒光聯合美藍進行乳腺癌前哨淋巴結活檢的作用

孫嘉憶

（大連市中心醫院甲乳外科，遼寧 大連 011600）

腋窩淋巴結狀態是乳腺癌患者最重要的預后因素[1-2]。前哨淋巴結活檢（SLNB）是一種評估腋窩狀態的成熟方法。相關研究表明，SLNB是獲得乳腺癌患者準確腋窩淋巴結分期安全且可靠的技術[3]。SLNB通過注射美藍（PB）或放射性核素，或兩者聯合等不同的技術來實施，獲得較高的前哨淋巴結（SLN）成功率，但最佳技術尚未統一[4]。PB具有易用性高、成本低和安全性高的優勢，但其成功率低于核素探針法或兩者結合；而核素具有獲得性差、成本高、醫護人員的放射線暴露風險大等缺點。此外，當使用基于放射性同位素的淋巴造影術時，淋巴引流途徑的可視分辨率較差。因此，更多的外科醫生選擇單獨使用美藍進行SLNB。隨著研究發現，吲哚菁綠（ICG）可用于乳腺癌患者的SLNB[5]，聯合使用ICG的光動力眼（PDE），可清晰顯示淋巴引流途徑，并在手術過程中提供準確、實時的SLN檢測。但很少有報道將ICG與其他示蹤劑聯合用于乳腺癌患者的SLN檢測?；诖?，本研究選取2017年11月至2019年10月本院收治的86例乳腺癌患者，旨在評估使用ICG熒光聯合美藍進行乳腺癌SLNB的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2019年10月本院收治的早期乳腺癌患者86例。排除標準：可觸及的腋窩淋巴結，腫瘤直徑＞3 cm，多中心腫瘤，先前有乳房或腋窩手術，妊娠以及對碘或貝類過敏?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 所有患者分別進行單獨使用ICG和ICG聯合美藍方法。進行乳腺部位相關切除術前進行SLNB，操作如下：麻醉后，將2 ml美藍（亞甲藍注射液體，Bleu Patente V，Guerbet，布魯塞爾，國藥準字H32024827）注射于乳暈和腫瘤上方的皮下，按摩注射部位約5 min，再將1∶20稀釋的ICG溶液（注射用吲哚菁綠，Diagnogreen，Daiichi Pharmaceuticals，東京，國藥準字H20045514）1 ml注入乳暈區域皮下，按摩注射部位30 s，促進ICG吸收進入淋巴管，按摩結束，關閉手術燈。使用光動力眼（日本濱松市）在近紅外光（NIR，λ=760 nm）下進行圖像采集。跟蹤ICG發出的熒光沿乳暈朝向腋窩的方向，觀察皮下淋巴引流途徑。在熒光信號消失處的皮膚上劃線標記，再標記出切開的皮膚及皮下組織，可見通過ICG識別的淋巴管，將主淋巴管結扎在第1個SLN的近端，防止ICG在手術區域積聚外溢，污染視野。行進一步的熒光成像，去除所有識別強熒光部位與周圍組織。經ICG解剖后，開手術燈，肉眼下切除藍染結節，收集所有熒光和/或藍染SLN，見圖1。

圖1 使用吲哚菁綠熒光成像的SLNB

執行標準的I級和Ⅱ級腋窩淋巴結清掃術（ALND），以驗證SLNB后的腋窩淋巴結狀況。切取的所有SLN立即送至病理科，進行3 mm切片和HE染色，行術中冷凍切片。所有SLNB操作均由2名高級別乳房外科醫生操作或監督。福爾馬林固定SLN和非SLN，石蠟包埋的組織切片行HE染色組織病理學評估。

1.3 診斷標準 腋窩淋巴結活檢結果診斷標準：所有樣本均由同1名具有多年診斷經驗的高年資病理學醫師，參照阮雅君等[6]所采用的診斷標準進行評判。結果分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級：腺上皮分化良好，細胞排列呈腺樣、乳頭狀或樹枝樣，良性裸核細胞多；Ⅱ級：腺上皮細胞輕度異型，細胞排列出現擁擠重疊或片狀，良性裸核細胞數量減少；Ⅲ級：腺上皮細胞中度異型，細胞排列以擁擠重疊團塊為主，偶見良性裸核細胞，可見核分裂象及壞死，細胞粘附性差；Ⅳ級：腺上皮細胞明顯異型，細胞排列成不規則團塊狀，核分裂與壞死多見，細胞松散。Ⅰ、Ⅱ級診斷為良性結果，Ⅲ、Ⅳ級診斷為惡性結果，良性結果為陰性，惡性結果為陽性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

86例患者中，平均年齡（52.60±12.22）歲；原發腫瘤：右側40例（46.5%），左側46例（53.5%）；淋巴結轉移：陰性61例，陽性25例；均未出現不良反應。除1例未發現SLN的患者外，其他患者的SLN中均可識別出至少1種ICG熒光成像和/或藍色染色，且其腋窩解剖證實沒有陽性淋巴結。SLN成功率為98.8%（85/86），其中5例患者的SLN僅通過美藍鑒別出，15例患者的SLN僅通過ICG鑒別出。所有患者中共鑒定出染色SLN291個：僅熒光顯色36個，僅藍染10個，熒光和藍色雙染245個。僅使用美藍進行鑒定，成功率為81.4%（70/86）；僅使用ICG，成功率為93.0%（80/86）。SLN鑒別中，ICG聯合美藍與單獨使用ICG成功率比較差異無統計學意義（χ2=3.723，P=0.054）。

25例淋巴結陽性患者中，有24例通過雙染鑒定出含有轉移灶的SLN。假陰性的患者只活檢出1個雙染的陰性淋巴結，但ALND顯示2個陽性淋巴結。雙染識別出多個SLN，24例SLN陽性患者中，2例均被ICG及美藍染色，但轉移的前哨淋巴結僅被美藍所識別。其中1例患者，染色法檢出2個SLN，其中僅通過美藍法檢測到1個陽性SLN，而另1個陰性SLN呈熒光及美藍雙染，但是該患者的ALND顯示還有2個未染色的陽性淋巴結。另1例患者中，僅檢測到2個均為藍染的陰性SLN，但ALND顯示1個未被染色的陽性淋巴結。另有3例患者的SLN陽性僅通過ICG識別。24例陽性患者中，2例淋巴結僅用藍色染料鑒別，3例陽性僅被ICG識別。單獨使用美藍的假陰性率為16%（4/25）。單獨使用ICG的假陰性率為12%(3/25)。陽性組合SLN只有1例漏檢，假陰性率為4%（1/25）。此外，與ICG組相比，聯合組中檢測到的SLN的平均數量為（3.6±0.5）個，高于單純使用熒光示蹤組（2.4±0.5）個（t=16.125，P＜0.001）。

3 討論

患者的腋窩淋巴結狀態對患者的整體預后具有重要影響。SLNB是判斷早期乳腺癌腋窩淋巴結轉移分期的公認方法，不同的示蹤方法有不同的優缺點。有研究主張僅使用美藍，有研究則僅主張使用放射性同位素（RI），也有將兩者聯合使用的研究[7-8]。相關研究表明，結合使用美藍和RI可提高成功率，降低假陰性率[9]。McMasters等[10]報道，結合RI和美藍染料，成功率為98.0%，假陰性率為6.5%。目前使用染料和RI兩種示蹤劑檢測乳腺癌患者的SLN是一種具有較高診斷價值的標準技術。但是，放射性示蹤劑費用昂貴，且需要采取防輻射措施，因此，應用RI受限，且不能清楚地觀察淋巴引流途徑[11-12]。一些臨床醫生僅使用美藍對乳腺癌進行SLNB，該方法對SLN的成功率僅為85%，表明較低的成功率與外科醫生的經驗無關，是由該技術的內在因素決定的[13]。

相關研究表明，ICG作為示蹤劑已被證明是安全的[14]。Kitai等[15]報道了在SLNB期間使用ICG熒光成像技術治療乳腺癌，與常規方法相比，具有經皮原位引導，實時淋巴造影，不良反應發生率低以及無放射性且靈敏度高等優勢，不存在也不會增加美藍引起的嚴重過敏反應風險[16]。

但目前為止，關于SLNB與ICG和其他示蹤劑聯合治療乳腺癌的研究較少。本研究中所有SLN均通過明亮的熒光和/或染料標記進行識別。ICG引導的SLN的檢出率為93.0%，使用ICG聯合美藍進行SLN的成功率為98.8%，與通過RI和美藍染色聯合方法獲得SLN的其他研究者報道相似或更好[17]。單獨使用ICG與ICG聯合美藍組合使用的SLN成功率比較差異無統計學意義（P=0.054）。86例患者中，1例患者的腋窩中未檢測到任何染色的SLN，但觀察到縱隔淋巴結有微弱的ICG痕跡，但無明確的腋窩路徑。該患者進行腋窩淋巴結清掃術時，未發現任何熒光和/或藍色染色的淋巴結，也無陽性淋巴結。本研究中，對于腋窩以外的淋巴結不予以處理。由于該病例可能為內乳淋巴結轉移途徑，因此，該患者腋窩中未發現染色的SLN。

McMasters等[10]研究還發現，雙重示蹤劑染色較單一染色可降低假陰性率。本研究中，僅通過熒光方法引導SLNB時，假陰性率為12%，導致SLN漏檢的風險增加。但通過組合法，假陰形率可降至4%，＞5%的假陰性率是不可接受的，因此，即使雙染方法僅將成功率提高了5%，但假陰性率從12%降低至臨床可接受的4%。由于假陰性結果的數量相對較少，單獨使用ICG與ICG聯合美藍的組合方法間的假陰性率比較差異無統計學意義。

本研究中，每例患者平均檢出帶有雙染SLN3.6個，準確度為98.8%。單獨使用ICG，每例患者平均僅檢出2.4個SLN。最新的研究顯示，檢出2個淋巴結，評估腋窩狀態的準確度為91%～98%，而檢出4個淋巴結的準確度可達98%以上[18]。

獲得有效的SLNB需較長的學習曲線過程[19]。隨著外科醫生獲得需要SLNB的病例增多，增加手術例數，可以更快、更準確地檢測到SLN。ICG熒光還可顯示從乳房至腋窩的淋巴液引流途徑[18]。通過引入熒光可更快速、更輕松地鑒定和切除SLN，該方法在難以通過染料法鑒定SLN的情況下具有重要作用[20]。ICG熒光的缺點為ICG泄漏和污染會導致圖像光暈。當去除第1個SLN并切除相關的淋巴管時，ICG會擴散到手術區域，從而很難檢測到另1個熒光結節。通過結扎靠近第1個SLN的主淋巴管以避免淋巴液滯留可解決此問題，因為結扎傳入淋巴管可防止ICG在手術區域積聚[18]。

綜上所述，將ICG熒光與美藍染料結合的方法應用于SLNB，有助于乳腺癌腋窩狀態的鑒定，該方法具有高準確度、臨床可接受的假陰性率，且不暴露于放射線的優勢，在放射性示蹤劑使用受限制的機構中，可使用雙示蹤劑-ICG熒光與美藍染料的結合蹤劑方法。