新冠肺炎疫情二甲醫院門診藥學服務實踐

孫慶

（濟南市濟鋼醫院，山東 濟南 250101）

新型冠狀病毒為β屬冠狀病毒，潛伏期最短可當天發病，最長24 d[1-2]。根據《中華人民共和國傳染病防治法》，2020年1月21日國家衛健委將COVID-19納入法定乙類傳染病管理，實行甲類傳染病防控措施[3]。世界衛生組織（WHO）于1月30日將新型冠狀病毒列為國際關注的突發公共衛生事件[4]，2月11日正式命名為COVID-19[5]，2020年3月11日宣布新型冠狀病毒肺炎進入全球大流行狀態[6]。在抗疫戰役中，基層醫院不僅發揮一線篩查、預警作用，還要保證當地居民的基本醫療服務。本院是一所綜合二甲醫院，疫情早期迅速啟動應急預案，建立隔離區和發熱門診，并抽調各科室精英人員24 h輪班。由于疫情影響住院患者銳減，門診藥房工作量增加，對門診藥學服務提出了新的挑戰和要求，本院及時調整藥學服務策略，圓滿地完成了防疫期間門診藥學服務任務，現對疫情期間門診藥房開展藥學服務的實踐情況做回顧性總結，針對新冠肺炎疫情防控特點和本院發熱門診的藥學服務實踐，探討本院門診藥房藥學服務的方向，建立緊急情況下應急預案。

1 疫情期間醫院現況

新冠肺炎疫情初期，本院發熱門診醫護人員以呼吸內科、老年保健科、重癥監護室為主，熟悉呼吸道感染性疾病如支氣管炎、肺炎的治療方案，合理使用消炎、退燒、化痰、解痙、激素等藥物，指導患者及家屬關于藥物使用、不良反應的建議，隨著疫情加重，發熱門診患者急劇增加，為往年同期人數的10倍，同時呼吸內科、老年保健科、重癥監護室住院患者增多，住院工作繁重，發熱門診由其他內科和外科醫護人員支援，每班由2名醫師和3～4名護士組成，三班輪換，醫護人員來自不同科室，藥師也自藥劑科不同崗位。

2 疫情防控給門診藥房藥學服務帶來的新挑戰、新問題

2.1 人員混雜難以保證同質化服務 由于發熱門診醫師來自多個科室，臨床經驗、資歷差異，部分醫師對感染性疾病的治療方案和藥物不熟悉，很難保證治療方案的標準化、同質化。尤其是抗生素使用不當的情況出現較多，抗生素使用有嚴格的適應證和規定，只有正確的選擇抗生素，合理應用，嚴格按標準療程使用，才能控制感染，減緩細菌耐藥性的產生，降低不良反應的發生率。而杜絕抗生素的濫用，需要嚴格把握抗生素使用指征，如多數急性上呼吸道感染患者為病毒感染，不需抗生素治療，少數細菌性上呼吸道感染也需要痰細菌培養或者按社區流行病學特點選擇使用1種或2種抗生素，對于無糖尿病等基礎疾病的青壯年患者，通常單用1種抗生素即可獲得良好的治療效果，部分醫師習慣聯用2種抗生素，盡管療效顯著，但其合理性仍有待考證。

2.2 用藥不規范《成人社區獲得性肺炎基層診療指南（2018）》[7]推薦門診患者首選口服給藥，如左氧氟沙星片劑的藥品說明書中明確提及左氧氟沙星注射液和左氧氟沙星片劑的血漿藥物濃度變化時間曲線下面積AUC相似，2種給藥途徑可互相替代，疫情期間尤其應該推薦口服給藥途徑，可減少患者及家屬在醫院駐留時間，防止出現交叉感染，減少門診輸液室壓力。

左氧氟沙星注射劑藥品說明書提及輸液時間不短于60 min或者90 min，阿奇霉素注射劑藥品說明書中也提及“藥液濃度為1 mg/ml時滴注時間應為3 h，濃度為2 mg/ml時滴注時間用為1 h”；大部分頭孢、阿莫西林類抗生素需要12 h或者6～8 h注射1次，輸液時間長、次數多，這些情況必然增加患者尤其是門診患者醫院停留時間，增加交叉感染率，另外，這些滴注時有特殊要求的藥物，在門診工作量大、人員少的情況下，通常易被護理人員忽略，或者因患者家屬對藥物使用要求不了解、不重視，私自加快輸液速度，極易引起藥物不良事件。

2.3 疫情對慢性疾病患者的影響 疫情期間為減少患者來院次數，降低感染風險，本院針對長期慢性疾病患者采取了增加一次處方開藥時間的措施，長期門規患者一次處方最長可開3個月的藥量，大大減少了患者外出次數，降低了感染風險，但對于一些有特殊儲存要求的藥物，如不能詳細告知患者及家屬，未按規定儲存有可能出現藥物失效或者增加毒性等情況發生。如治療冠心病的硝酸酯類藥物要求遮光、密封、陰涼處溫度低于20℃，且開封后有效期僅2個月，抗高血壓的羥苯磺酸分散片、胰激肽酶原腸溶片要求密封、避光、涼暗處＜20℃等。還有一些藥物使用時有特殊要求，如治療痛風的苯溴馬隆片、非布司他片要求餐后服用，并大量飲水；利尿劑呋塞米、氫氧噻嗪、螺內酯清晨餐后服用，用藥期間需要檢測血鉀；抗凝藥華法林鈉片不可與非諾貝特膠囊、硫酸氫氧吡格雷片合用，富含維生素K的水果會影響華法林的抗凝效果，用藥期間需要檢測國際標準化比值（INR）等。

2.4 患者信息不完整對藥物治療的影響 疫情期間，發熱門診醫師通常高度關注患者發熱、感染的癥狀，尤其是新冠肺炎排查，而對患者基礎疾病和既往檢查和藥物治療病史的了解不足，目前本院診療系統也無法調閱外院診療資料，患者發熱時急癥來院，相關資料攜帶不全。由于缺乏對患者基礎疾病和用藥史這些重要信息的了解，可能導致發生藥品不良事件，如左氧氟沙星、奧司他韋等藥需要根據患者肌酐清除率調整用藥劑量，有腎功不全的患者應減少劑量，并定期復查腎功，阿比多爾等非核苷類抗病毒藥物具有較高的血漿蛋白結合率，會干擾華法林的治療效果，兩者因避免合用，換用其他抗凝藥物，必須合用時應加強用藥監控。

2.5 藥學服務中隨訪缺失和醫護人員溝通不足 平時藥師和患者就缺乏有效快捷的溝通，而疫情期間，患者來院復診明顯減少，導致離院后藥學服務缺失。在門診藥房藥學服務工作的總結中，發現有患者連續數日在靜點左氧氟沙星的同時，繼續口服左氧氟沙星片，因本院門診系統中設置為同規格藥物存量＞10 d，才會出現提醒彈窗，發熱門診一般抗生素處方量控制在3 d以內，醫師和藥師界面均無患者近日開藥提示，未能及時發現這種情況。部分藥物的特殊用法未能正確執行，如阿奇霉素說明書中明確提及“第1天，0.5 g頓服，第2～5天，每天0.25 g頓服；或每天0.5 g頓服，連服3 d”，但醫師門診處方通常僅為“0.5 g qd”或“0.25 g qd”，藥師如果自身專業素養不足和醫師缺乏默契，則不能履行藥學服務的職責，對患者未能盡到告知義務。

3 應對策略

3.1 加強崗前培訓和藥學服務信息服務 對發熱門診和藥房的醫護人員，尤其是來自呼吸內科以外科室的支援人員，對呼吸道感染性疾病用藥不規范，每組輪換前檢查先培訓后上崗，培訓內容：發熱門診常見疾病的診療規范、用藥指南和臨床路徑，使醫師可以根據患者病情制定個體化治療方案，實現診療服務同質化，要求醫師堅持“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，在保證治療效果的前提下，縮短患者在院時間和減少來院次數。藥師崗前培訓加強崗位職責學習，要求做到熟悉發熱門診相關藥物的用法用量、禁忌、不良反應和藥物配伍，對發熱門診常見疾病整理出對應的藥物選擇和劑量使用方案，對于有特殊要求和用法的藥物比如儲存要求、需要定期檢測、滴速要求、沖配濃度或者首日劑量加倍的藥物，匯總整理成清單提供給醫護人員參考。

與醫院信息科合作，在醫院工作系統中嵌入診療指南和藥品說明書，醫師右鍵點擊即可快速查閱；在醫院工作系統中設置默認藥品常規用法用量，增加審方系統，實現醫師藥師的實時互動。

3.2 審方系統 引進審方系統，實現對患者診療系統的提取，方便查閱患者既往診斷、檢查結果和用藥信息，保障門診和住院患者安全用藥，在門診系統中嵌入審方系統藥師可及時了解患者既往病史和用藥史，實時進行處方審核。

3.3 通過互聯網，拓展院后藥學服務 利用互聯網，彌補患者離院后藥學服務不足，將醫院二維碼張貼在門診藥房窗口和取藥袋上，患者掃碼后，即可與藥師實時交流，患者關注公眾號，關聯個人信息，藥師可檢查患者處方信息，通過定時用藥提醒，促進患者用藥的依從性，患者出現漏服藥物或者劑量錯誤，藥師可以提前提示可能的不良反應。

國家衛生健康委員會、財政部、教育部制定的《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》（國衛醫[2020]2號）中明確要求在開展互聯網診療或遠超醫療服務過程中，以實體醫療機構內藥師為主體，提供藥學在線咨詢、指導患者規范用藥、宣教用藥須知等互聯網藥學服務，有條件的地方鼓勵探索建立區域性處方審核或藥事管理平臺，以提升藥學服務范圍和水平。本院已經與區內多家社區服務中心和上級醫院開展“雙向轉診”的醫療服務機制，實現信息共享，建立醫聯體藥學服務體系，隨著互聯網藥學服務的逐步建立和完善，可將之融入進醫聯體內，發揮上級醫療機構的技術優勢，使藥學服務下沉到基層，實現醫聯體內能提供連續并且同質的藥學服務，大幅提升基層藥學服務水平。

4 疫情常態化對藥學服務提出的新挑戰

新冠肺炎疫情在我國已經得到穩定的控制，但是境外疫情隨著氣溫降低呈再次爆發態勢，仍需要長期堅持防疫工作，“外防輸入、內防反彈”的策略不能放松，各項防疫措施仍要抓緊、抓細。門診藥房是直面患者的一線窗口崗位，也是門診醫療服務的終末環節，不僅是影響醫院形象和滿意度的重要因素，而且是安全用藥的最后保障[8]。藥學服務的概念最早由美國學者提出，是指通過藥學專業人員的咨詢、指導等服務，確?；颊哂盟幍陌踩院陀行訹9]。將抗擊新冠疫情當做一場關系國家興衰的戰役，醫護人員是前線沖鋒陷陣的士兵，藥師則是給士兵輸送彈藥的后勤保障部隊，針對新冠肺炎疫情特點，應繼續加強醫師和藥師崗前培訓、診療系統的藥學信息化服務，完善互動審方，探索互聯網藥學服務模式，完善保障藥品及時供應給患者并被正確使用，為疫情防控提供有力的保障。