胸段食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移規律研究

徐成勝，王 鵬

(中國科學技術大學附屬第一醫院 西區放療科，安徽 合肥230022)

我國食管癌發病率高，且多為鱗狀細胞癌，預后較差。隨著影像學和病理學技術的進展，能夠更準確在術前和術后對食管癌患者進行臨床和病理學分期[1]。外科手術是食管癌重要的治療措施[2]，放、化療是輔助治療手段，但食管癌的整體治療效果不理想，術后淋巴結轉移者臨床療效更差，5年生存期仍然有待于提高[3]。食管癌另外一個重要的治療手段是放射治療[4]，但食管癌根治性放療和術后輔助放療的靶區設計存在爭議，本研究試圖通過探討胸段食管鱗狀細胞癌侵犯深度和淋巴結轉移的相關性，為食管癌放射治療靶區(根治性和術后輔助放療)設計提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年12月-2020年12月中國科學技術大學附屬第一醫院西區胸外科241例胸段食管鱗狀細胞癌患者的臨床資料，所有患者術前均經電子纖維內鏡檢查，病理明確診斷為食管鱗狀細胞癌。通過包括胸部CT、彩色超聲(頸部和腹部)、PET-CT(部分患者)排除遠處轉移。剔除曾行術前化療，術前放療或者免疫治療，切緣陽性(R1切除)，病理類型為腺癌、小細胞癌、肉瘤等及合并其他惡性腫瘤患者。男146例、女95例，中位年齡67(47-79)歲。根據國內共識[5]對所有清掃的縱隔淋巴結進行分組標識，其中 N0 88例，N1 48例，N2 69例，N3 36例。腫瘤浸潤深度(AJCC第8版食管癌TNM分期標準)：Tis 0例，T1a 4例，T1b 22例，T2 79例，T3 133例，T4 0例，3例無法使用T分期。將確診的鱗狀細胞癌按分化程度分組：高分化3例，中分化123例，低分化108例，未報告分化程度7例，高中分化共126例，低分化108例，高中低分化合計234例；pTNM分期為0期0例，IA期4例，IB期12例,IIA期41例,IIB期30例,IIIA期19例,IIIB期96例,IVA期36例，無法分期7例。其中開胸手術84例，微創手術 157例。241例胸段食管鱗癌患者，113例發生縱隔淋巴結癌轉移，128例未發生淋巴結轉移。

1.2 淋巴結轉移定義

淋巴結轉移率=(病理證實的淋巴結轉移的病例數/病例總數)×100%；淋巴結轉移度=(病理證實的淋巴結轉移數量/所清掃的淋巴結總數)×100%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組基礎資料情況統計比較兩組性別、年齡、手術類型及腫瘤位置，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎資料情況統計 n(%)

2.2 淋巴結轉移區域情況241例胸段食管鱗癌患者，113例發生縱隔淋巴結癌轉移，淋巴結轉移率為46.9%(113/241)。手術共清掃7259枚淋巴結，平均每例患者清掃淋巴結30.1枚，其中發生癌轉移467枚，淋巴結轉移度為6.43%(467/7259)。對113例發生縱隔淋巴結癌轉移患者進行了淋巴結區域分組分析，分為頸部區域，胸部分為上縱隔區域和下縱隔區域，以及腹部區域4個淋巴結區域，對出現1個、2個、3個、4個淋巴結區域轉移，以及出現非連續淋巴結區域的例數進行了統計，見表2。

表2 113例食管鱗癌累及淋巴結轉移區域

2.3 影響淋巴結轉移的因素影響淋巴結轉移的因素分析顯示，病變長度與患者是否存在淋巴結轉移無相關性，差異無統計學意義(P>0.05)；T分期、分化程度、神經侵犯及脈管侵犯情況、臨床分型情況均與淋巴結轉移具有相關性，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 影響淋巴結轉移的因素分析 n(%)

2.4 分化程度、T分期與淋巴結轉移度的相關性統計學分析表明中高分化(n=126)和低分化鱗癌(n=108)患者的淋巴結轉移度均存在顯著性差異(P<0.05);通過對T1b-T4a期患者的淋巴結轉移度進行了統計學分析，發現存在統計學差異(P<0.05)，這表明隨著T分期增加，出現淋巴結轉移概率增加，見表4。

表4 分化程度、T分期與淋巴結轉移度的相關性 n(%)

3 討論

食管存在橫向和縱向的淋巴引流系統，當食管癌細胞侵犯食管黏膜下層時，癌細胞可以沿著橫向引流系統轉移至鄰近淋巴結，也可以通過縱向淋巴管道在上下方向發生轉移。另外，在食管癌中也存在跳躍性轉移，這些因素均影響患者預后。因此，相關指南建議對食管癌患者進行廣泛的縱隔以及淋巴結清掃以準確的對患者進行分期和指導治療[5]。

通過本組數據發現：中高分化和低分化鱗癌患者的淋巴結轉移率和轉移度均存在顯著性差異，表現為低分化癌更容易出現淋巴結轉移。近年來，臨床醫師建議對早期食管癌進行內鏡黏膜下剝離術(ESD)，療效肯定，而且手術時間和出血量減少[6-7]。本組數據表明：當癌細胞尚未突破黏膜層，即Tis和T1a，未發現存在有淋巴結轉移，對于這部分患者可以考慮行內鏡下切除，可以不進行淋巴結清掃；而癌細胞一旦突破黏膜層，即T1b-T4a期，均發現存在淋巴結轉移，統計學數據表明不同T分期的淋巴結轉移率和轉移度差異存在顯著的統計學差異性，這表明當癌細胞突破黏膜層后，淋巴結癌轉移就會出現，而且T分期與N分期存在顯著相關性，這與文獻報道相符[8-10]。本研究對神經侵犯及脈管侵犯和淋巴結轉移的相關性進行了探討，結果顯示，神經侵犯及脈管侵犯情況均與淋巴結轉移具有相關性，神經侵犯、脈管侵犯的陽性率越高，越容易發生淋巴結轉移(P<0.05)；本研究結果還顯示，分型情況與淋巴結轉移具有相關性，其中潰瘍型、髓質型發生淋巴結轉移的概率更高，而縮窄型(4例)均發生了淋巴結轉移，隆起型和蕈傘型均存在發生淋巴結轉移的可能性，分別為40%(6/15)和23.1%(3/13)，淺表型基本無轉移，為食管癌放射治療靶區(根治性和術后輔助放療)設計提供臨床依據。

本研究對發生淋巴結轉移的113例患者進行了淋巴結區域淋巴結進行了探討，本組數據表明：累及一個、兩個和三個區域淋巴結引流區的概率分別為54.9%、27.4%和16.8%；而出現不連續的區域淋巴結轉移的幾率為13.8%。這說明食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移規律很復雜，有相當比例的患者會出現超過2個淋巴結區域轉移，甚至跨區域轉移。

迄今為止，無論是根治性放療抑或輔助性術后放療，放射治療仍然發揮著重要的作用，既往在對食管癌進行根治性放療或者術后放療時，對照射野的設計存在一定的爭議，主要為累及野照射(IFI)和選擇性淋巴引流區預防照射(ENI)，并且對二者的“局部控制率和遠處轉移率以及不良反應”比較研究也不少，但仍然沒有定論，本研究試圖通過統計原發病灶病理學特點與淋巴結轉移的相關性探索放療靶區設計[9-10]，以及對相關影響因素的探索。數據表明隨著T分期增加，出現淋巴結轉移概率增加；分化程度與轉移率以及轉移度的相關性分析也表現為低分化癌更容易出現淋巴結轉移。關于淋巴結轉移區域，本組數據表明累及兩個和3個區域淋巴結引流區的幾率合計為44.2%，出現不連續區域淋巴結引流區的幾率13.8%。通過上述關于T分期，分化程度，和區域淋巴結轉移幾率的數據表明食管鱗癌淋巴結轉移的幾率較高，表明隨著T分期增高、分化程度低，淋巴結轉移概率較大，對淋巴引流區行放射治療存在必要性；而44.2%患者存在2個以上區域淋巴結引流區轉移，并且13.8%的患者存在不連續引流區，這為照射野選擇造成了困難。本研究認為這需要臨床醫師根據患者的實際臨床狀況(包括T分期，分化程度、神經侵犯、脈管侵犯，臨床分型等因素)選擇IFI或者ENI。