術(shù)前大劑量雌激素、術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合防粘連膜預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)的效果分析＊

鄭婧 關(guān)崇麗 王曉黎 王惠玲

宮腔粘連（IUA）指人工流產(chǎn)或其他原因損傷子宮內(nèi)膜的基底層，引起宮腔部分或完全閉塞，從而出現(xiàn)少經(jīng)、閉經(jīng)等月經(jīng)異常及不孕不育等，其疾病的本質(zhì)是子宮內(nèi)膜纖維化[1-2]。宮腔鏡宮腔粘連電切術(shù)（TCRA）已成為當(dāng)前IUA的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但術(shù)后粘連的發(fā)生率較高，存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故如何預(yù)防術(shù)后IUA復(fù)發(fā)一直是臨床研究的熱點(diǎn)[3-4]。目前可選擇的方法眾多，包括口服大劑量雌激素、術(shù)后置入宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、Foley球囊導(dǎo)尿管、注入透明質(zhì)酸鈉凝膠、Interceed防粘連膜等，各有優(yōu)劣，但整體效果不甚理想，多推薦采用聯(lián)合治療模式[5-6]。本研究選取2018年5月-2020年5月甘肅省婦幼保健院收治的120例中重度IUA患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為四組，分別給予直接手術(shù)+術(shù)后放置IUD、直接手術(shù)+術(shù)后放置IUD+防粘連膜、術(shù)前大劑量雌激素+術(shù)后放置IUD、術(shù)前大劑量雌激素+術(shù)后放置IUD+防粘連膜，比較4種模式的應(yīng)用效果，為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2020年5月甘肅省婦幼保健院收治的120例擬行TCRA術(shù)的中重度IUA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因繼發(fā)性月經(jīng)減少或閉經(jīng)就診，1998年美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）制定的IUA評(píng)分≥5分；（2）臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因垂體、下丘腦、卵巢、子宮內(nèi)膜結(jié)核等原因?qū)е碌脑陆?jīng)減少；（2）合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科腫瘤等其他生殖系統(tǒng)疾病；（3）合并心、肝、腎、乳腺等其他器官的嚴(yán)重疾病或血栓性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為四組，每組30例。四組患者的年齡、就診原因、IUA嚴(yán)重程度、流產(chǎn)史等治療前的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，且所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 四組患者治療前的基線資料比較

1.2 方法

全部患者均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成TCRA術(shù)，采用靜脈復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，進(jìn)入宮腔，觀察宮腔內(nèi)粘連的部位及范圍，根據(jù)粘連狀況進(jìn)行推壓分離或電切分離。術(shù)后次日均常規(guī)給予戊酸雌二醇（商品名：補(bǔ)佳樂，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120369，規(guī)格1 mg×21片/盒）的激素治療，5 mg/次，2次/d，連續(xù)治療21 d，在后10 d加黃體酮膠囊（商品名：益瑪欣片，浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格50 mg×10粒 ×2板）治療，200 mg/d，此為 1個(gè)治療周期，之后于月經(jīng)第5天開始服用戊酸雌二醇，黃體酮膠囊用法同前，3個(gè)周期后復(fù)查宮腔鏡。

A組患者采用直接手術(shù)+術(shù)后放置IUD的處理方案，術(shù)后酌情選擇合適的IUD（武漢衛(wèi)民醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173460897）。B組患者采用直接手術(shù)+術(shù)后放置IUD+防粘連膜，在A組的基礎(chǔ)上加用Interceed防粘連膜（強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173642107），TCRA術(shù)后待宮腔恢復(fù)到正常形態(tài)時(shí)，采用半片Interceed防粘連膜包繞IUD的金屬環(huán)，緩慢送入宮腔達(dá)宮底，注意盡量展平包繞防粘連膜的圓環(huán)，將膜平整地進(jìn)行填塞。C組患者采用術(shù)前大劑量雌激素+術(shù)后放置IUD的處理方案，在A組的基礎(chǔ)上加用術(shù)前口服補(bǔ)佳樂，9 mg/d，連續(xù)3個(gè)周期。D組患者采用術(shù)前大劑量雌激素+術(shù)后放置IUD+防粘連膜的處理方案，在B組的基礎(chǔ)上加術(shù)前口服補(bǔ)佳樂，9 mg/d，連續(xù)3個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 子宮內(nèi)膜厚度 在術(shù)前及術(shù)后服用補(bǔ)佳樂前（月經(jīng)第5天）、服用黃體酮膠囊前（月經(jīng)第16天），采用陰道B超評(píng)估患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜的厚度。

1.3.2 臨床療效 全部患者在實(shí)施3個(gè)周期的治療后再次行宮腔鏡檢查，據(jù)此評(píng)估療效，分為顯效（無粘連）、有效（宮腔內(nèi)有粘連，較前有所好轉(zhuǎn)）、無效（與術(shù)前比無明顯差別或加重），比較四組的顯效率及總有效率，顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 安全性 觀察并比較四組患者治療期間乳房脹痛、抑郁、胃腸道不適、凝血功能異常、肝腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較

術(shù)前及術(shù)后服用補(bǔ)佳樂前、服用黃體酮膠囊前組間子宮內(nèi)膜厚度比較，A、B組均低于C、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組、C組與D組組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較[mm，（±s）]

表2 四組手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較[mm，（±s）]

*與D組比較，P＜0.05；#與C組比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后服用補(bǔ)佳樂前術(shù)后服用黃體酮膠囊前A 組（n=30） 5.63±1.38*# 3.59±0.66*# 6.13±0.83*#B 組（n=30） 5.80±1.25*# 3.66±0.63*# 6.23±0.88*#C 組（n=30） 6.63±1.29 3.98±0.38 6.69±0.69 D 組（n=30） 6.66±1.39 4.13±0.50 6.93±0.63 F值 5.098 3.800 3.989 P值 0.002 0.012 0.010

2.2 四組臨床療效比較

D組顯效率高于A組、B組、C組，A組低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C組總有效率均低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 四組臨床療效比較[例（%）]

2.3 四組安全性比較

四組患者均未出現(xiàn)凝血功能異常、肝腎功能不全等并發(fā)癥，四組乳房脹痛、抑郁、胃腸道不適等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。患者癥狀均較輕，給予對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

表4 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

IUA的病因復(fù)雜，通常認(rèn)為妊娠相關(guān)的子宮損傷是最常見的原因，此時(shí)單層上皮細(xì)胞取代了子宮內(nèi)膜的功能層，內(nèi)膜間質(zhì)出現(xiàn)纖維化粘連，可表現(xiàn)為周期性腹痛、月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。TCRA已成為IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能對(duì)于粘連實(shí)現(xiàn)直視下針對(duì)性的分離或者切除，效果已得到臨床的廣泛認(rèn)可，恢復(fù)正常或大致正常宮腔解剖形態(tài)的難度并不大，但圍手術(shù)期還需要采用各種方法促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)和再生，預(yù)防術(shù)后粘連形成，這也是影響臨床預(yù)后和妊娠結(jié)局的關(guān)鍵點(diǎn)，也是臨床的難點(diǎn)。

目前臨床上有很多方法來預(yù)防IUA的復(fù)發(fā)，其中以IUD的使用最多見，其能幫助患者分離子宮前后壁，保持相對(duì)的宮腔分離面而起到預(yù)防粘連的作用[7-8]。IUD的具體類型和放置時(shí)間仍有爭(zhēng)議，不同類型的IUD各有特點(diǎn)，通常認(rèn)為O形IUD適用于以兩側(cè)壁粘連為主者，粘連位于中央部或兩側(cè)宮角者則建議采用T形IUD，通常放置1～3個(gè)月，根據(jù)患者的病情而定。劉寶等[9]研究表明TCRA術(shù)后放置IUD能顯著改善術(shù)后AFS評(píng)分，縮短受孕時(shí)間，促進(jìn)宮腔形態(tài)恢復(fù)，效果優(yōu)于宮腔球囊。Interceed防粘連膜屬于無菌、可吸收、灰白色的編織物，生物相容性較好，無毒無害，在IUA患者中的應(yīng)用越來越普及[10-14]。

本研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選取了120例中重度IUA患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)均分為A、B、C、D四組，分別給予直接手術(shù)+術(shù)后放置IUD、直接手術(shù)+術(shù)后放置IUD+防粘連膜、術(shù)前大劑量雌激素+術(shù)后放置IUD、術(shù)前大劑量雌激素+術(shù)后放置IUD+防粘連膜治療，結(jié)果表明四種治療方式均有一定療效，多數(shù)患者的盆腔粘連狀況得到改善。組間不同時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜厚度比較，C、D組均顯著高于A、B組，D組的顯效率、總有效率均顯著高于A、B、C三組，且C組的顯效率高于A組（P＜0.05），提示術(shù)前服用大劑量雌激素能明顯刺激子宮內(nèi)膜增生，抑制其向分泌期轉(zhuǎn)化，從而有助于預(yù)防粘連的復(fù)發(fā)，這主要是由于周期性雌激素有助于子宮內(nèi)膜的再生，從而覆蓋粘連部位的纖維瘢痕組織，改善月經(jīng)周期[15]。但是臨床上當(dāng)前主要在IUA患者術(shù)后應(yīng)用雌激素來預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)前應(yīng)用較少，本研究證實(shí)了術(shù)前大劑量雌激素+術(shù)后放置IUD+防粘連膜這個(gè)綜合治療方案的臨床有效性，能顯著預(yù)防術(shù)后粘連的發(fā)生，總有效率高達(dá)96.7%。四組患者均未出現(xiàn)凝血異常相關(guān)性、肝腎功能不全等并發(fā)癥，乳房脹痛、抑郁、胃腸道不適等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且癥狀較輕，給予對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。提示這4種圍手術(shù)期的處理方案均較安全可靠。本研究不足之處在于其為單中心研究，納入的病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步的多中心大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，術(shù)前大劑量雌激素+術(shù)后放置IUD+防粘連膜能顯著預(yù)防IUA患者TCRA術(shù)后的粘連發(fā)生，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。