全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的效果分析

尹識淵 裴儒

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）曾被稱作“先天性髖關(guān)節(jié)脫位”。該病因發(fā)育異常導(dǎo)致髖臼窩發(fā)育淺平、股骨頭脫位上移而長期處于病理磨損狀況[1]。DDH主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、下肢短縮及跛行步態(tài)，?？蓪?dǎo)致嚴重殘疾，是一種常見的致殘性疾病。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement arthroplasty，THA）作為一種成熟技術(shù)，常用于治療各種嚴重髖關(guān)節(jié)病。南京醫(yī)科大學附屬宿遷第一人民醫(yī)院骨科2016年7月-2021年2月，采用THA治療了28例（34髖）成人DDH患者。通過回顧性分析這些患者臨床資料發(fā)現(xiàn)手術(shù)療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月-2021年2月南京醫(yī)科大學附屬宿遷第一人民醫(yī)院科行THA治療的28例（34髖）DDH患者資料，納入標準：（1）成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；（2）隨訪資料完整。排除標準：（1）既往有髖部手術(shù)史；（2）存在限制術(shù)后功能評價的其他疾病；（3）存在神經(jīng)精神疾病或因利益等因素導(dǎo)致隨訪失真。其中男8例（10髖），女20例（24髖）；年齡33～72歲，平均（57.90±9.10）歲；雙髖6例，單髖22例。根據(jù)Crowe分型將患者髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良按照股骨頭脫位程度分為4型：Ⅰ型（股骨頭半脫位，脫位上移程度＜50%）22例（27髖），Ⅱ型（股骨頭半脫位，脫位上移程度50%～75%）2例（3髖），Ⅲ型（股骨頭半脫位，脫位上移程度＞75%且≤100%）1例（1髖），Ⅳ型（股骨頭全脫位，脫位上移程度＞100%）3例（3髖）。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT三維重建檢查，了解髖關(guān)節(jié)真臼前后壁厚度及髖臼上方缺損程度和卵圓窩骨贅增生情況，了解股骨近端發(fā)育異常情況，測量股骨頭上移、股骨偏心距大小并且確定旋轉(zhuǎn)中心，預(yù)估假體型號。手術(shù)采用全身麻醉，健側(cè)臥位。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，依次切開皮膚及筋膜，鈍性分開臀大肌，切斷外旋肌群，切開后關(guān)節(jié)囊，松解顯露股骨頸至髖臼緣。屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋脫位髖關(guān)節(jié)，股骨頸截骨并取除股骨頭。清除髖臼及周圍增生組織，辨認髖臼正常旋轉(zhuǎn)中心，必要時輔以克氏針透視定位。髖臼銼外展40°、前傾15°方向由小至大打磨髖臼。壓配置入髖臼杯，臼杯骨性覆蓋率小于70%時予以外上方植骨，置入髖臼內(nèi)襯。緊貼股骨近端外側(cè)壁前傾15°開孔擴髓。安裝股骨頭試模，嘗試牽引復(fù)位關(guān)節(jié)，測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及周圍組織張力。若關(guān)節(jié)復(fù)位困難，進一步予以周圍組織松解或股骨短縮截骨。取出試模，置入股骨柄及股骨頭假體，再次牽引復(fù)位關(guān)節(jié)，測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及周圍組織張力適宜。放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后予以常規(guī)抗凝、止痛對癥治療，并積極指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、髖臼杯外展角及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時測量雙下肢長度并計算差值，依據(jù)Harris評分標準評定手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能（90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，低于70分為差）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0對治療前后數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)四分位數(shù)M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后相關(guān)指標

所有患者手術(shù)均成功并獲得隨訪，隨訪時間6～61個月，平均19.00（12.25，31.75）個月；手術(shù)時間 66～266 min，平均（114.50±50.40）min；術(shù)中出血量 200～1 800 ml，平均 450（400，800）ml；髖臼杯外展角 31.57°～51.63°，平均（39.81±4.54）°；患肢延長 2～44 mm，平均 9.0（4.6，11.8）mm。未出現(xiàn)感染、坐骨神經(jīng)損傷、人工關(guān)節(jié)脫位、假體松動、假體周圍骨折等并發(fā)癥。末次隨訪Harris評分為優(yōu)5例（5髖），良22例（28髖），中1例（1髖）。末次隨訪Harris評分高于術(shù)前，患肢長度長于術(shù)前，雙下肢長度差小于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 34髖術(shù)前與末次隨訪各項指標比較

2.2 典型病例X線片

2例典型病例手術(shù)前后X線片圖像見圖1、圖2。

3 討論

DDH多存在不同程度的髖臼與股骨近端骨性解剖結(jié)構(gòu)異常和骨贅增生及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮粘連，故采用THA治療成人DDH常具有一定難度和特殊性[2]。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，髖臼杯良好骨性覆蓋與有效固定，糾正過大的股骨前傾角及實現(xiàn)髖關(guān)節(jié)安全有效的復(fù)位[3]。

重建髖關(guān)節(jié)正常旋轉(zhuǎn)中心可降低關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力，改善外展肌功能并延長假體的使用年限[4]。Crowe Ⅰ型、Ⅱ型DDH相對較少的骨性畸形，術(shù)中尋找真臼常不困難，臼杯內(nèi)移至臼底必要時稍靠上放置，大多數(shù)情況下不需要結(jié)構(gòu)性植骨。本研究中22例（27髖）Crowe Ⅰ型和2例（3髖）Crowe Ⅱ型DDH病例臼杯均置于真臼且未結(jié)構(gòu)性植骨。CroweⅢ型、Ⅳ型DDH因股骨頭對髂骨長期撞擊刺激產(chǎn)生假臼，假臼往往過于淺平并不足以放置臼杯，因最厚的骨質(zhì)通常在真臼處，故臼杯也應(yīng)盡可能放置于真臼內(nèi)。對于發(fā)育過淺窄的髖臼，可能需要用到較小的臼杯（≤40 mm）。臼杯外上方的骨缺損可通過修整后的自體股骨頭或異體骨結(jié)構(gòu)性植骨并予以螺釘固定處理。只有堅實植骨并保證至少70%臼杯骨性覆蓋率，才能獲得理想的臼杯初始穩(wěn)定性[5-6]。本研究中1例（1髖）Crowe Ⅲ型和3例（3髖）Crowe Ⅳ型DDH患者術(shù)中臼杯均置于真臼內(nèi)，植骨后臼杯骨性覆蓋率滿意，末次隨訪見植骨無吸收、臼杯無松動。

部分嚴重DDH患者出現(xiàn)股骨頭小、變形，股骨頸短窄，前傾角增大，小轉(zhuǎn)子小、靠后，股骨近端髓腔狹窄，前弓增大等畸形，這都導(dǎo)致股骨近端重建難度的加大[7]。術(shù)中適當靠近小轉(zhuǎn)子截骨可減少下肢延長度，并能減輕前傾角過大造成的股骨柄植入難度[8]。術(shù)中股骨擴髓應(yīng)小心謹慎進行，必要時選用小號股骨柄防止造成醫(yī)源性骨折。因股骨頸前傾畸形增大可能引起誤導(dǎo)，故股骨柄置入時應(yīng)置于中立位或相對于膝關(guān)節(jié)軸線略前傾的位置。若術(shù)前評估普通生物型股骨柄假體植入確實困難，可能需要準備組配式股骨柄、較為短小的Wanger cone圓錐形股骨柄，必要時行轉(zhuǎn)子下截骨矯形[9-10]。本研究中1例CroweⅣ型患者（圖2）應(yīng)用Wanger cone股骨假體，使用該假體可在股骨髓腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)以矯正過度增大的股骨前傾角，并為患者將來可能的關(guān)節(jié)翻修保留了更多骨質(zhì)，術(shù)中置于較為順利。

DDH患者外展肌發(fā)育往往較正常人差，行走更為水平，內(nèi)收肌、髂腰肌、腘繩肌、股直肌短縮，髖關(guān)節(jié)囊增生變長。為恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動范圍及假體植入后順利復(fù)位，對于脫位較為嚴重的病例，術(shù)中可能需要由深至淺按一定順序松解和平衡縱向攣縮的髖關(guān)節(jié)周圍組織，包括髖臼周圍增生的骨贅、關(guān)節(jié)囊、纖維瘢痕組織及髖周肌群。由于坐骨神經(jīng)在脫位較為嚴重的病例中從未達到過正常長度，部分學者認為若患肢延長超過4 cm，則需要行股骨短縮截骨以避免發(fā)生牽拉性損傷[11-12]。股骨長度對于Crowe Ⅲ、Ⅳ型患者來說是棘手問題，是否行股骨短縮截骨術(shù)存在一定爭議。若不行股骨短縮截骨，雖然能避免截骨所導(dǎo)致的斷端不愈合等并發(fā)癥風險，但術(shù)中為順利復(fù)位關(guān)節(jié)，常需要廣泛松解髖關(guān)節(jié)周圍組織[8-9]，這可能會引起神經(jīng)血管損傷；若行股骨短縮截骨，則可避免廣泛松解軟組織而將關(guān)節(jié)復(fù)位。本研究中3例（3髖）Crowe Ⅳ型患者術(shù)中均予以股骨短縮截骨，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，復(fù)查X線片見截骨斷端愈合良好。

筆者認為THA治療DDH近中期療效觀察結(jié)果滿意，手術(shù)需要術(shù)前充分規(guī)劃準備，術(shù)中精確重建髖臼和股骨端，適當松解軟組織，必要時行股骨短縮截骨以安全復(fù)位人工關(guān)節(jié)。