不同劑量丙種球蛋白治療兒童重癥特發性血小板減少性紫癜的效果

黃惠燕

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP） 屬 血 液 系統 疾病，發病患兒其典型表現包括皮膚黏膜出血，重癥患兒甚至可呈現出臟器出血和顱腦出血[1-2]。重癥ITP患兒的病情嚴重，臨床死亡率較高。對于重癥ITP的治療，臨床目前主要是采用丙種球蛋白+糖皮質激素的治療方案治療，此方案在相關報道中其療效基本受到認可[3]。然而丙種球蛋白目前的市場價格較高，而ITP患兒需要大量使用，導致治療費用顯著增加。因此筆者思考能否減少丙種球蛋白的使用，繼而達到降低ITP治療費用的目的[4]。因此對泉州市婦幼保健院·兒童醫院采用小劑量和正常劑量丙種球蛋白治療的重癥ITP患兒進行回顧性分析，探討降低丙種球蛋白對治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2017年1月-2020年1月收治的82例重癥ITP患兒的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[5]中華醫學會等關于重癥ITP的診斷標準；（2）首診患兒，既往未使用免疫治療、糖皮質激素治療。排除標準：（1）不能耐受或對地塞米松、丙種球蛋白過敏；（2）合并其他免疫性疾病。按照患兒用藥劑量的差異分為小劑量組和正常劑量組，各41例。小劑量組：男19例，女22例；年齡 1～12歲，平均（6.20±2.46）歲；病程 1～3 d，平均（1.83±0.48）d。正常劑量組：男20例，女21例；年齡1～12歲，平均（6.24±2.50）歲；病程1～3 d，平均（1.85±0.52）d。兩組患兒的一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

收治患兒后予以常規方案治療，包括使用止血藥、維生素K、促血小板生成藥物等進行個體化針對性治療，有必要時可血小板輸注。血小板＜20×109/L的患兒絕對臥床休息，避免外傷。

1.2.1 小劑量組 在常規治療方案的基礎上采用丙種球蛋白（生產廠家：上海生物制品研究所，國藥準字SF20023011）+醋酸地塞米松注射液（生產廠家：成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H51020723）治療。使用方法：丙種球蛋白200 mg/（kg·d）靜脈滴注；醋酸地塞米松注射液 1.0 mg/（kg·d），連續靜脈滴注5 d，5 d后改為醋酸潑尼松片（生產廠家：天津信宜津津藥業有限公司，國藥準字H31020675），口服，劑量 1 mg/（kg·d）。

1.2.2 正常劑量組 在常規治療方案的基礎上采用400 mg/（kg·d）丙種球蛋白+醋酸地塞米松注射治療，治療方案同小劑量組。

兩組患者均治療2周后觀察效果。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患兒的治療效果，顯效：治療2周內，血小板計數水平正常，皮膚黏膜顏色正常，出血癥狀消失；有效：治療2周內，血小板計數水平≥50×109/L，出血癥狀明顯改善；無效：治療2周內，血小板計數未達上述標準。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。（2）記錄兩組患兒的不良反應發生情況，包括過敏性反應、發熱、頭痛。（3）記錄和對比兩組患兒治療前及治療3、7 d的血小板計數水平變化。（4）記錄和對比兩組患兒癥狀改善時間（血小板上升時間、出血停止時間、血小板恢復時間、住院時間）。

1.4 統計學處理

以EXCEL 2007整理數據，再導入數據至IBM SPSS 24.0對資料進行統計學分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，使用皮爾遜χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

小劑量組治療總有效率為90.24%，正常劑量組為92.68%，兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療效果對比[例（%）]

2.2 兩組不良反應發生情況對比

小劑量組不良反應發生率為4.88%，正常劑量組為12.20%，兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應發生情況對比[例（%）]

2.3 兩組血小板計數水平對比

治療前及治療3、7 d，兩組血小板計數水平對比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組血小板計數水平對比[×109/L，（±s）]

表3 兩組血小板計數水平對比[×109/L，（±s）]

組別 治療前 治療3 d 治療7 d小劑量組（n=41） 20.23±5.26 32.01±5.69 104.36±14.25正常劑量組（n=41） 20.14±5.69 33.14±6.14 107.25±15.36 t值 0.074 0.864 0.883 P值 0.941 0.390 0.380

2.4 兩組癥狀改善時間對比

兩組患兒血小板上升時間、出血停止時間、血小板恢復時間、住院時間對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組癥狀改善時間對比[d，（±s）]

表4 兩組癥狀改善時間對比[d，（±s）]

組別 血小板上升時間 出血停止時間 血小板恢復時間 住院時間小劑量組（n=41） 2.52±0.62 3.56±0.69 9.62±2.01 11.36±3.10正常劑量組（n=41） 2.48±0.60 3.48±0.70 9.35±2.14 10.65±2.96 t值 0.297 0.521 0.589 1.061 P值 0.767 0.604 0.558 0.292

3 討論

ITP的發病機制目前尚未完全明確，大部分觀點認為與血小板有密切相關[6]。流行病學顯示ITP的發病多見于兒童，尤其是2～8歲的兒童是發病高峰[7]。ITP多繼發于病毒感染或呼吸系統感染后，但其發病并非是病毒、微生物的直接作用，而是病毒、微生物感染導致血清中血小板表面包被抗體（PAIgG）造成的吞噬細胞破壞[8]。ITP患兒癥狀表現有一定差異，但大部分患兒會在皮膚、黏膜、內臟出現自發性出血，重癥患者甚至可發生顱內出血，繼而造成患兒的死亡。

目前尚無特效藥物可治療ITP，因此ITP的治療目標是提升血小板水平，控制出血以降低死亡率[9]。常見的治療方案包括使用止血藥、維生素K、促血小板生成藥物，并限制患兒的活動，減少出血風險。但重癥ITP患兒的治療，除上述常規治療外往往還使用丙種球蛋白與糖皮質激素進行治療。丙種球蛋白是一種從健康供體混合血漿中分離的免疫球蛋白，在免疫性疾病、感染性疾病的治療中應用廣泛[10]。丙種球蛋白的具體機制是封閉網狀內皮系統中巨噬細胞受體，在血小板上形成保護膜，繼而減少或抑制巨噬細胞與血小板的結合和吞噬，從而控制血小板的持續降低；另外丙種球蛋白還可抑制免疫反應，減少自身抗體的生成[11]。在靳垚等[12]報道中指出丙種球蛋白還可對T淋巴細胞免洗功能進行調節，繼而提高對病毒、微生物的抗感染效果。

由于丙種球蛋白的分離煩瑣，價格昂貴，雖然有較好的效果，但由于價格因素使其使用受到限制。如小劑量丙種球蛋白可獲得與正常使用劑量相當的效果，那么其臨床意義不僅在于減少醫藥花費，還在于可進一步控制不良反應的發生，使治療的安全性提升。因此本次研究以泉州市婦幼保健院·兒童醫院收治的重癥ITP患兒作為研究對象，回顧性分析小劑量丙種球蛋白與正常劑量丙種球蛋白的治療效果差異。本次研究結果顯示，使用小劑量、正常劑量的丙種球蛋白治療重癥ITP治療總有效率，不良反應發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示小劑量丙種球蛋白治療重癥ITP，也可獲得較好的治療效果，同時不良反應風險與正常劑量相當，甚至略低于正常劑量組。另外本次研究結果還顯示兩組治療前及治療3、7 d兩組血小板計數水平，血小板上升時間、出血停止時間、血小板恢復時間、住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），提示小劑量丙種球蛋白對血小板水平提升及其他癥狀改善的效果，與正常劑量也基本相當。

基于以上研究結果，證實小劑量丙種球蛋白在兒童重癥ITP的治療中，與正常劑量丙種球蛋白的治療效果基本相當，臨床可酌情采用小劑量方案。