成人早中期股骨頭壞死保髖治療的最新研究進展

錢利海，梁清宇

(安徽省蕪湖市中醫醫院關節1科，安徽 蕪湖 241000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是好發于中青年髖關節的一種漸近性、難治性疾病，其病理進程為壞死與修復交織進行。髖關節疼痛提示股骨頭內不穩定或塌陷狀態，然而病變進展至塌陷期易導致負重區軟骨下不可逆的損害，最終導致股骨頭塌陷、骨關節炎發生，從而失去保髖治療的時機[1]。此時人工關節置換成為唯一選擇，而人工假體有使用年限，尤其對于年輕患者存在多次翻修的可能，因此，保髖治療仍具有很高的臨床和社會意義。早中期的ONFH保髖治療具有明顯優勢，能夠中止或逆轉ONFH的自然進程，獲得良好療效。目前，保髖治療主要包括非手術治療和手術治療兩個方面，本文就近幾年來臨床上有關ONFH的保髖治療概況作一綜述，為臨床提供參考。

1 非手術治療

1.1 藥物治療 ONFH保髖的藥物治療主要針對其病因的防治，目前尚未有一種藥物被廣泛認可。有臨床研究報道[2]，抑制破骨細胞和增加成骨的藥物(雙膦酸鹽類)對ONFH有防治作用。Kamal等[3]對34例ONFH患者(Ⅱ期或Ⅲ期)進行了一項隨機雙盲試驗，試驗組患者每周口服70 mg阿侖膦酸鈉，持續2年，結果證實了阿侖膦酸鈉能夠緩解疼痛、減小壞死面積、阻止塌陷、改善功能。隨著對雙膦酸鹽類的進一步研究，認為其可作為輔助保髖的一項重要措施。Liu等[4]應用體外沖擊波、高壓氧聯合阿侖膦酸鈉治療嚴重急性呼吸綜合征ONFH37例(66髖)患者，經12年隨訪，不同國際骨循環研究協會(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期均獲得良好的療效，尤其ARCO Ⅰ期療效最佳。近期對ONFH采取局部應用阿侖膦酸鈉的研究漸多，但目前僅限于體外研究，其療效還需進一步研究證實。

有研究表明調節脂質的他汀類藥物(辛伐他汀)，通過降低血脂和改善機體血流動力學等干預ONFH的發展進程可起到預防作用。陸咨儒等[5]通過研究辛伐他汀聯合阿侖膦酸鈉治療酒精性ONFH，可以抑制TLR4/NF-KB信號通路，從而抑制炎癥反應，上調脂聯素和骨鈣素水平。抗凝、擴張血管與調節脂質類藥物聯合應用對ONFH的預防和治療具有明顯作用，內科醫師在應用激素進行治療的同時預防性應用抗凝聯合擴血管藥物，有助于降低激素性ONFH的發生率，且具有較高的安全性[6]。以上研究表明，西藥治療對于ARCO Ⅰ、Ⅱ期具有一定的治療作用，也可作為保髖治療的補充方案。有些藥物尚處于臨床前期試驗中，雖然這些藥物聯合治療早期ONFH具有一定的療效，但也存在安全性和局限性的考量，還需大樣本研究。

1.2 物理治療 目前研究證實，體外沖擊波、高壓氧等物理治療對ONFH有一定作用，相比藥物治療，物理治療不良反應少、非侵入性的治療方式更易患者接受。體外沖擊波通過促進股骨頭再血管化、刺激血管生長因子釋放，達到修復壞死股骨頭的目的。Xie等[7]研究采取高能量體外沖擊波治療31例(44髖)ARCO Ⅰ～Ⅲ期ONFH患者，平均130.6個月的隨訪，髖關節Harris評分較術前顯著提高，可緩解疼痛，改善功能，對ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者治療效果更為明顯。有學者認為由于沖擊波焦點需穿透多層軟組織，覆蓋面較廣，可能降低療效，為更精確治療壞死區，提高療效，采取改良個體化體外沖擊波治療早期ONFH可獲得更好的臨床療效[8]。雖然多數學者認為體外沖擊波對ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH療效確切，但對其治療最佳劑量的研究仍是目前關注的焦點，還需大樣本的臨床對照研究驗證。

高壓氧可使受損的骨細胞修復，恢復細胞的有氧代謝，阻止細胞壞死，增強成骨細胞活性，從而促進股骨頭修復。Motasem等[9]通過高壓氧治療Steinberg Ⅰ、Ⅱ期15例ONFH患者，證實高壓氧是治療塌陷前ONFH安全有效的方法，臨床療效滿意，并發癥較低。有研究表明，體外沖擊波聯合高壓氧治療ONFH具有協同作用。宗敏茹等[10]應用超短波聯合高壓氧ONFH 32例患者，Harris評分明顯高于對照組，可有效緩解疼痛及改善功能，臨床療效良好。高壓氧有效治療Steinberg Ⅰ、Ⅱ期ONFH已達成臨床共識，但其具體的治療療程還需進一步臨床研究來闡明。

2 手術治療

2.1 髓芯減壓術 傳統髓芯減壓術經大量臨床研究證實為治療ONFH安全有效的手術方式，但因其鉆孔直徑過大，存在破壞正常骨小梁，造成軟骨下骨折而致醫源性塌陷的風險。2004年Kim等[11]提出多次小鉆孔減壓的方法，具有擴大減壓范圍、降低力學強度的風險。雖然多孔細針髓芯減壓被視為簡單有效的方法，但也有研究表明，其治療效果差異較大，可能與病因有關[12]。Tan等[13]通過前瞻性隨機分析經皮多次小直徑鉆孔減壓技術治療24例(32髖)ONFH患者，其中酒精性8例(10髖)、特發性10例(14髖)、激素性6例(8髖)，24個月隨訪后生存率分別為100%、85.7%、0，認為激素性ONFH療效較差。隨著技術的進步，髓芯減壓術治療ONFH作用有限。2013年Landgraeber等[14]提出改良髓芯減壓術，認為此術式適用于Steinberg 2a和2b期ONFH。楊德金等[15]回顧性分析了采用改良髓芯減壓技術治療28例(39髖)ARCOⅡ、Ⅲ期ONFH患者的臨床療效，認為其最佳適應證為日本調查委員會(Japanese Investigation Committee，JIC)分型B型、C1型，末次隨訪39髖中10髖保股骨頭失敗，失敗率25.6%(10/39)，獲得了較滿意的臨床療效。雖然此術式具有諸多優勢(微創取自體股骨頸松質骨與人工骨填充)，但療效還需大樣本量的研究。從目前研究來看，髓芯減壓聯合其他保髖方式療效更佳。張慶宇等[16]采用髓芯減壓自體骨髓單個核細胞移植聯合打壓植骨治療ARCO Ⅰ～Ⅲ期雙側ONFH患者44例(88髖)，兩側分別接受打壓植骨和髓芯減壓自體骨髓單個核細胞移植，通過Harris評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、5年生存率等證實了兩種手術均安全有效，ARCO分期對髓芯減壓自體骨髓單個核細胞移植的髖關節5年生存率無影響。髓芯減壓作為一種基礎保髖手術，單純髓芯減壓對早期ONFH有效，而聯合植骨及藥物治療的效果更佳，適用于ARCO Ⅱ、Ⅲ期/JIC分型B型、C1型ONFH患者，尤其對于圍塌陷期的患者最為有效，未來應更多加強與其他保髖方式聯合應用的研究。

2.2 骨移植術

2.2.1 非血管化骨移植術 此術式為一種有效的保髖手術，其原理為清除壞死骨、頭內減壓、骨移植填充支撐達到修復重建股骨頭的目的。目前主要有3種技術：Phemister技術(經髓芯減壓隧道移植)、活門板技術(股骨頭內移植)、燈泡式技術(股骨頭頸內移植)，廣泛應用于圍塌陷期的ONFH。陳寧等[17]采用高位股骨頭頸開窗植骨支撐術(活門板)治療ARCO Ⅲ期中青年ONFH患者58例(69髖)，評定19髖臨床失敗，生存率72.50%，認為ARCO ⅢA期療效明顯，尤其對中日友好醫院(China-Japan friendship hospital，CJFH)分型C+L1型(壞死灶占據內側柱+中央柱+部分外側柱)效果最佳。雖然此術式能夠徹底清除死骨，但可能在一定程度上降低了壞死區域，尤其是外側柱的力學穩定性。劉立華等[18]采用經頭頸部開窗減壓(燈泡式)治療CJFH分型L1型(部分外側柱)激素性ONFH患者82例(106髖)，經隨訪結果為優良率34.9%(37/106)，可獲得滿意的中短期療效，且認為術前Harris評分<70分是影響保髖預后的危險因素。Yue等[19]運用改良Phemister技術采取單一入路雙通道髓芯減壓結構骨移植治療ARCO ⅡB～ⅢC期ONFH患者53例(73髖)，隨訪20.7個月，股骨頭生存率為94.52%(69/73)，優良率提升至76.71%。由于活門板和燈泡式兩種技術建立空腔不規則，而Phemister技術規則的雙通道更容易掌控死骨清理，尤其外側柱死骨的適當保留，是為較安全可靠的技術。對于非血管化骨移植術，術中盡量保留血供和促進血管長入的技術入路尤為重要。髖關節外科脫位技術入路是在保護血供的前提下，360°全方位顯露壞死區域，從而實現直視下行病灶清除，是非血管化骨移植的較好術式。鄧翔天等[20]采用髖關節外科脫位入路治療塌陷前期ONFH取得較滿意的短期臨床療效。魏秋實等[21]采用保護旋股內側動脈深支的髖關節外科脫位技術，結合自體髂骨瓣打壓植骨支撐術，治療ARCO Ⅲ期ONFH患者30例(32髖)，平均隨訪41個月，股骨頭優良率達96.88%。雖然髖關節外科脫位入路在保護股骨頭血運方面具有優勢，但其僅適用于偏內、偏后病灶，且學習曲線較長[22]。此術式為非血管化骨植入，通過股骨頭血管造影明確股骨頭內血供狀況，適用于股骨頭塌陷前或塌陷后早期階段ARCO Ⅲ期ONFH患者，尤其適合塌陷前期患者的治療。隨著生物技術的發展，非血管化骨移植輔助生物制劑聯合治療是其未來研究方向。

2.2.2 血管化骨移植術 此術式可克服移植物血運缺乏的弊端，不僅能提供股骨頭內力學支撐，還可促進新骨再生，為臨床保髖手術的主要方法。目前該手術方式有2種，吻合血管游離腓骨移植術、帶血管蒂髖周骨瓣移植術。董帥等[23]應用吻合血管游離腓骨移植治療Ⅰ～Ⅲ期青壯年ONFH患者85例(120髖)，隨訪83例(117髖)，平均隨訪25個月，優良率96.6%。Richard等[24]應用吻合血管的游離腓骨移植治療青壯年創傷后ONFH患者68例(72髖)，平均隨訪11.6年(5.1～33.2年)，生存率64%，最終8.4年后36%轉化為THA，證實對于青壯年塌陷前后的創傷性ONFH吻合血管腓骨移植是可供選擇的手術方式。吻合血管游離腓骨移植治療ONFH最重要的影響預后的因素為手術時機，在股骨頭塌陷前的MRI骨髓損傷表現是重要標志。Huang等[25]通過回顧性隊列研究評估吻合血管游離腓骨移植是否可以治療骨髓損傷未塌陷的ONFH，分析認為塌陷前的骨髓損傷是為運用吻合血管游離腓骨移植治療ONFH的可復制提升最后的機會，術前低Harris評分是骨髓損傷患者預后的危險因素。帶血管蒂髖周骨瓣移植主要是采取旋股外側動脈升支髂骨瓣[26]、旋股外側動脈橫支大轉子骨瓣[27]，為治療圍塌陷期ARCO Ⅱ～Ⅲ期ONFH較為肯定的術式。該術式可避免顯微外科技術經驗不足而存在骨瓣壞死的風險，術中無需吻合血管，而且旋股外側動脈粗大走形恒定，手術操作方便且骨瓣易于成活。吳克亮等[28]納入71例ARCO Ⅲ期ONFH患者分為A組(37例42髖)、B組(34例38髖)進行對照研究，分別采取游離髂骨瓣移植聯合帶血管蒂大轉子骨瓣移植和單純游離髂骨瓣移植，經3.5～7.0年隨訪，保髖率A組91%、B組74%，優良率A組82%、B組75%，結果證實A組治療ARCO ⅢB、C期更具優勢。雖吻合血管游離腓骨移植術和帶血管蒂骨瓣移植術經大量臨床研究證實具有較好的遠期臨床療效，但也因手術創傷大、顯微外科技術要求高、不能確定的骨融合[29]、術后并發癥等而導致保髖失敗。就目前研究來看，血管化骨移植可有效改善中晚期ONFH患者的髖關節功能、延緩進展，適用于ARCO ⅢB、C期圍塌陷期患者，尤其塌陷后中期階段也有較好的療效，未來應加大研究力度證實其良好療效。

2.3 截骨術 目前截骨術主要包括經轉子旋轉截骨術(股骨頸基底部旋轉截骨術)和經轉子弧形內翻截骨術。其基本原理為通過截骨將ONFH區域轉移出負重區，使正常骨替代恢復力學支撐。Kawano等[30]回顧分析采取經轉子旋轉截骨術治療85例(95髖)ONFH患者，10年隨訪生存率為85.4%，認為此術式治療圍塌陷期ONFH療效較好，但截骨術后繼發骨關節炎是療效欠佳的危險因素。國內學者已將轉子旋轉截骨改良為股骨頸基底部旋轉截骨，獲得良好療效。肖凱等[31]應用股骨頸基底部旋轉截骨術治療ARCO Ⅱ～Ⅲ期10例(10髖)ONFH患者，認為對ARCO ⅡB～ⅢB期能夠明顯緩解癥狀，提高髖關節功能，但對ⅢC期應慎重應用。對于轉子弧形內翻截骨術多數學者認為在患者選擇上年齡、體重指數等均有限制。Yusuke等[32]回顧性對照研究>50歲的成年ONFH患者105例，觀察組59例(65髖)采取轉子弧形內翻截骨術，對照組46例(56髖)采取全髖關節置換術，隨訪10年，髖關節生存率觀察組91.8%，對照組97.7%。他們認為掌握嚴格的指征，采取轉子弧形內翻截骨術能夠保髖，患者滿意度與THA相當。兩種截骨術經臨床證實均為合理有效的方式，但也有學者對比兩種方式，認為轉子弧形內翻截骨較轉子旋轉截骨手術時間更短、失血更少，但長期生存率相當[33]。綜上所述，截骨術在一定程度上可延緩ONFH進展，適合于骨關節炎較輕、關節間隙無變窄、壞死區域較小的圍塌陷期的年輕活躍患者，但由于手術操作難度較大、易繼發骨關節炎等并發癥而影響其在臨床應用，因此對采取截骨術治療ONFH患者應嚴格選擇適應證。

2.4 多孔鉭棒置入術 多孔鉭棒因具有與骨相似的彈性模量、良好的生物相容性被用于ONFH的臨床治療，經大量臨床證實此術式適用于ARCO Ⅰ、Ⅱ期的ONFH患者[34]。黃程軍等[35]回顧性分析采取減壓多孔鉭棒置入治療ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者18例(19髖)，隨訪5～10年，保髖成功率73.68%，結果證實ARCOⅡB以內ONFH的中長期療效可靠。但也有學者針對此術式的中遠期療效及最終結局存在擔憂。蘇敬陽等[36]分析認為多孔鉭棒植入治療ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH術后短期療效較好，中后期易發生塌陷，其失敗原因與激素性ONFH、壞死范圍、壞死位置及鉭棒頂端距壞死中心距離相關。鉭棒置入角度及位置也被認為是導致失敗的原因之一。為提高操作的精確性和安全性，有學者研究通過術中影像學輔助技術進行實時精確定位病灶區域，準確置入鉭棒，提高療效，降低失敗率[37]。雖然多孔鉭棒置入術治療早期ONFH安全有效已獲臨床證實，但也應考慮失敗后行THA時的影響。Zuo等[38]對分別采取多孔鉭棒置入與打壓植骨后行THA的影響進行對比研究，結果多孔鉭棒置入較打壓植骨在失血量和手術時間方面均高。綜上所述，對于早期、年輕、面積較小的ONFH患者，在定位準確下行多孔鉭棒置入能獲得較好的療效，但日后轉化THA難度及預后的不確定性也是限制其臨床應用的瓶頸。

2.5 骨髓間充質干細胞的植入 由于骨細胞或干細胞凋亡而導致成骨分化能力下降是ONFH的病理機制之一，因此運用骨髓間充質干細胞植入治療ONFH成為可能。大量研究表明，經髓芯減壓后將骨髓間充質干細胞植入壞死區域，能夠誘導成骨，促進骨重建。劉江鋒等[39]回顧性研究應用髓芯減壓聯合自體骨髓間充質干細胞治療ARCO Ⅰ、Ⅱ期的ONFH患者65例(65髖)，平均隨訪7.5年，結果股骨頭塌陷率46%(30/65)，髖關節置換率23%(15/65)，同時分析認為治療前ARCO分期是造成股骨頭塌陷的危險因素。此危險因素同樣得到孫偉等[40]研究證實，且他們認為此術式適合ARCO Ⅱ期、CJFH分型L1型和C型患者。骨髓間充質干細胞植入雖經臨床證實可獲得較好的療效，但對于其治療的有效性及影響因素臨床報道差異較大，適用于早、中期ONFH患者，對于終末期ONFH，尚需聯合其他術式治療。目前，大部分學者認為聯合生物制劑的保髖手術比單純保髖手術療效更好[41-42]。未來需要更大樣本量的研究來證實，同時還需要對其細胞的獲取、處理及移植濃度等方面的進一步研究。

2.6 聯合髖關節鏡的治療 隨著關節鏡技術的發展，通過關節鏡對ONFH區域進行精準評估同時鏡下輔助處理關節內病變，其優勢已得到很多學者的認可[43-44]。豆太等[45]通過回顧性分析52例ARCO Ⅰ、Ⅱ期ONFH患者的臨床資料，其中采用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理治療23例(31髖)(清理減壓組)，單純髓芯減壓治療29例(36髖)(單純減壓組)，并進行對比研究。平均隨訪15個月，結果清理減壓組總有效率93.54%，單純減壓組總有效率69.44%，差異有統計學意義。雖然髖關節輔助治療ONFH被證明是有效的且適用于早期ONFH，但由于髖關節鏡技術的限制，此類研究較少，還需大樣本臨床研究證實。

3 總結與展望

ONFH是一種病情復雜、致殘性的疾病，其病理機制尚未完全明確，主要表現為骨內微循環的障礙和骨穩態的破壞。對于ONFH的保髖治療方式多是針對疾病進程中一個方面進行治療，依據壞死的病因、判斷分期和分型、明確壞死部位和范圍、評估股骨頭內血供和力學支撐，進行綜合分析，選擇合適的治療方式，實現個體化、精準化治療，達到阻止或延緩疾病的發展，從而更好地改善患者的關節功能，提高生活質量。大量臨床研究證實，對于ONFH單一方式的保髖治療不能實現滿意的預后需要，需要對各種治療方式的利弊分析，采取多種方式聯合應用的治療思路越來越多的獲得學者的認同，同時臨床研究結果也顯示其可行性。從目前的研究來看，保髖治療雖在阻止延緩ONFH的進展中獲得了較好的療效，但仍有一部分患者最終行全髖關節置換，因此，在選擇治療方式時要充分考慮患者遠期轉為全髖關節置換帶來的困難，盡量避免如鉭棒置入或截骨等術式。