陳文慧教授治療代謝相關(guān)脂肪性肝病的經(jīng)驗*

張 珊，孫艷紅，季能博，陳文慧

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

2020年，代謝相關(guān)性脂肪性肝病(metabolic dysfunction associated fatty liver disease，MAFLD)被提出用來替代非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，是指除酒精和其他明確的肝損傷因素以外，由代謝紊亂誘發(fā)的以肝細胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征的肝臟疾病[1]。目前全球成人MAFLD患病率高達25%。MAFLD包括伴或不伴有輕度炎癥的脂肪變性(non-alcoholic fatty liver，NAFL)、壞死性炎癥(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)和不同程度的肝纖維化(liver fibrosis，LF)等病理特征，嚴重者可能發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[2]。

中醫(yī)雖無MAFLD的專屬病名，但對于其記載由來已久。《素問·通評虛實論》曰：“甘肥貴人則膏梁之疾也。”認為肝臟聚集過多肥甘邪氣，無法消弭引起本病。《諸病源候論·癖病》認為由痰“停聚流移于脅肋之間”，肝經(jīng)被痰飲阻遏，經(jīng)氣不暢而致病時脅肋脹痛；《圣濟總錄·肝著》提出本病由“風(fēng)寒客于肝經(jīng)，不能散精，氣血凝留”所致，其認為風(fēng)寒之邪客于肝經(jīng)，亦能導(dǎo)致氣血留滯而發(fā)病；《濟生方·脅痛評治》言“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。”提出本病的病因是由于情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯所致……通過中醫(yī)古籍中記載各家對脅痛致病的病因分析，可見MAFLD發(fā)病是多病因、病機及病理產(chǎn)物相互作用的結(jié)果，而中醫(yī)對復(fù)雜病因、病機的疾病診治具有顯著的優(yōu)勢[3]。

陳文慧教授是云南省名中醫(yī)、二級教授，博士生導(dǎo)師，堅持從事中西醫(yī)結(jié)合防治肝膽疾病的臨床、科研及教學(xué)工作三十五年余。熟讀中醫(yī)經(jīng)典，臨證中擅長使用經(jīng)方思路辨治各種疑難雜癥，且效如桴鼓。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，每診獲益良多，現(xiàn)將陳教授辨治MAFLD的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和臨證思路闡述如下。

1 理論基礎(chǔ)

陳教授認為，MAFLD病位在肝，與脾、腎等密切相關(guān)[4]。在外感六淫邪氣、嗜食肥甘厚味、勞逸情志失調(diào)、先天稟賦不足等病因作用下，造成肝疏泄失司、脾運化無力、腎氣化不足，痰、濕、濁、瘀、熱，留住與體內(nèi)。主要病機特點有：

1.1 肝體用失調(diào) 中醫(yī)學(xué)理論認為，肝的生理功能是“疏泄”和“藏血”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有記載。《素問·五臟生成篇》述：“人臥血歸于肝，肝受血而能視……”說明了肝為藏血之臟，而藏血是生理功能發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，而血屬陰，故稱為肝陰；疏泄是肝生理活動的具體表現(xiàn)，意為疏通、排除阻塞的意思。而肝之疏泄于朱震亨《格致余論》記載了“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，即說明了肝能條暢情志、生發(fā)脾之運化能力。肝藏血的物質(zhì)基礎(chǔ)為肝體，疏泄調(diào)達之性為肝用[5]。在病理情況下，肝體受損、肝用失職，氣機不暢則疏泄失達，脾運化失司，使痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生、進而發(fā)展為濁毒之邪內(nèi)蘊、損害肝體、形成惡性循環(huán)[6]。因此，MAFLD的治療中陳教授注重采用“體用同調(diào)”治療法則。

1.2 兼有脾臟虧虛 五行中肝屬木，喜條達，脾屬土，承載受納萬物，二者皆位于中焦。肝與脾在生理和病理上都密不可分[7]。張仲景就提出了“肝病治脾以防傳變”的方法。脾虛運化無力，而致水濕停聚，進而生痰，痰濕內(nèi)蘊，困阻肝脾氣機，氣機不暢繼而生熱化瘀，痰、熱、瘀、濁、濕糾結(jié)，進而傷肝[8]。因此，陳教授主張MAFLD雖病發(fā)在肝，而實源于脾，臨證時亦注重“肝脾同治”。

1.3 痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素 飲食中水谷精微，在中焦受承、運化、輸布，全憑脾胃功能的正常運行，故也稱脾胃為后天之本，氣血化生之源。如因為過食肥甘厚味或生冷，傷及脾胃，情志不暢導(dǎo)致肝郁氣機不暢，出現(xiàn)脾胃虛弱、痰濕困阻，肝失疏泄、氣滯血瘀。脾運化失司，清陽不升則濁氣不降，水谷精微及水濕不能運化而內(nèi)生痰飲、水濕，蘊而內(nèi)生濕、濁、熱。痰濕困阻脾胃，肝氣機不暢，乃致再生郁熱；故痰、濕、濁、瘀、熱蘊結(jié)肝體、導(dǎo)致本病的發(fā)生[9]。肝、脾在五行關(guān)系中具有克制關(guān)系，但從功能上講，該相克亦是氣血功能的協(xié)同表現(xiàn)[10]。肝、脾功能的正常是氣血生化和運行的重要保障，同時也是祛除內(nèi)生病邪的生理基礎(chǔ)。故陳教授臨證施治時，注重“扶正祛邪”并用。

2 臨證思路

2.1 注重“體用同調(diào)” 基于“肝體陰用陽”的生理特點，陳教授治療肝病注重“疏肝用、補肝體，體用同調(diào)”為原則。“肝用”主要指肝的疏泄功能，肝用失調(diào)包括了疏泄不及而郁和疏泄太過乃亢。其中疏泄不及導(dǎo)致脾失運化，情志抑郁不暢；疏泄太過則形成肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動等證。臨床常配伍潛納肝陽、平肝熄風(fēng)之品，如葛根、鉤藤、天麻、龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲等藥；因精神刺激出現(xiàn)抑郁不暢，或病久不愈及他臟之病遷延等，均可使肝疏泄不及，氣機不暢，形成肝氣郁結(jié)之證，亦會導(dǎo)致脾運化失司。而肝郁有“六郁以氣郁為主，諸郁以肝郁為先”之說，臨床常配伍疏肝理氣之品，以恢復(fù)肝的條達之性，而辛味藥能宣、能散，故多選柴胡、香附、青皮、陳皮、郁金、薄荷、茵陳等藥。“肝體”指肝的藏血功能，臨床多出現(xiàn)肝血不足、肝陰虧損之證。臨床常配伍白芍、當(dāng)歸、熟地、烏梅、麥冬、枸杞等滋補肝之陰血。

2.2 注重“肝脾同治” 基于張仲景“治肝當(dāng)先實脾”的寶貴經(jīng)驗，陳教授對脂肪性肝病辨證治療時主張“肝脾同治”。原因有三：其一為脾為后天之本，氣血生化之源，老師在臨證過程中認為調(diào)理脾胃比直接補氣養(yǎng)血更為治本。其二為脾居中焦，是運化水谷精微、水濕之樞紐，“脾惡濕”，在健脾的過程中可以配伍健脾滲濕之品。其三脾為生痰之源，滌痰可先治脾。故臨床常以黨參、白術(shù)、黃芪、淮山藥補氣健脾，柴胡升脾陽、疏肝郁，枳實泄脾辛散行滯，茯苓健脾化痰，佐以陳皮、半夏理氣助脾，北沙參、麥冬滋養(yǎng)脾胃，養(yǎng)陰生津柔肝。脾土健運，肝木條達，則諸癥自除。

2.3 注重“扶正祛邪” MAFLD延續(xù)日久多見肝郁血滯，濕痰瘀阻繼而痰血凝聚形成痞塊。陳教授以扶正為本的同時，兼顧祛邪，故治療時常在活血的基礎(chǔ)上加以化痰，軟堅、清熱、行氣。活血常配伍當(dāng)歸、赤芍、丹參、川芎、紅花、桃仁、藕節(jié)、莪術(shù)等；化痰常用杏仁、橘紅、茯苓、郁金、竹茹等；軟堅多用白芍、鱉甲，龍骨、牡蠣等；清熱多用炒黃芩、川黃連、仙鶴草、桑葉、菊花等；行氣多用陳皮、青皮、枳實、柴胡、佛手、木香等。因肝病遷延日久，后續(xù)治療時間亦較長，在扶正祛邪的同時，用藥必須平和，嚴防因需長期服用時祛邪太盛，再次損傷肝臟或其他臟腑。

3 典型病案

葉某某，男，35歲，患者既往患有慢性乙型肝炎，大三陽，HBV-DNA及HBeAg轉(zhuǎn)陰。2020年8月，腹部B超提示中度脂肪肝，肝臟超聲影像及瞬時彈性成像檢測示：脂肪衰減316 db/m提示重度脂肪肝，肝臟硬度4.4，正常。遂來陳教授門診就診半年余。2021年3月5日復(fù)查，肝功能檢測：ALB 44.6，GLB 38.7，ALT 19.4，AST 20.4，TBIL 8.7，DBIL 3.1，TBA 3.8，ALP 77.4，PCHE 10.4(略高)，GGT 68.7均比前有好轉(zhuǎn)，腹部B超提示輕度脂肪肝。患者現(xiàn)偶感上腹部不適，體重85 kg，BMI 29.7，大便頭干后稀，舌紅，苔薄，余未見異常。就診半年來，陳教授基本運用自擬方(炒柴胡10 g，赤白芍各15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，淮山藥30 g，薏苡仁20 g，丹參15 g，黨參15 g，焦山楂15 g，莪術(shù)15 g，佛手15 g)隨證加減。方中柴胡調(diào)肝理氣以疏肝用，白芍養(yǎng)血滋陰以補肝體，體現(xiàn)“體用同治”。炒白術(shù)，淮山藥，薏苡仁、黨參補氣健脾，茯苓健脾化痰，體現(xiàn)“肝脾同治”。丹參、莪術(shù)活血化瘀，佛手疏肝理氣，赤芍清熱涼血、體現(xiàn)“扶正祛邪”。

按：患者既往患慢性乙型肝炎，從中醫(yī)的角度看，由于感受時邪，邪毒蘊結(jié)于內(nèi)，脾胃運化失常，濕熱交蒸于肝膽。同時患者飲食不節(jié)、勞逸失度，導(dǎo)致脾失健運，津液輸布失常，痰濁與氣血瘀滯互結(jié)，以上二者均致肝失疏泄，故治療當(dāng)以疏肝理氣、健脾祛濕、涼血活血同施。服藥半年后，肝脂肪變性明顯減輕，為其鞏固，繼續(xù)服藥加以生活方式調(diào)整，現(xiàn)肝功能已正常。

4 小結(jié)

隨著人民生活水平的提高，脂肪性肝病臨床多發(fā)，但病因病機復(fù)雜多樣。中醫(yī)藥在復(fù)雜病機的診治中有著顯著的臨床療效，陳文慧教授認為治療該病識其病源，詳辨病機，因證施治，注重體用同調(diào)、肝脾同治，扶正為本，兼以祛邪。在運用中醫(yī)藥辨證論治的同時，嚴格指導(dǎo)患者飲食選擇，情志疏導(dǎo)以及起居囑咐，以期恢復(fù)諸臟氣血平衡，使“體用”皆寓于正常。陳文慧教授治療脂肪性肝病辨證準(zhǔn)確，用藥精簡、平和，療效顯著，其經(jīng)驗值得歸納總結(jié)和學(xué)習(xí)。