膝關節骨關節炎中西醫結合階梯化治療策略初探

高宏偉，韓繼成，鄧偉，王建宇，于東旭，齊萬里*

（1.長春中醫藥大學附屬醫院骨科中心，長春 130021；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科臨床常見疾病，以膝關節疼痛、腫脹、活動受限等為典型癥狀，嚴重者可能致畸、致殘，降低患者生活質量，增加家庭護理成本，增加社會疾病負擔。本病多發生于中老年人群，流行病學調查研究顯示，我國骨關節炎總患病率約為15%，其中60 歲以上可達60%，75 歲以上則高達80%[1]。而在骨關節炎中，膝骨關節炎最為常見，根據流行病學調查結果，我國膝骨關節炎的發病率約為8.1%[2]，也就意味著約有1.13億人罹患膝關節骨關節炎。對于膝關節骨關節炎的治療，目前療效確切的是膝關節置換術手術治療，但該手術存在費用高、風險大等缺點，患者更希望應用藥物或其他非手術療法獲得滿意的臨床療效。根據美國骨科醫師學會（AAOS）在2013 年發布的膝關節骨關節炎診療指南[3]，目前國際上通用的膝關節骨關節炎非手術療法主要包括運動療法、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、透明質酸鈉、氨基葡萄糖、富血小板血漿等，而根據中華中醫藥學會骨傷科分會膝痹病（膝骨關節炎）臨床診療指南制定工作組發布的《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關節炎）》[4]，骨關節炎的中醫藥治療方式主要包括練功、手法、針灸、針刀、中草藥口服及外用等。不同療法對膝關節骨關節炎的療效不同，如何“因病制宜”，針對不同患者采用不同的治療方案是骨科臨床亟待解決的問題。近年來骨科界學者倡導對膝關節骨關節炎患者采用階梯化治療[5]，針對不同時期膝關節骨關節炎患者采用不同治療方法，包括藥物治療及手術治療，以減輕患者病痛，節省醫療資源，減輕患者經濟負擔。筆者根據本院臨床實踐經驗，結合國內外文獻報道內容，對膝關節骨關節炎中西醫結合階梯化治療方案進行初步探析，以饗同道。

1 膝關節骨關節炎手術階梯化治療方案

膝關節骨關節炎手術方式眾多，主要包括關節鏡、針刀鏡、截骨術、膝關節部分置換、全膝關節置換等，針對膝關節骨關節炎的不同分期，給予不同手術治療，能夠減小手術損傷，降低患者經濟負擔。

1.1 關節鏡手術 關節鏡是一種集檢查、治療于一體的微創手術方式，能夠在鏡下對破損的關節結構進行清理，同時對滑膜、增生骨贅進行清理，對半月板給予成形、對關節面進行修整，能夠起到緩解關節疼痛、恢復關節功能的作用。對于膝關節力線改變的患者，可在進行關節鏡手術同時，配合截骨手術治療，在緩解膝關節癥狀同時恢復下肢力線，從而達到治療膝關節骨關節炎的作用。如張英澤院士研究團隊提出不均勻沉降理論，臨床研究表明對內側間室狹窄患者進行腓骨截骨手術治療，能夠有效糾正患者下肢力線[6-8]。但由于關節鏡手術并非根治性手術，部分指南并不推薦關節鏡手術為治療膝關節骨關節炎的有效術式。筆者認為，對于初期膝關節骨關節炎患者或臨床癥狀較輕患者，應用關節鏡手術能夠有效緩解患者癥狀，取得良好預后結果。

1.2 針刀鏡手術 針刀鏡手術是在中醫針刀基礎上結合內窺鏡技術開發的新技術，初期主要用于治療風濕類疾病，如風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎等，有良好的手術效果[9-11]。研究表明，中醫針刀能夠對膝關節周圍軟組織局部病變處進行有針對性地剝離粘連，能有效地恢復膝關節的力學平衡，對于骨關節炎患者疼痛緩解及下肢力線矯正有積極的治療作用[12]。基于此，針刀鏡也越來越多地應用于骨科臨床，用于治療骨關節炎[13]。與傳統針刀不同，針刀鏡優勢在于能夠直視下對關節周圍軟組織進行松解、剝離，更加安全可靠。同時與關節鏡相比，針刀鏡僅需1 個工作通道，創傷小，而且在實施關節清理后能同時進行關節周圍軟組織松解，因此具有更好的療效。

1.3 截骨術 膝關節骨關節炎患者多伴隨下肢力線異常、關節間隙狹窄，糾正下肢力線及改善關節間隙狹窄情況對于改善關節疼痛癥狀有很好的治療效果。截骨術主要理念是通過截骨，糾正下肢異常力線，恢復膝關節內外側受力平衡，從而延緩關節內、外側間室磨損，促進軟骨再生，從而緩解關節癥狀，延緩或避免進行人工關節置換手術治療。目前臨床較為公認有效的截骨術包括脛骨高位截骨和腓骨截骨術等。脛骨高位截骨術主要適用于內側間室狹窄且膝關節活動度受限較小的患者。多項臨床研究表明，脛骨高位截骨中遠期療效肯定，能夠有效提高患者生活質量，顯著緩解關節癥狀[14-15]。而腓骨截骨術主要理論依據是不均勻沉降理論[16]，膝關節骨性結構的不均勻沉降繼發膝關節穩定結構的失衡，加速膝關節力線內移，從而對于恢復膝關節下肢力線有積極治療作用。但截骨術后嚴格的手術指征，并不適用于所有膝關節骨關節炎，因此在實際應用時需要臨床醫生根據患者實際情況，合理選擇手術方式，才能取得滿意的治療效果。

1.4 人工關節置換術 人工關節置換術是療效最為確切的手術方式，能夠從根本上解決關節疼痛、活動受限等問題。隨著醫學技術進步及醫療器械發展，臨床上逐漸出現膝關節單髁置換術（UKA），主要針對膝關節單間室骨關節炎患者進行治療，與傳統全膝關節置換術（TKA）相比較，單髁置換術具有創傷小、療效確切特點。雖然TKA、UKA 療效確切，但相對于其他治療方案而言，人工關節置換術風險較高、費用高、創傷大，這也是制約此種手術方式在臨床廣泛應用的重要原因。

2 膝關節骨關節炎中西醫結合階梯化治療方案

雖然對于膝關節骨關節炎有諸多手術方式，但就臨床實際而言，患者更希望接受保守治療方式，對手術仍存在一定畏懼。而根據患者實際病情，并非所有膝關節骨關節炎都需要手術治療，因此在臨床中對膝關節骨關節炎患者實施中西醫結合階梯化治療是切實可行的。目前對于膝關節骨關節炎的分期主要是影像學分期，包括基于X 線的Kellgren-Lawrence 分期、基于MRI 的Stoller 分類標準及Outerbridge 分級標準等。而筆者在臨床工作中發現，一部分患者雖然影像學表現較重，但臨床癥狀與影像學表現并不能完全對應。因此本課題組根據臨床實際工作經驗，結合影像學表現，將膝關節骨關節炎分為早期、中期和晚期，并根據患者不同分期及證治，按照是否給予手術治療、給予哪種手術治療方案，給予患者相應階梯化治療手段進行干預，具體方案如下：

2.1 早期—第一階梯 該分期患者臨床癥狀不典型，表現為膝關節隱痛、膝關節不適、膝關節酸軟等，勞累或劇烈運動后癥狀明顯。常規膝關節X 線檢查中暫無特異性表現或僅有輕度退行性改變。針對此類患者，主要給予患者保守治療，包括基礎治療，如健康宣教、功能鍛煉、練功等，同時給予患者中西醫結合保守治療方法：1）中藥治療，口服中藥湯劑，根據患者證型選擇相應經典方劑加減，如防己黃芪湯、大秦艽湯、身痛逐瘀湯、獨活寄生湯等；2）給予患者院內制劑口服，包括骨痹止痛丸、蘑菇丸、健龍舒筋片、健骨膠囊、骨藤膠囊等，中成藥口服包括藤黃健骨膠囊、仙靈骨葆膠囊等；西藥口服如塞來昔布膠囊、對乙酰氨基酚等；3）在口服藥物同時，給予患者玻璃酸鈉、富血小板血漿關節腔注射治療；4）給予患者中醫特色外治法治療，如中藥封包、中醫定向透藥、天池傷科流派三步六法手法推拿、針刺治療等。此時期療程7 天，如患者癥狀緩解不明顯，或有加重傾向，則進入下一階梯治療。

2.2 中期—第二階梯 該分期患者常表現為膝關節疼痛、腫脹，并伴關節活動受限等，勞累或劇烈運動后癥狀加重。膝關節X 線片檢查中可見膝關節呈退行性改變，Kellgren-Lawrence 分級為II～III 級。針對此類患者，或已接受第一階梯治療而效果不理想者，建議給予患者第二階梯治療。主要治療方案是給予患者關節鏡或針刀鏡關節清理、局部微骨折、半月板成形等微創手術治療，如患者伴隨膝關節內側間室狹窄，在關節鏡或針刀鏡手術基礎上，聯合腓骨截骨術治療，同時給予患者富血小板血漿關節腔注射治療。在圍手術期給予患者中西醫結合特色治療，如術后早期給予患者桃紅四物湯口服用于消除肢體腫脹，同時聯合中藥封包、中醫定向透藥、天池傷科流派三步六法手法推拿、針刺等治療，療程7～14 d。治療結束后，觀察患者癥狀、體征變化情況，隨訪3 個月，如患者癥狀緩解不明顯，或有加重傾向，則進入下一階梯治療。

2.3 晚期—第三階梯 該分期患者常表現為膝關節疼痛、腫脹、畸形，關節僵硬，嚴重者無法行走。膝關節X 線檢查中可見膝關節呈退行性改變，Kellgren-Lawrence 分級為III～IV 級。針對此類患者，或接受第一、第二階梯治療效果不理想者，建議給予患者第三階梯治療，主要是給予患者人工關節置換術手術治療，包括單髁置換、全膝關節置換等。圍手術期給予患者中西醫結合特色治療，如術后早期給予患者桃紅四物湯口服用于消除肢體腫脹、口服利伐沙班片用于預防下肢深靜脈血栓形成，聯合中藥封包、中醫定向透藥、天池傷科流派三步六法手法推拿、針刺等治療，減輕患者關節疼痛，加速患者術后康復過程，最快速度恢復患者關節活動度，最大限度避免術后并發癥發生。

3 小結

膝關節骨關節炎是骨科臨床難治性疾病，目前國際上諸多學術組織如中華醫學會[17]、美國骨科醫師協會（AAOS）、歐洲骨質疏松和骨關節炎臨床經濟學會（ESCEO）[18]、德國科學醫學協會[19]等針對該疾病均發布了相應指南，而在所有指南中，對于膝關節骨關節炎的藥物治療僅有非甾體類抗炎藥得到公認，其余如糖皮質激素、透明質酸鈉、氨基葡萄糖等藥物臨床均有應用，但療效評價褒貶不一。而在我國發布的指南中，中醫藥對于膝關節骨關節炎的療效已得到廣泛認可。隨著醫學的不斷進步，個體化、精準化治療是大勢所趨，有鑒于此，給予患者實際情況的階梯化治療在臨床實際應用中展現出獨特的優勢。目前臨床上對于膝關節骨關節炎的階梯化治療方案主要是手術治療，從關節鏡、截骨術逐漸向人工關節置換術過渡。而在非手術治療方面，尚無明確的中西醫結合階梯化治療方案。

中醫藥治療骨關節炎有獨特的優勢和特點，可考慮兼取中西醫之所長，在西醫基礎治療同時應用中醫特色療法治療。在臨床實際中，可根據患者病程、臨床表現、影像學檢查等實際情況對患者病情進行分期，根據不同分期的狀態給予患者不同治療，在獲得良好臨床療效同時，縮短患者療程，并降低患者經濟負擔。

綜上，膝關節骨關節炎中西醫結合階梯化治療方案能夠綜合中西醫治療方案的優點，具有良好的臨床實用性，值得骨科臨床推廣使用。