間斷性θ爆發(fā)式磁刺激對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、認(rèn)知功能和皮質(zhì)興奮性的影響

李丹 王婷婷 申秋月

河南省周口市中醫(yī)院(1 康復(fù)病區(qū)，2 神經(jīng)內(nèi)科，3 重癥醫(yī)學(xué)科)，周口市 466000

缺血性腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，復(fù)發(fā)率、致殘率和病死率均較高[1]。缺血性腦卒中患者常伴有吞咽困難等并發(fā)癥，影響患者進(jìn)食，引發(fā)營養(yǎng)不良，降低患者生活質(zhì)量。因此，對于缺血性腦卒中患者，改善吞咽功能并提高生活質(zhì)量具有積極意義。間斷性θ爆發(fā)式磁刺激(intermittent theta burst stimulation, iTBS)是一種新型的重復(fù)性經(jīng)顱刺激技術(shù)，通過模擬人腦海馬旁回脈沖頻率，在短時間對大腦皮質(zhì)層產(chǎn)生強效應(yīng)刺激，可改善患者腦部皮質(zhì)興奮性，有耗時短、強度低、作用強的優(yōu)點[2-3]。本文旨在觀察iTBS治療對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、認(rèn)知功能和皮質(zhì)興奮性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年10月來我院就診的89例缺血性腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，首次發(fā)病；(2)患者存在吞咽困難癥狀；(3)患者及其家屬知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者；(2)正在使用抗抑郁類藥物者；(3)依從性差、不配合研究者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(44例)和觀察組(45例)。對照組患者中男性23例、女性21例；平均年齡(54.32±4.28)歲，平均病程(3.54±1.28)個月；吞咽困難程度[5]：重度12例、中度18例、輕度14例。觀察組患者中男性25例、女性20例；平均年齡(55.37±3.98)歲，平均病程(3.96±1.82)個月；吞咽困難程度：重度9例、中度20例、輕度16例。兩組患者的性別、年齡、病程、吞咽困難程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組行iTBS治療，患者取舒適坐位或臥位。應(yīng)用磁場刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號：YRD CCY-l)和圓形線圈(直徑為12.5 cm)對患者半球前外側(cè)的吞咽肌皮質(zhì)代表區(qū)實施iTBS。治療儀參數(shù)設(shè)置[6]：叢內(nèi)頻率為50 Hz，叢間頻率為5 Hz，刺激強度為70%的健側(cè)靜息運動閾值(resting motor thershold，RMT)。連續(xù)刺激2 s后暫停8 s，每次iTBS 600個脈沖，3次/d，每次iTBS間隔15 min，共治療2周。

對照組行假低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用觀察組相同的磁場刺激儀和線圈，將探頭與患者顱骨垂直，使患者在治療時能聽到儀器發(fā)出的“咔噠”聲，但不對患者頭顱產(chǎn)生治療效應(yīng)。治療儀參數(shù)、治療時間等與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 分別于治療前、治療2周后，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(standardized swallowing assessment，SSA)量表[7]、功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS)[8]和洼田飲水試驗[8]評估患者吞咽功能。SSA量表包括初步評價、5 mL水吞咽試驗和60 mL水吞咽試驗，量表總分18～46分，分?jǐn)?shù)越高表示患者吞咽功能越差。FOIS將患者的攝食功能分為7個等級，1級至7級分別賦值1～7分，分?jǐn)?shù)越高表示患者吞咽功能越好。洼田飲水試驗：患者取坐位飲30 mL溫開水所用時間和嗆咳情況。1級：患者能1次咽下而不發(fā)生嗆咳；2級：患者分2次咽下且不嗆咳；3級：患者能1次咽下，但是發(fā)生嗆咳；4級：患者能分2次以上咽下，但發(fā)生嗆咳；5級：患者難以下咽且嗆咳嚴(yán)重。洼田飲水試驗等級越高表示患者吞咽功能越差。

1.3.2 認(rèn)知功能 分別于治療前、治療2周后，應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental Status Examination, MMSE)量表[9]、蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)量表[10]評估患者的認(rèn)知功能。MMSE量表包含定向、記憶、語言、執(zhí)行、注意和計算等方面的20個條目，總分30分，得分越低表示患者認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。MoCA量表包含注意力、流暢性、命名、視空間功能等8個方面，總分為30分(若受教育年限為12年則總分加1分)，得分越低表示患者認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 皮質(zhì)興奮性 分別于治療前、治療2周后，應(yīng)用肌電圖儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：Nevrocare-c)檢測患者患側(cè)RMT、運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能的比較 治療前，兩組SSA量表評分、FOIS評分、洼田飲水試驗分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療2周后，觀察組的SSA量表評分、洼田飲水試驗分級均低于對照組，F(xiàn)OIS評分高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后吞咽功能的比較 (x±s)

2.2 兩組治療前后認(rèn)知功能的比較 治療前，兩組MMSE、MoCA量表評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05) 。治療2周后，觀察組的MMSE、MoCA量表評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后認(rèn)知功能的比較 (x±s，分)

2.3 兩組治療前后皮質(zhì)興奮性的比較 治療前，兩組患側(cè)RMT、MEP的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療2周后，觀察組的患側(cè)RMT、MEP均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后皮質(zhì)興奮性的比較 (x±s)

3 討 論

缺血性腦卒中為老年人常見腦血管疾病，吞咽困難是缺血性腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在19%～81%之間，而吞咽困難可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險增加，不利于改善預(yù)后[11]。缺血性腦卒中患者常發(fā)生認(rèn)知功能障礙，有注意力下降等表現(xiàn)，影響患者康復(fù)[12]。因此，對缺血性腦卒中后吞咽困難患者進(jìn)行積極有效的干預(yù)，改善吞咽功能，提高患者認(rèn)知，可促進(jìn)疾病恢復(fù)。假低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是臨床上常用于治療吞咽困難的方法，通過磁刺激儀器和線圈對患者頭顱進(jìn)行假刺激，患者能聽到機器發(fā)出的聲音，但磁刺激儀器不對患者產(chǎn)生任何刺激作用，可對患者吞咽功能有一定的改善作用，但其治療效果欠佳。iTBS為新型的重復(fù)性經(jīng)顱刺激技術(shù)，可直接作用于大腦皮質(zhì)，誘發(fā)長時程增強效應(yīng)以提高大腦皮質(zhì)的興奮性，對改善吞咽困難和吞咽功能障礙有積極作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后觀察組的SSA量表評分、洼田飲水試驗分級均低于對照組，F(xiàn)OIS評分高于對照組，提示iTBS治療可改善缺血性腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能。正常人體兩側(cè)大腦半球的興奮性是平衡的，而缺血性腦卒中患者健側(cè)大腦半球興奮性增高，患側(cè)大腦半球興奮性受健側(cè)大腦半球抑制，加重吞咽功能障礙；iTBS使大腦舌骨上肌群皮質(zhì)興奮性發(fā)生改變，促進(jìn)患側(cè)大腦半球的神經(jīng)功能重塑，調(diào)節(jié)咽部肌肉運動，進(jìn)而改善吞咽功能[14]。

認(rèn)知功能障礙是影響缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量提高和運動功能恢復(fù)的重要因素[15]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后觀察組的MMSE、MoCA量表評分均高于對照組。這提示iTBS治療可改善缺血性腦卒中后吞咽困難患者的認(rèn)知功能。缺血性腦卒中患者大腦半球損傷后興奮性降低，iTBS可能通過促進(jìn)損傷神經(jīng)元再生或恢復(fù)突觸的連接達(dá)到重塑功能的效果[16]。

RMT和MEP能夠反映患者皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)內(nèi)興奮性[17]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后觀察組的患側(cè)RMT、MEP均大于對照組。這提示iTBS治療可改善缺血性腦卒中后吞咽困難患者的皮質(zhì)興奮性。缺血性腦卒中與額葉病變密切相關(guān)，半球皮質(zhì)興奮性下降導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙，iTBS作用于前額葉背外側(cè)皮質(zhì)可誘導(dǎo)突觸傳遞長時程增加，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能重組[17]。

綜上所述，iTBS治療缺血性腦卒中后吞咽障礙患者效果良好，可改善患者吞咽功能、認(rèn)知功能和皮質(zhì)興奮性，值得臨床推廣應(yīng)用。