體外膜肺氧合治療暴發(fā)性心肌炎的護理研究進展▲

黃靜銘 陳巖

1 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530011；2 廣西中醫(yī)藥大學護理學院，南寧市 530011

【提要】 暴發(fā)性心肌炎起病急，病情進展快，患者可伴隨呼吸衰竭，早期病死率高。體外膜肺氧合(ECMO)在暴發(fā)性心肌炎患者的治療中至關重要，但使用ECMO治療暴發(fā)性心肌炎患者的護理專業(yè)性強、流程復雜、難度大，且臨床尚未有公認的護理規(guī)范。本文就當前ECMO在暴發(fā)性心肌炎患者中的應用現(xiàn)狀、暴發(fā)性心肌炎ECMO臨床護理要點、ECMO護理管理要點等展開綜述，為后續(xù)標準化、程序化ECMO護理研究提供借鑒。

暴發(fā)性心肌炎是臨床最危急的心肌炎類型，起病急，病情發(fā)展迅速，發(fā)病后可立即引起血流動力學異常(泵衰竭、循環(huán)衰竭)，并伴有嚴重心律失常、呼吸衰竭和肝腎衰竭，早期病死率可達80%[1-2]。《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識》[3]主張救治暴發(fā)性心肌炎患者可采用“以生命支持為依托的綜合救治方案”。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是迄今證據(jù)等級最高的呼吸循環(huán)支持手段，能為常規(guī)治療難以治愈的心肺功能衰竭患者提供臨時支持，為患者重建心肺功能爭取時間[4]。暴發(fā)性心肌炎患者心肌受到廣泛、嚴重的損傷，急性期心臟泵功能嚴重受損，且病情變化急驟，存在多種潛在并發(fā)癥[5]。使用ECMO治療暴發(fā)性心肌炎患者的護理專業(yè)性強、流程復雜、難度大，且臨床尚未有公認的護理規(guī)范與流程。本文就當前ECMO在暴發(fā)性心肌炎患者中的應用現(xiàn)狀、暴發(fā)性心肌炎ECMO臨床護理要點、ECMO護理管理要點等展開綜述，為后續(xù)標準化、程序化ECMO護理研究提供借鑒。

1 ECMO概述

1.1 ECMO的工作原理 ECMO為持續(xù)的體外生命支持療法，其工作原理是使用離心泵將患者中心靜脈的血液引流至體外，通過氧合器將血液氧合并排出二氧化碳后，將血液重新注入輸回患者體內(nèi)，其主要承擔氣體交換和血液循環(huán)功能。

1.2 ECMO的類型 根據(jù)血液回輸路徑，ECMO可分為兩種模式：VA-ECMO模式為將靜脈血引出，氧合后輸入動脈，此模式適用于單純呼吸衰竭患者，只發(fā)揮輔助支持呼吸功能；VV-ECMO模式為將靜脈血引出，氧合后輸入另一靜脈，此模式適用于心功能不全或衰竭合并肺功能衰竭的患者，發(fā)揮輔助呼吸和循環(huán)作用，已被廣泛應用于暴發(fā)性心肌炎患者的搶救中。插管方式有經(jīng)皮穿刺或手術切開兩種選擇[6]，可據(jù)患者病情和醫(yī)生的ECMO技術經(jīng)驗實施操作，使用超聲評估引導插管，可很大程度地減少插管并發(fā)癥的發(fā)生。盡管暴發(fā)性心肌炎發(fā)病急，病程兇險，且早期病死率高，但若能及時開展ECMO治療，就能為患者的心、肺功能恢復爭取時間，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，確保其順利度過危險期，顯著地提高暴發(fā)性心肌炎合并多器官衰竭患者的搶救成功率。

2 ECMO在暴發(fā)性心肌炎患者中的應用現(xiàn)狀

在ECMO問世前，暴發(fā)性心肌炎患者治療后的病死率仍高達50%～75%[7]，而使用ECMO輔助治療后患者存活率提高到了60%～100%[8]。ECMO主要用途之一是治療對藥物治療無效的暴發(fā)性心肌炎患者，還可以聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)支持增加冠脈供血與供氧。Madershahian等[9]提出將ECMO聯(lián)合IABP的支持模式，即利用IABP來增加冠脈供血、減輕左心室后負荷、提高血液灌注的能力，兩者可發(fā)揮協(xié)同作用。已有國外研究[10]報告，將ECMO可作為成人暴發(fā)性心肌炎的一線治療方法。Hsu等[11]將ECMO應用于75例急性暴發(fā)性心肌炎患者的一線搶救中，患者存活率為64%(48/75)，提示ECMO可作為暴發(fā)性心肌炎患者的一線治療方案。Ammirati等[12]觀察到，與非暴發(fā)性心肌炎患者相比，暴發(fā)性心肌炎患者的病死率和心臟移植需求更高。早期研究[13]指出，使用VA-ECMO治療的暴發(fā)性心肌炎患者的存活率可提高至70%左右。Rajagopal等[14]對心肌炎導致的嚴重心肺功能衰竭并行ECMO治療的3～96個月的患兒進行了12年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類患者的存活率為61%。

目前國內(nèi)開展的ECMO相關課題研究主要以回顧性隊列研究和個案分析居多。邱小英等[15]在護理1例行化療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療致暴發(fā)性心肌炎的低分化肺腺癌患者時，針于患者出現(xiàn)的突發(fā)惡性心律失常、氧合指數(shù)進行性降低、感染加重等護理問題，進行了積極治療和精細護理，患者在住院25 d后順利出院。吳會軍等[16]通過回顧性分析7例采用ECMO聯(lián)合高容量血液濾過治療的暴發(fā)性心肌炎成年患者的臨床資料，并總結(jié)了護理方法和一些可借鑒的護理經(jīng)驗。

3 暴發(fā)性心肌炎ECMO治療的臨床護理管理要點

3.1 ECMO團隊人員管理 應由接受過規(guī)范化培訓的醫(yī)護團隊開展ECMO的救治護理，團隊負責人應為心血管專科醫(yī)生/重癥醫(yī)學醫(yī)生，協(xié)調(diào)員由護士長兼任，此外還需包括ECMO專家、呼吸治療師、ECMO專科護士等核心成員[17]。國內(nèi)有學者[18]認為，護士在ECMO團隊中承擔重要職責，負責臨床專科治療護理和團隊內(nèi)成員的協(xié)調(diào)溝通，并應致力于該領域更深層次的研究。治療的具體措施為：負責人明確安排每位成員的任務，團隊成員共同編寫ECMO技術作業(yè)流程和指標監(jiān)測表，并做好對ECMO的專業(yè)知識和相關操作的培訓，由專門的技術工程師負責儀器設備的保養(yǎng)維護；ICU醫(yī)生和護士可負責具體的治療護理、病情監(jiān)測、質(zhì)控管理和轉(zhuǎn)運配合等，團隊成員接到急救通知后需30 min內(nèi)到達崗位[19]，并進行多學科合作對患者實施整體救治，使其順利度過危險期，以提高患者生存率。

3.2 營養(yǎng)管理 實施ECMO治療的暴發(fā)性心肌炎患者常處于強烈的應激狀態(tài)，促分解代謝激素(胰高血糖素、兒茶酚胺等)釋放增加，導致機體處于較高的代謝狀態(tài)[20]，能量需求可能增加，因此護理期間需要做好患者的營養(yǎng)管理。腸內(nèi)營養(yǎng)[21]的開展可為患者恢復胃腸功能提供所需的營養(yǎng)支持，但可能會引起胃腸激素分泌變化，影響機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[22]。當患者血流動力學趨于穩(wěn)定且無代謝紊亂后，可逐漸開展低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并在營養(yǎng)實施過程中評估患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，監(jiān)測其是否出現(xiàn)腸缺血，與營養(yǎng)師溝通并制定個性化的營養(yǎng)支持方案。

3.3 感染護理 ECMO治療期間，患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率為9%～65%，患者病情危重、腸道菌群移位、導管內(nèi)存在大量微生物定植等因素均可造成其免疫功能受損[23]，導致患者發(fā)生感染。因此需做好防護，定時監(jiān)測患者體溫，觀察置管處是否出現(xiàn)紅腫熱痛等現(xiàn)象；實時查看患者實驗室和放射科檢查結(jié)果，確定感染指標是否為陽性。建議醫(yī)護人員做好保護性隔離監(jiān)護工作，對患者施行單間隔離，嚴格無菌操作，爭取達到高效消毒。患者的床單、被套、衣服需做到每日更換；應每天用消毒劑擦拭床位、地面和醫(yī)療器械等物體表面2次；將浸泡過消毒劑的腳墊放在病房門口，間隔6 h更換一次腳墊[24]。另外患者一旦出現(xiàn)感染征象，護士應立即通知醫(yī)生并進行治療干預。為促進肺部感染患者的痰液排出，可在生命體征穩(wěn)定的前提下考慮是否加用如體位引流、高頻胸壁震動等胸部物理治療方法。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護理 雖然ECMO可在患者的呼吸、循環(huán)功能受損時起到很好的支持替代作用，但治療期間難免會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括患者并發(fā)癥和機械并發(fā)癥。最常見的患者并發(fā)癥為使用抗凝劑而導致的出血，另外血栓是患者最常見并發(fā)癥，而神經(jīng)功能異常、肝腎功能損傷和感染等也是可能出現(xiàn)的患者并發(fā)癥。機械并發(fā)癥多為設備故障導致的各種管路問題。因此護理患者時應該：(1)注意觀察患者意識情況、瞳孔大小，以及對光反射是否正常；(2)觀察傷口和引流管接頭處有無凝血、血栓；(3)為預防四肢血栓形成可在置管側(cè)放棉墊或軟枕起到促進血液回流的作用，并監(jiān)測肢體皮溫，觀察肢體皮膚顏色、圍度變化、腫脹、瘀斑等表現(xiàn)；(4)觀察尿液顏色、性狀，密切監(jiān)測血紅蛋白、血小板變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。

3.5 心理護理 當患者病情穩(wěn)定并處于清醒狀態(tài)時，可能對所處環(huán)境、身體置入的各種管路、復雜的儀器設備產(chǎn)生排斥與恐懼心理。此時護理人員應盡早開展心理疏導，爭取得到患者的理解與配合，可向患者解釋治療的必要性并說明操作的安全性，展示熟練的業(yè)務操作能力與豐富的臨床經(jīng)驗，以緩解患者的焦慮和恐懼。

4 ECMO治療期間護理管理要點

4.1 抗凝管理 使用ECMO期間，暴發(fā)性心肌炎患者可能因為長時間制動、置管等導致血栓形成，因此使用ECMO治療時會開啟全程抗凝治療，但抗凝不當又會使患者出血風險升高。有研究[25]顯示使用ECMO治療的患者的血栓發(fā)生率高達20%，所以ECMO運行時會采取抗凝措施預防血栓形成。臨床普遍使用肝素進行治療性抗凝，且保證抗凝血因子Xa活性維持在 0.5 ～ 0.7 IU/mL 之間[26]；行ECMO插管前先給予肝素100 U/kg，確保激活凝血時間的波動范圍維持在140～220 s之間[17]；護士還需每小時用手電筒燈光直射膜肺和管路以檢查有無血栓形成。臨床醫(yī)生還需調(diào)整個體抗凝方案，保證在出血并發(fā)癥和血栓栓塞風險之間實現(xiàn)合理平衡，定期進行生物學監(jiān)測，適當增強凝血強度，保證血小板數(shù)目≥50×109/L，如有必要及時補充凝血物質(zhì)。

4.2 氧合器的護理 因為氧合器的材質(zhì)是中空纖維膜，長時間的血液流轉(zhuǎn)會造成纖維蛋白黏附和有效面積減少。護理患者時，必須及時觀察氧合器的顏色變化，如果氧合器內(nèi)血液顏色變深則表示有凝血傾向，應及時更換氧合器并調(diào)整肝素的泵速。另外要警惕滲血的發(fā)生，觀察動靜脈管路中的血液顏色差異，檢查氧合器、管道是否有異常，防止空氣進入環(huán)路循環(huán)。

4.3 體溫監(jiān)測與控制 ECMO在運轉(zhuǎn)工作時，各管路和氧合器會裸露在外環(huán)境，當血液在室溫下流經(jīng)各管路，會導致血液重新輸回患者體內(nèi)時溫度降低，而血液溫度過低易導致患者發(fā)生凝血功能和血流動力學紊亂。因此，需為患者做好保暖工作，適時讓患者使用變溫毯，也可通過氧合器內(nèi)的血液變溫裝置調(diào)整溫度，使回輸血液溫度維持在37℃左右，避免因回輸血液溫度過低引發(fā)機體凝血機制異常和血流動力學紊亂。

4.4 體外循環(huán)管路的護理 規(guī)范的體外循環(huán)管路管理是ECMO正常運行的基礎與保障，可建立定時管路巡查單，詳細觀察并記錄注意事項。在ECMO置管后，置管處用外科線縫合固定再以紗布包扎，管路則可用3M膠帶固定于大腿和小腿上，防止患者活動后發(fā)生牽拉、移位，X線胸片可確定置管位置有無移動；應確保管道的密閉、通暢，并保證標識清晰。可根據(jù)患者鎮(zhèn)靜情況及時調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物劑量，防止患者因躁動拔管而導致管路脫落。最后，患者更換體位時需專人固定管道，護士在每班交接時需重測各種導管外露刻度[27]，嚴防管道扭曲、脫落；灌注量過大也會導致管道扭曲、折疊，應對其進行實時監(jiān)測。需備好應急電源，確保ECMO治療過程中機器正常運行，保證患者生命安全。

5 小 結(jié)

ECMO作為現(xiàn)有的有效的循環(huán)呼吸支持手段，能為常規(guī)治療難以治愈的心肺功能衰竭的患者提供臨時支持，為重建心肺功能爭取寶貴時間。對于暴發(fā)性心肌炎的患者應盡早開展生命支持治療，并且注意ECMO運行期間的抗凝管理，做好基礎護理，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者的心臟負荷，改善心功能，最終降低病死率。