基于權變理論的健康教育對慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧療依從性和肺功能的影響

曾月嬌

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院呼吸內科，福建省漳州市 363000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一組慢性氣道阻塞性疾病的統稱，其共同特點為肺實質和小氣道受損導致的慢性氣道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全。COPD以慢性支氣管炎、肺氣腫等癥狀為主要表現，癥狀多持續加重，且造成的肺部病變多不可逆。該病如得不到有效的控制，最終可發展至肺心病和呼吸衰竭，嚴重影響患者的生命健康。據調查，COPD已成為世界第三大死因[1]，給家庭和社會造成較大經濟壓力和損失。臨床證明，長期家庭氧療對減緩COPD發展進程的效果較好，然而多數COPD患者因病程較長，容易產生焦慮、抑郁等負面情緒，導致氧療依從性較差，難以做到長期規范吸氧，嚴重影響治療效果[2]。

常規健康教育多在患者出院前開展，主要是培訓家庭氧療的基本操作、講述注意事項及患者需在院外自覺執行氧療的各項措施。常規健康教育雖然可以提高患者對自我護理相關知識的認識，但是在提高患者自我護理意識和依從性上效果不明顯[2]。權變理論強調隨機應變，基于該理論的健康教育要求根據患者特點開展針對性的健康教育，杜絕千篇一律形式化的填鴨式灌輸教育，旨在提高患者對健康教育知識的認識程度和實際效果。本研究探討在家庭氧療的COPD患者中開展基于權變理論的健康教育對其家庭氧療依從性的干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月到我院呼吸內科就診的62例COPD患者作為研究對象。納入標準：(1)符合2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡議[1]中COPD的診斷標準；(2)符合長期家庭氧療的適應證，即患者處于疾病穩定狀態，在靜息狀態下呼吸室內空氣時動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)≤55 mmHg或動脈血氧飽和度(saturation of blood oxygen，SaO2)≤0.88，有或無高碳酸血癥；PaO255～60 mmHg，或SaO2<89%，并伴有肺動脈高壓、心力衰竭致水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)；(3)意識清楚，本人有積極配合治療和后續調查的意愿；(4)有配備家庭制氧機的資金支持和家庭環境；(5)患者簽署研究知情同意書。排除標準：合并嚴重的心、腦或其他器官疾病者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組31例。對照組患者中男性18例、女性13例，年齡51～84 (66.6±12.6)歲，病程5～40(13.3±3.4)年。觀察組患者中男性21例、女性10例，年齡54～88(64.5±9.7)歲，病程7～43(14.1±3.2)年。兩組性別、年齡、病程差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究并經本醫院倫理委員會批準。

1.2 干預方法 開展人員選拔和培訓，通過集中授課、講座等形式學習基于權變理論健康教育的相關知識與技能，學習結束后進行考核。只有考核合格的成員才可為患者開展健康教育。

1.2.1 對照組 采取常規健康教育。在患者住院1周時，由考核合格的責任護士開展1次健康教育科普講座，詳細講解家庭氧療的重要性、相關原理知識等。出院前由責任護士根據患者病情制定家庭氧療計劃，擬定目標和措施?；颊叱鲈汉蟮?、3、6個月的第1周內，由責任護士上門隨訪1次，隨訪時護士評估患者肺功能和家庭氧療依從性，及時糾正隨訪過程中發現的問題(使用方法錯誤、消毒清潔不規范、氧療時間不夠等)并給予正確指導。

1.2.2 觀察組 采用基于權變理論的健康教育。由責任護士針對患者的個人認知水平、性格、環境適宜性、病情等，對患者進行一對一的個性化教育管理。具體方法如下。

1.2.2.1 準備階段。將家庭氧療健康教育內容根據重要性與難易程度分為A、B、C三級，不同級別的健康教育內容采取不同的教育方法。難度最大、最重要的健康教育內容劃為A級，主要包括家庭氧療的治療方案，由責任護士指導患者開展實踐操作、針對家庭氧療過程中易出現的問題和并發癥的處理等進行答疑，確保患者能夠熟練掌握氧療操作、應對出現的問題。B級健康教育內容相對專業，主要包括家庭氧療的基礎原理、基本操作、家庭氧療中需要患者做到的自我管理措施(如定時清潔、足夠的氧療時長等)、居家環境安全如氧療機器的放置、防火防爆等安全知識、定期復查知識如復查頻次、與責任護士的定時溝通等。C級健康教育內容通俗易懂，主要包括COPD疾病的保健知識、注意事項、家庭氧療能夠起到的效果、成功案例等，由責任護士進行答疑。

1.2.2.2 實施階段。責任護士需要及時了解患者病情，經常與其進行溝通交流，給予其鼓勵和安慰，使患者心情舒暢并與責任護士形成信任感和熟悉感。告知患者健康教育內容分級的區別，強調不同分級教育內容的重要性。

在患者住院1周時，給予患者C級健康教育。在健康教育過程中，引導患者討論對于家庭氧療的認識，實施家庭氧療的益處、有什么不方便的地方，有什么顧慮，希望獲得什么幫助，對自主實施家庭氧療是否有信心等。在此過程中責任護士需了解患者的疑問，對患者的問題及時回應。

患者住院1周后至出院期間，對其開展B級健康教育。向患者講述家庭氧療的操作理論等，同時讓患者加入微信群，積極開展問題討論。責任護士需及了解患者的疑問，進行針對性的答疑。B級健康教育結束后開展A級健康教育，確?；颊邔W會家庭氧療機的操作和常規問題的處理辦法。在出院前，需要確?；颊吣苁炀氄莆占彝パ醑煹幕静僮?。

出院后，通過微信群每個月向患者推送一次科普文章，要求患者閱讀后在微信群中反饋近期家庭氧療的情況，對于患者提出的問題及時組織病友交流研討等。要求患者記錄氧療日記，每天在微信群內反饋，主要內容包括吸氧時氧流量、吸氧時間、吸氧場景、是否濕化等。

對依從性好的患者給予表揚，也可以進行積分制管理，積分達標贈送禮品，不達標者可根據不達標原因進行針對性指導，如設置鬧鐘、在微信群內進行提醒、鼓勵病友交流等，一起探討適宜患者的改進方法，鼓勵他們完成計劃。出院后第1、3、6個月分別上門回訪1次，并根據患者的具體情況進行答疑。

兩組均干預6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 家庭氧療依從性 出院后第6個月的第1周進行上門回訪，評估以下項目：(1)每日吸氧時長、吸氧流量是否符合標準；(2)夜間是否吸氧；(3)吸氧機操作是否規范；(4)是否能夠堅持吸氧；(5)氧氣是否按規范進行濕化。回答“是”為依從，“否”為不依從，統計每個項目的依從人數，每項依從率=依從例數/總例數×100%。總依從率=全部項目的總依從例數/(項目總數×總例數) ×100%。

1.3.2 肺功能 分別于出院后第1個月、第3個月、第6個月，應用便攜式肺功能儀(南京貝登醫療股份有限公司，型號：BH-AX-MAPG，粵械注準20192070096)檢測患者肺功能。經儀器自動計算出1秒用力呼氣容積占預計值百分比(forced expiratory volume in 1 second expressed as percent predicted，FEV1%)，并計算1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second， FEV1)和用力肺活量(forced vital capacity，FVC)的比值(FEV1/FVC)。

1.4 統計學處理 應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以[n(%)]表示，組間的比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗。重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者家庭氧療依從性的比較 觀察組患者家庭氧療依從性高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者家庭氧療依從性的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者肺功能的比較 兩組患者的FEV1%和FEV1/FVC差異均有統計學意義(F組間=49.586，P組間<0.001；F組間=39.050，P組間<0.001)。其中在出院后第3個月和第6個月，觀察組患者FEV1%均高于對照組(均P<0.05)；出院后第1個月、第3個月和第6個月，觀察組患者FEV1/FVC均高于對照組(均P<0.05)。兩組患者的FEV1%和FEV1/FVC均有隨時間變化的趨勢(F時間=145.203，P時間<0.001；F時間=75.420，P時間<0.001)。FEV1%和FEV1/FVC分組與時間均存在交互效應(F交互=38.612，P交互<0.001；F交互=78.610，P交互<0.001)。見表2、表3。

表2 兩組患者FEV1%的比較 (x±s)

表3 兩組患者FEV1/FVC的比較 (x±s)

3 討 論

據最新流行病學調查顯示，我國COPD的患病人數接近1億，且40歲或以上人群患病率為13.7%[3-4]。該病病程長、易反復發作，可引起機體免疫功能降低、肺功能下降、低氧血癥等，且隨著患者病情逐漸加重，可發展成呼吸衰竭、心力衰竭，臨床結局較差[5]，給患者家庭帶來極大的情緒壓力和沉重的經濟負擔。

臨床上，COPD患者急性發作時，住院治療可緩解患者病情。出院后患者進入COPD穩定期，多數患者轉為居家治療，該階段的治療重點是緩解缺氧、改善肺功能、減緩疾病進展，其中一個重要措施就是長期家庭氧療。該治療措施要求患者需要持續吸氧15 h以上，氧流量和濃度不宜過高，使患者PaO2≥60 mmHg或SaO2升至90%即可，包括長期氧療、夜間氧療、姑息氧療等方式[6]。有證據顯示，長期家庭氧療可糾正COPD患者血氧濃度，改善血氣狀況，并一定程度上可恢復肺通氣功能，延緩肺功能的惡化，進而提高患者的日常生活能力和生活質量[7-8]。

COPD患者的疾病進展與其自我管理能力密切相關。老年COPD患者對疾病認識、氧療知識認知缺乏和治療信心不足，多存在隨意性強、吸氧時間不夠、操作不規范等氧療依從性低情況，患者肺功能逐漸降低，從而導致低氧血癥、呼吸抑制等情況發生[9]。治療性健康教育、醫療照護、teach-back教育、物聯網、延續護理等對于提高COPD穩定期患者的自我管理水平，促使患者形成健康的生活方式，均有一定效果。家庭氧療健康教育的目的是使患者正確認知COPD疾病特性，了解家庭氧療的流程和目的，從而消除其不良心理，提高吸氧依從性[10]，促進肺功能的恢復。

基于權變理論的健康教育強調靈活性、針對性、動態性，根據教學內容的重要性與難易程度將健康教育內容進行分級，在不同階段對患者開展不同的教育，并根據患者反饋結果不斷調整教育方法，使患者對家庭氧療必要性的認識從不成熟逐漸過渡到成熟，潛移默化地接受健康教育的內容。與以往的填鴨式健康教育方法不同，基于權變理論的健康教育調動了患者自我管理的積極性，同時要求家屬始終參與患者出院后家庭氧療的全過程，形成較為專業的家庭指導模式，以加強計劃執行效果，通過讓家屬參與能有效地提升家屬的參與感及患者的歸屬感，使患者獲得正向的心理支持，增強患者對治療的外在感知和情緒反應，提高治療效果。

本研究結果顯示，觀察組患者氧療依從性高于對照組，肺功能優于對照組，表明基于權變理論的健康教育有助于進一步提升COPD家庭氧療的效果，可有效地改善患者肺功能。分析其原因可能為：基于權變理論的健康教育以患者對教育內容和方式的多種需求為基礎，創造性地將教育內容進行分類和分級，采用不同的、靈活的教育模式滿足患者的健康需求，患者不再被動接受健康知識；提高患者自我管理能力，讓患者親身體驗到家庭氧療的重要性和自身努力帶來的效果，提升對家庭氧療的理解和接受度，從而提高氧療依從性，改善肺功能。但有研究發現，如果缺乏訓練與運動，長期家庭氧療可能導致患者對氧療產生依賴性，自主呼吸能力呈逐漸降低趨勢，從長期來看不利于肺功能的改善和提高[11]。因此，在臨床實踐中，也應結合實際針對COPD患者開展適當的康復治療、肺功能訓練等，并探索更多綜合性的治療方法。

綜上所述，基于權變理論的健康教育能夠有效地提高COPD患者的家庭氧療依從性，改善患者肺功能。但是本研究樣本量較少，建議開展大樣本量的隊列研究，進一步驗證基于權變理論的健康教育對COPD患者的益處。