形成性評(píng)價(jià)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

陳 雯 沈寒蕾 賴銘裕 毛仲炫

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西·南寧 530021）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)既是醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)學(xué)臨床專家的重要階段，同時(shí)也是促進(jìn)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化和提升整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要國策，如何培養(yǎng)、提高住院醫(yī)師的崗位勝任力以及評(píng)估他們所具備的核心能力逐漸成為培訓(xùn)工作的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。[1-2]目前，對(duì)參培醫(yī)師的評(píng)價(jià)包含終結(jié)性評(píng)價(jià)和形成性評(píng)價(jià)，相較于終結(jié)性評(píng)價(jià)，形成性評(píng)價(jià)可與培訓(xùn)過程結(jié)合更為緊密，向參培醫(yī)師傳遞反饋信息更加及時(shí)，能更好地幫助參培醫(yī)師有針對(duì)性地再學(xué)習(xí)、再提高。[3-4]我們前期曾嘗試運(yùn)用360 度評(píng)價(jià)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員的崗位勝任力進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生的教學(xué)效果較好，且對(duì)學(xué)員崗位勝任力的提高起著積極作用，[5]本研究將形成性評(píng)價(jià)加入我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)行的教學(xué)工作中，從而評(píng)判其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以知情、自愿為原則，將2018 年在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的36 名住院醫(yī)師納為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)分配原則將36 名住院醫(yī)師分為兩組，其中：試驗(yàn)組男生5 名、女生13 名，博士研究生3 名、碩士研究生2 名、本科畢業(yè)生13 名；對(duì)照組男生8 名、女生10名，博士研究生2 名、碩士研究生2 名、本科畢業(yè)生14 名；兩組住院醫(yī)師在性別、年齡、學(xué)歷、入培前考核成績的比較P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 考核方案

根據(jù)國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》的要求，對(duì)照組和試驗(yàn)組住院醫(yī)師安排統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括：入科教育、臨床各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)、學(xué)習(xí)病種及例數(shù)、基本技能、出勤率及輪科時(shí)長。在考核評(píng)價(jià)方面，對(duì)照組采用出科考核與年度考核相結(jié)合模式進(jìn)行，出科考核即每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行出科考核1 次，包括理論考試和臨床技能操作考核，年度考核則包含理論考試、專業(yè)臨床技能操作考核、臨床病例分析和醫(yī)患溝通技巧。試驗(yàn)組考核包括對(duì)照組的全部內(nèi)容，同時(shí)在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)中期增加1 次形成性評(píng)價(jià)考核。對(duì)比分析對(duì)照組及試驗(yàn)組的考核成績來評(píng)估形成性評(píng)價(jià)的教學(xué)效果。

1.2.2 形成性評(píng)價(jià)考核

由理論考試、迷你臨床演練評(píng)估、操作技能評(píng)價(jià)和360 度評(píng)價(jià)構(gòu)成，評(píng)價(jià)結(jié)果第一時(shí)間反饋至試驗(yàn)組每一位住院醫(yī)師。其中：理論考試采取同一試卷內(nèi)容、統(tǒng)一進(jìn)行；迷你臨床演練評(píng)估所用量表參考美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)修訂量表編譯，操作技能評(píng)價(jià)所用量表參考英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂量表編譯；360 度評(píng)價(jià)分別由教師、護(hù)士、患方（患者或患者家屬）對(duì)住院醫(yī)師各項(xiàng)崗位勝任力進(jìn)行評(píng)分，教師、護(hù)士分別從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床技能、教學(xué)能力3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，患方從職業(yè)素養(yǎng)、病人照護(hù)、溝通協(xié)作3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 問卷調(diào)查

通過問卷調(diào)查的方式對(duì)試驗(yàn)組住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括：形成性評(píng)價(jià)在臨床專業(yè)知識(shí)和技能、患者管理、醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)合作與人文溝通能力的促進(jìn)作用，形成性評(píng)價(jià)教學(xué)方式對(duì)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的影響，以及住院醫(yī)師對(duì)形成性評(píng)價(jià)教學(xué)方式的滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)均由雙人錄入與核對(duì)。使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年度考核成績比較

在臨床思維、醫(yī)患溝通、技能操作和總成績，試驗(yàn)組住院醫(yī)師的考核成績均優(yōu)于對(duì)照組住院醫(yī)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組住院醫(yī)師在理論考試的成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師年度考核成績比較（分，±s）

表1 兩組住院醫(yī)師年度考核成績比較（分，±s）

項(xiàng)目 試驗(yàn)組 對(duì)照組 P理論考試 83.5±3.70 80.33±6.30 0.07臨床思維 87.33±3.94 81.22±4.07 0.00醫(yī)患溝通 92.83±3.65 87.83±4.58 0.00技能操作 86.61±3.74 82.17±3.60 0.00總成績 350.28±14.88 331.56±18.45 0.02

2.2 兩組住院醫(yī)師360 度評(píng)價(jià)評(píng)分比較

試驗(yàn)組住院醫(yī)師的臨床技能、教學(xué)能力、職業(yè)素養(yǎng)、病人照護(hù)、溝通合作5 項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；兩組住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；見表2（p151）。

表2 兩組住院醫(yī)師360 度評(píng)價(jià)評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組住院醫(yī)師360 度評(píng)價(jià)評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目 試驗(yàn)組 對(duì)照組 P教師評(píng)分 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 90.17±3.82 88.28±3.59 0.14臨床技能 86.50±3.11 83.72±3.32 0.01教學(xué)能力 86.00±3.56 83.22±3.56 0.03護(hù)士評(píng)分 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 91.83±2.60 90.56±2.53 0.14臨床技能 88.22±4.12 82.72±3.63 0.00教學(xué)能力 84.83±3.29 81.83±4.50 0.03患方評(píng)分 職業(yè)素養(yǎng) 89.22±2.82 85.17±3.11 0.00病人照護(hù) 87.72±3.10 82.33±3.63 0.00溝通合作 84.44±3.63 80.39±4.49 0.01

2.3 對(duì)形成性評(píng)價(jià)體系應(yīng)用反饋的問卷調(diào)查

經(jīng)過調(diào)查，在實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師中，94.46%認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)教學(xué)可提高知識(shí)技能，88.90%認(rèn)為可提高病人管理能力和溝通合作能力，83.33%則認(rèn)為激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性；盡管100%的住院醫(yī)師對(duì)形成性評(píng)價(jià)教學(xué)方式感到滿意，但同時(shí)也有16.67%的住院醫(yī)師認(rèn)為這種教學(xué)方式增加了額外的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；見表3（p151）。

表3 試驗(yàn)組住院醫(yī)師對(duì)形成性評(píng)價(jià)教學(xué)體系的應(yīng)用反饋（n）

3 討論

勝任力是對(duì)未來優(yōu)秀醫(yī)生能力特征的準(zhǔn)確描述，而以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育已成為第三代醫(yī)學(xué)教育改革的核心，我國也提出符合國情及需求的住院醫(yī)師六大勝任力，并緊緊圍繞著核心能力展開了培訓(xùn)工作，與此同時(shí)，培訓(xùn)的考核與評(píng)價(jià)也跟隨和圍繞著獲得勝任力這一目標(biāo)來進(jìn)行。[6-7]由于勝任力培養(yǎng)是一個(gè)個(gè)體化且動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，較難通過一、兩次總結(jié)性評(píng)價(jià)的成績來準(zhǔn)確評(píng)判學(xué)員的個(gè)人能力，而是需要在臨床培養(yǎng)過程中，通過多種評(píng)估方式進(jìn)行評(píng)判，同時(shí)將評(píng)判結(jié)果及時(shí)反饋給每一位學(xué)員以促進(jìn)他們個(gè)人能力的提高，最終達(dá)到既定的培訓(xùn)目標(biāo)，[8]我們正是基于形成性評(píng)價(jià)的理論基礎(chǔ)構(gòu)建了臨床科室輪轉(zhuǎn)中期的評(píng)估環(huán)節(jié)，從而評(píng)估形成性評(píng)價(jià)對(duì)住培醫(yī)師崗位勝任力的促進(jìn)作用。

在本研究中，試驗(yàn)組住院醫(yī)師的年度考核總成績優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；在其他單項(xiàng)考核的成績中，兩組住院醫(yī)師在理論考試的成績并無明顯差異（P>0.05），但試驗(yàn)組住院醫(yī)師在臨床思維、醫(yī)患溝通、技能操作項(xiàng)的成績優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。針對(duì)試驗(yàn)組住院醫(yī)師的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，大多數(shù)住院醫(yī)師認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)在幫助個(gè)人提高專業(yè)知識(shí)技能、病人管理能力以及團(tuán)隊(duì)溝通合作能力方面起著積極作用，還可以積極地調(diào)動(dòng)個(gè)體學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，對(duì)形成性評(píng)價(jià)教學(xué)和考評(píng)方式表示滿意。此外，我們還觀察到在試驗(yàn)組住院醫(yī)師中，隨著評(píng)價(jià)次數(shù)的增加，其學(xué)習(xí)成績也在隨之改善，與其他課題組得到了相似的研究結(jié)果。[1,9]這說明，住培醫(yī)師經(jīng)過形成性評(píng)價(jià)后，其在臨床類評(píng)價(jià)項(xiàng)目的崗位勝任力可以得到較快地提高。這是因?yàn)椋纬尚栽u(píng)價(jià)中的迷你臨床演練評(píng)估、操作技能評(píng)價(jià)和360 度評(píng)價(jià)是基于工作場所的評(píng)價(jià)，其中迷你臨床演練評(píng)估、操作技能評(píng)價(jià)是觀察和評(píng)價(jià)住培醫(yī)師在某些具體臨床工作中的表現(xiàn)，而360 度評(píng)價(jià)則是觀察住培醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)某時(shí)間段的整體表現(xiàn)，[10-11]這些評(píng)價(jià)工具能夠動(dòng)態(tài)觀察住培醫(yī)師在臨床工作中的實(shí)際能力并能指出不足和明確其后續(xù)努力方向，同時(shí)還能督促臨床教師審視教學(xué)過程中存在的問題和幫助、引導(dǎo)其改進(jìn)，在一個(gè)持續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察的過程中，既幫助了住培醫(yī)師轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念和學(xué)習(xí)行為、激發(fā)自學(xué)能力，又有效地提升了住培醫(yī)師和臨床教師的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而更好地幫助臨床教師規(guī)范醫(yī)療行為和推行臨床帶教導(dǎo)師責(zé)任制的實(shí)施。[12]但還需要注意，形成性評(píng)價(jià)的結(jié)果多為直接觀察所得，同時(shí)評(píng)價(jià)還特別強(qiáng)調(diào)反饋過程的質(zhì)量，這無疑對(duì)教師自身業(yè)務(wù)水平、觀察評(píng)估技巧與總結(jié)反饋能力方面均有著很高要求，如何在日常的師資常規(guī)教學(xué)通識(shí)培訓(xùn)中融入和加強(qiáng)形成性評(píng)價(jià)工具應(yīng)用的培訓(xùn)和考核，這將是培訓(xùn)管理部門的后續(xù)工作要點(diǎn)。

由此可見，形成性評(píng)價(jià)能夠客觀、真實(shí)、科學(xué)地評(píng)價(jià)住培醫(yī)師的培訓(xùn)表現(xiàn)，激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題，在幫助住培醫(yī)師提高崗位勝任力之余，同時(shí)實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起積極推進(jìn)作用，值得在今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中推廣實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。