腹腔鏡下保留輸卵管功能在輸卵管妊娠患者中的應用效果研究*

李 丹,吳曉蘭

(成都市第五人民醫(yī)院婦產科，四川 成都 611130)

異位妊娠是一種常見婦科疾病，約占所有妊娠的1%～2%，而95%以上的異位妊娠均發(fā)生在輸卵管[1]。異位妊娠的手術方式以腹腔鏡為主。傳統腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術多采用電凝方式，會嚴重破壞輸卵管纖毛，影響再次妊娠率[2]。而腹腔鏡下縫合、修補輸卵管，恢復輸卵管解剖結構能否改善患者遠期生育功能需進一步研究。作者就本院收治的輸卵管妊娠患者100例進行回顧性研究，探討腹腔鏡保留輸卵管功能的安全性、有效性及對遠期生育功能的影響，為今后臨床治療輸卵管妊娠提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月本院收治的輸卵管妊娠患者100例作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各50例。入選標準：(1)符合《中華婦產科學》關于異位妊娠的診斷標準；(2)生命體征平穩(wěn)；(3)術中確診為壺腹部、峽部及傘部的輸卵管妊娠；(4)有保留生育功能要求。排除標準：(1)術中證實合并黃體破裂；(2)生命體征不平穩(wěn)。

1.2方法 研究組行輸卵管線性切開取胚，輸卵管系膜緣縫合，恢復輸卵管的解剖結構；對照組行輸卵管線性切開取胚，電凝止血后未縫合輸卵管。

1.2.1手術方法 全身麻醉成功后，一般取臍上周切口，用直徑10 mm的Trocar “Z字形”進入腹腔，二氧化碳(CO2)充氣建立氣腹。確診為輸卵管妊娠(間質部妊娠、宮角妊娠除外)后，取另2個直徑分別為5、10 mm的Trocar“Z字形”進入腹腔。研究組固定妊娠部位，于輸卵管妊娠最膨大部位注射垂體后葉素6 U(生理鹽水稀釋成10 mL)，用于控制術中出血。然后在輸卵管最膨大部位游離緣，沿縱軸切開輸卵管深0.5～1.0 cm直達管腔，據妊娠病灶大小確定切口長度(一般為2～4 cm)，采用鉗夾、負壓吸引或擠壓法取出病灶。輸卵管妊娠病灶清除后，輸卵管管腔給予50%葡萄糖殺滅滋養(yǎng)葉細胞活性[3]，同時將輸卵管縫合止血，采用3-0可吸收線間斷橫行縫合切口漿肌層2～4針，以恢復輸卵管解剖結構。對照組手術步驟同研究組，給予電凝止血后，不縫合輸卵管管腔。手術結束后，清理盆腔，留置尿管，給予適量抗菌藥物預防感染，做好相關并發(fā)癥處理。

1.2.2觀察指標 比較2組患者的手術時間，術中出血情況(根據容積法計算術中出血)，術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d的血清β-HCG水平，住院時間，術后肛門恢復通氣情況，尿管拔除時間，輸卵管通暢情況，隨訪再次自然宮內妊娠情況。其中，輸卵管造影要求腹腔鏡術后3～6個月，血清β-HCG水平降至正常，彩色多普勒超聲提示包塊消失。在月經干凈3～7 d，行輸卵管碘油造影，判斷輸卵管通暢程度。輸卵管通暢評判標準：通暢，輸卵管造影形態(tài)較為柔軟，30 min內盆腔發(fā)現分散的造影劑；梗阻，輸卵管形態(tài)異常，30 min內盆腔未見造影劑。隨訪再次自然宮內妊娠情況的隨訪時間為5～24個月。

2 結 果

2.12組腹腔鏡手術相關指標比較 研究組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組在術中出血情況、術后肛門通氣時間、術后HCG水平、住院時間及術后尿管保留時間方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組腹腔鏡手術相關指標情況比較

2.22組腹腔鏡手術術后輸卵管通暢和梗阻情況比較 研究組輸卵管通暢情況優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.332，P<0.05)，見表2。

表2 2組腹腔鏡手術術后輸卵管通暢和梗阻情況比較(n)

2.32組術后再次自然宮內妊娠情況比較 研究組再次自然宮內妊娠情況優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.575，P<0.05),見表3。

表3 2組術后再次自然宮內妊娠情況比較(n)

3 討 論

輸卵管妊娠是造成孕產婦死亡的重要原因之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在臨床中應該得到高度重視[4]。輸卵管纖毛受損、輸卵管管腔狹窄粘連會再次增加輸卵管妊娠發(fā)生率[5]。而輸卵管妊娠手術對輸卵管纖毛的破壞，以及輸卵管術后輸卵管管腔瘢痕攣縮可造成輸卵管管腔狹窄粘連、輸卵管功能受損等，是否對患者的生育功能造成影響，需要進一步研究確定。本研究發(fā)現，在輸卵管妊娠患者中，腹腔鏡保留輸卵管功能安全有效，雖然手術時間延長，但是在輸卵管通暢及再次宮內自然妊娠方面優(yōu)勢明顯。

腹腔鏡手術在輸卵管妊娠中的治療價值得到肯定，已廣泛應用于臨床[6]。以往腹腔鏡手術多主張切除病變的輸卵管，目前部分醫(yī)院仍然行患側部分或全部輸卵管切除[7]。傳統腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術廣泛使用電凝止血，破壞了輸卵管的各層組織，尤其是內層黏膜層的上皮細胞及中層的平滑肌層，甚至部分外層的漿膜層[8]。雖然其形態(tài)保持了完整，但喪失了輸卵管纖毛細胞擺動、運送受精卵的功能，進而失去了保留輸卵管的真正意義[9]。然而，近年來未生育及有再次生育意愿的輸卵管妊娠患者明顯增加。因此，保留和恢復輸卵管功能、維護患者的生育功能已受到重視。本研究通過輸卵管線性切開取胚，輸卵管系膜緣縫合，恢復輸卵管的解剖結構，保留輸卵管功能。

相比于傳統腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術[10]，腹腔鏡下的手術操作均需時間，因此本研究中研究組的手術時間明顯長于對照組。既往有報道指出[11]，2種手術方式在手術時間方面比較無明顯差異，作者推測可能與手術時間統計、手術縫合方式及手術操作者熟練程度有關。本研究中的手術時間不包括麻醉復蘇時間。2組在術中出血情況、術后HCG水平、術后肛門通氣時間、住院時間及術后尿管拔出時間方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組輸卵管通暢情況、再次自然妊娠情況優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。研究表明[12]，腹腔鏡下保留輸卵管功能手術，不影響患者術后恢復，不增加患者的術中出血及住院時間。腹腔鏡下保留輸卵管功能，不采用電凝止血，縫合輸卵管系膜緣，恢復輸卵管的解剖結構，能最大限度保留輸卵管纖毛細胞功能，降低輸卵管術后的狹窄、管腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率[13]，有利于輸卵管妊娠患者的輸卵管通暢程度，提高患者再次自然宮內妊娠率。對于有再次生育意愿和未生育的異位妊娠患者，手術中應該注意保護患者的生育功能，盡量減少對輸卵管纖毛的破壞，做到真正意義上的保留生育功能[14]。

本研究也有不足之處，如樣本量太少，隨訪時間不長，存在無再次輸卵管妊娠情況及輸卵管妊娠例數未納入統計，需要更大樣本量的研究，以證實腹腔鏡手術在輸卵管妊娠患者的輸卵管通暢程度及再次自然宮內妊娠率方面有明顯優(yōu)勢。

腹腔鏡下保留輸卵管功能安全有效，有助于保留患者生育能力，值得在臨床中推廣。