麻醉胃鏡檢診食管上段胃黏膜異位癥的效果研究

王蘭蘭，佟牧虹

(北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心內(nèi)鏡中心，北京 100122)

食管上段胃黏膜異位癥(HGMUE)是指食管上段出現(xiàn)異位的胃黏膜，臨床上易漏診、誤診[1-3]。HGMUE的檢出率報道不一，10余年前國內(nèi)HGMUE檢出率為0.16%～0.32%[4-5],國外HGMUE檢出率為3.6%～10.0%[6]、而尸檢檢出率可達0.7%～70.0%[7-9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及診療技能的不斷進展，近年來HGMUE檢出率有所提高。據(jù)報道，國內(nèi)檢出率為0.16%～1.20%，國外為5.0%～11.0%[10-11]。HGMUE并發(fā)癥較少見，少數(shù)可出現(xiàn)環(huán)咽肌痙攣、息肉形成、食管環(huán)或璞形成、乳頭瘤形成等[12]，嚴重者可伴發(fā)食管狹窄、潰瘍、出血、穿孔、氣管食管瘺等[10]。國內(nèi)外研究表明，食管胃黏膜異位癥的異位黏膜上皮可發(fā)生異型增生，與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系[13-16]，故HGMUE應(yīng)是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域需要重視的部分。目前，我國HGMUE的檢出率較低，有待增進HGMUE的檢診水平，普及內(nèi)鏡檢查。但是進口內(nèi)鏡設(shè)備較昂貴，我國基層醫(yī)院及邊遠區(qū)域部分醫(yī)院無法全面開展內(nèi)鏡篩查。在內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，國產(chǎn)內(nèi)鏡也在更新?lián)Q代，不斷縮短與進口內(nèi)鏡之間的差距，這將為我國內(nèi)鏡工作的普及、HGMUE及消化道早癌等消化道疾病的檢診工作提供優(yōu)越的資源[17]。本院內(nèi)鏡中心在2018年1月至2020年3月期間應(yīng)用上海澳華AQ-100型醫(yī)用胃鏡及Olympus GIF-Q260J型胃鏡，通過無痛與普通2種方式檢診HGMUE，現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年3月在本院內(nèi)鏡中心進行普通胃鏡及無痛胃鏡檢查者作為研究對象，隨機將其分為試驗組和對照組，遵循自愿原則選取麻醉或清醒狀態(tài)進行檢查。試驗組共檢查2 000例，其中清醒1 040例，麻醉960例；男970例，女1 030例；年齡13～82歲，平均年齡(41.0±3.5)歲。對照組共檢查2 000例，其中清醒780例，麻醉1 220例；男1 080例，女920例；年齡14～83歲，平均年齡(41.3±3.4)歲。2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進行對比。剔除既往有HGMUE診斷者、檢查中不能完全配合而終止檢查者、需要快速檢查而不能于食管上段停留并仔細觀察的危重患者、其他特殊情況而必須終止檢查者。

1.2方法

1.2.1HGMUE診斷標準 內(nèi)鏡下于距門齒15～25 cm處可見邊界清晰的橘紅色黏膜斑，單發(fā)或多發(fā)，對稱或非對稱，舌形、島形或不規(guī)則形，與周圍粉紅色鱗狀上皮形成明顯對比。病理學(xué)診斷：病灶中除可見到鱗狀上皮外，還可見到柱狀上皮[18]。

1.2.2檢查方法 試驗組應(yīng)用上海澳華AQ-100型胃鏡(AQ-100型醫(yī)用內(nèi)鏡圖像處理器和AQL-100型氙燈冷光源)；對照組應(yīng)用Olympus GIF-Q260J型胃鏡。遵循自愿原則將受檢查對象分為無痛組及普通組，分別進行檢查。

1.2.3檢查要求 檢查前晚22:00后禁食水，次日空腹來院。檢查前15 min口服2.0%鹽酸利多卡因膠漿10 mL。檢查醫(yī)生為有資質(zhì)的內(nèi)鏡醫(yī)生，至少行胃鏡檢查2年以上且檢查2 000例以上。進鏡前追問患者有無咽部異物感、咽痛、反酸及胃灼熱等癥狀，做好記錄。檢查前由專人提醒檢查者重視HGMUE。常規(guī)進鏡至距門齒約15 cm處便開始適度注氣，觀察全段食管黏膜。繼續(xù)進鏡至十二指腸降部后退鏡，觀察十二指腸、胃黏膜情況。退鏡至賁門口處時仔細觀察食管全周黏膜。退鏡至距門齒約25 cm處開始充分充氣(保證食管腔充盈、食管四壁黏膜血管暴露清晰)，緩慢退鏡(自距門齒25 cm處退鏡至距門齒15 cm處，時間大于30 s，普通組檢查者根據(jù)情況適當(dāng)延長停留與觀察時間)，仔細觀察。觀察到橘紅色、邊界清晰的病變區(qū)，考慮為異位的胃黏膜后，采圖，記錄其位置、大小、形態(tài)、數(shù)量，然后精準地于紅色病變區(qū)中央活檢1～2塊黏膜組織送病理檢測。記錄從發(fā)現(xiàn)病變到活檢完成時間(精確到秒)。

1.2.4觀察指標 (1)HGMUE總檢出率；(2)發(fā)現(xiàn)病變到活檢完成時間。

2 結(jié) 果

2.1內(nèi)鏡下特點 均于距門齒15～20 cm處發(fā)現(xiàn)橘紅色、邊界清晰的紅斑樣病變。病灶以單個為多，也有2個對稱或同側(cè)前后排列者；形態(tài)呈半圓形、舌形或島形；大小為(0.3 cm×0.3 cm)～(0.8 cm×1.0 cm)。試驗組鏡下成像見圖1～3,其中伴發(fā)Barrett食管者有2例(圖4A、B，圖5A、B)；對照組鏡下成像見圖6A、6B，其中伴發(fā)Barrett食管者有1例(圖7A～D)。

2.2病理特點 試驗組36例與對照組40例HGMUE患者，均由病理提示黏膜組織可見胃黏膜肌或胃底腺，確診為胃黏膜異位(圖8)，其中合并Barrett食管的3例患者中，1例診斷為Barrett食管伴高級別上皮內(nèi)瘤變(圖9)。

2.3HGMUE檢出率比較 試驗組HGMUE陽性檢出率為1.80%(36/2 000)，其中普通組陽性檢出率為1.35%(14/1 030)，無痛組陽性檢出率為2.29%(22/970)；對照組HGMUE陽性檢出率為2.00%(40/2 000)，其中普通組陽性檢出率為1.67%(13/780)，無痛組陽性檢出率為2.21%(27/1 220)。見表1。試驗組與對照組陽性檢出率，2組無痛組、普通組之間陽性檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組陽性率比較(%)

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

白色箭頭為病灶。

2.42組發(fā)現(xiàn)病變到活檢完成時間比較 試驗組的普通組HGMUE確診患者，自發(fā)現(xiàn)病變至活檢完成需要(54.6±20.3)s，無痛組需要(40.5±5.8)s；對照組的普通組HGMUE確診者，自發(fā)現(xiàn)病變至活檢完成需要(50.9±19.8)s，無痛組需要(41.6±6.1)s，2組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組發(fā)現(xiàn)病變到活檢完成時間

2.52組治療與隨訪情況 試驗組36例、對照組40例HGMUE患者中分別有24例、30例無任何臨床癥狀，定期隨訪中。其中，試驗組中6例、對照組中8例因咽部不適而曾被誤診為慢性咽炎；試驗組4例、對照組2例有胃灼熱情況，經(jīng)抑酸治療后癥狀均消失，但停藥后感覺癥狀再發(fā)，目前間斷治療中，定期隨訪。試驗組與對照組共3例伴發(fā)Barrett食管，其中1例診斷Barrett食管并高級別上皮內(nèi)瘤變(食管早癌)，已行內(nèi)鏡下病變黏膜下剝離術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，現(xiàn)定期隨訪中。

3 討 論

HGMUE是一種少見的先天性胚胎殘余病變，普通白光內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為單發(fā)、雙發(fā)或多發(fā)的島形、舌形、圓形或半圓形、條索狀橘紅色紅斑，直徑0.2～5.0 cm，表面平坦、隆起或凹陷，呈細顆粒狀或天鵝絨狀，活檢病理結(jié)果提示有胃黏膜柱狀上皮細胞即可確診[19-20]。HGMUE患者多數(shù)無任何臨床癥狀，少數(shù)可表現(xiàn)為反酸、胸骨后燒灼及咽部異物感(易被誤診為慢性咽炎)等與酸相關(guān)的癥狀，產(chǎn)生酸癥狀考慮是異位胃黏膜內(nèi)含有的壁細胞分泌胃酸所致[21]。目前建議HGMUE無癥狀者定期隨訪；HGMUE有癥狀者予對癥治療，多數(shù)可緩解，但因分泌腺體持續(xù)存在，停藥后易再發(fā)[3]。有報道稱，對于癥狀頑固者，可行氬離子凝固術(shù)(APC)[22]。HGMUE患者的隨訪工作需要落實到位，隨訪過程中若發(fā)現(xiàn)局部有異型增生，建議及時早行內(nèi)鏡下局部治療(如電凝法、氬離子凝固術(shù))，如果出現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變、癌變，需及時行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或外科根治性手術(shù)[3]。

隨著內(nèi)鏡硬件的不斷改進更新，臨床內(nèi)鏡下診療水平不斷提高，消化道疾病的篩查及診療均得到大幅度提高。近年來，國內(nèi)外報道應(yīng)用附帶NBI功能的Olympus內(nèi)鏡對HGMUE的檢出率分別為2.15%[18]、3.33%[23]，我國HGMUE的檢出率仍明顯低于國外，這可能是因為我國發(fā)病率低，部分醫(yī)院缺乏內(nèi)鏡檢查硬件設(shè)備或所使用內(nèi)鏡圖像顯像清晰度差，以及食管上段生理結(jié)構(gòu)具有特殊性、檢查者操作技術(shù)水平及對HGMUE的認知與重視不夠、被檢查者的依從性差等[24]。有研究表明，無痛胃鏡結(jié)合NBI技術(shù)對HGMUE的診斷有重要價值，值得推廣[25]，但是目前白光電子胃鏡仍是臨床上檢測胃食管病的重要檢查方法[4，24]，且附帶NBI功能的Olympus內(nèi)鏡價格昂貴，使得部分醫(yī)院應(yīng)用困難，因此可以考慮選用價格實惠、具有優(yōu)越性能的國產(chǎn)內(nèi)鏡，以提高我國HGMUE等消化道病變檢診工作成效。

隨著我國電子化產(chǎn)業(yè)的不斷進步，具備優(yōu)惠價格及優(yōu)越性能的國產(chǎn)內(nèi)鏡已步上新的臺階。有報道稱，上海澳華AQ-100型醫(yī)用內(nèi)鏡圖像處理器和AQL-100型氙燈冷光源在臨床功能上與奧林巴斯CV-260SL具有一定的可比性[26]，已縮短了我國內(nèi)鏡與進口內(nèi)鏡之間的巨大差距[27]。本研究中，試驗組選用上海澳華AQ-100型胃鏡、對照組選用附帶NBI功能的Olympus(GIF-Q260J型)胃鏡分別進行HGMUE篩查。試驗組HGMUE陽性檢出率為1.80%(36/2 000)，接近對照組的2.00%(40/2 000)，與其他學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果(2.15%)相近[18]；試驗組的無痛組HGMUE陽性檢出率(2.29%)略高于對照組的無痛組(2.21%)，明顯高于同組的普通組(1.35%)。試驗組中無痛組自發(fā)現(xiàn)食管上段病變至病理組織標本鉗取成功的耗時為(40.5±5.8)s，明顯優(yōu)于普通組的(54.6±20.3)s，這是因為麻醉狀態(tài)下更利于內(nèi)鏡醫(yī)生對食管上段進行細致觀察和操作[28]。此外，試驗組的普通組受檢者在進行食管上段觀察時惡心、打嗝等痛苦感十分明顯，尤其是當(dāng)發(fā)現(xiàn)食管上段橘紅色黏膜紅斑、需要延長時間進一步觀察和采圖并完成活檢時，受檢者痛苦感更加明顯。被剔除的患者中試驗組有6例普通胃鏡檢查者已發(fā)現(xiàn)食管上段橘紅色黏膜紅斑、考慮HGMUE可能，但基于患者嚴重不耐受而未完成病理組織活檢，遂終止檢查，降低了HGMUE陽性檢出率。

綜上所述，澳華AQ-100型胃鏡具有顯像清晰、附帶CBI功能、價格優(yōu)惠等優(yōu)點，但也具有如下缺點：鏡身柔韌性相對較差；行普通胃鏡檢查時于進鏡、退鏡或于食管上段停留時患者惡心、打嗝感相對明顯，影響食管上段觀察效果，延長檢查時間，增加患者不耐受感。其CBI功能可協(xié)助發(fā)現(xiàn)白光下顯像不明顯的異位胃黏膜，但顯像較暗，只可清晰化輪廓，病變表面血管及結(jié)構(gòu)尚不夠清晰，改進這一弊端有可能進一步提高HGMUE等消化道病變的陽性檢出率。HGMUE易漏診、誤診，還可能與食管癌的發(fā)生有密切關(guān)系，而我國HGMUE檢查率仍較低，消化道惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢且不斷年輕化。因此，內(nèi)鏡醫(yī)生必須高度重視，應(yīng)大范圍普及內(nèi)鏡篩查，不斷強化人們對HGMUE的認知；檢查時延長食管上段觀察時間并保證食管注氣充分；對于有條件行無痛內(nèi)鏡檢查的醫(yī)院推薦患者行無痛胃鏡檢查，有利于內(nèi)鏡醫(yī)生對食管、胃、十二指腸球降部病變進行細致觀察，減輕患者的痛苦感、恐懼和接受內(nèi)鏡檢查的心理負擔(dān)，提高HGMUE、食管早癌等消化道病變陽性檢出率，為我國消化道疾病的早診早治工作做出貢獻。